第一章　脂肪肝基本知識(shí)

第一節(jié)　肝臟的位置和形態(tài)

肝臟是人體最大的實(shí)質(zhì)性腺體器官，通常重1200～1600克，約占成人體重的1/50，男性的肝臟比女性的略重，胎兒與新生兒的肝臟相對(duì)比成年人大，可達(dá)體重的1/20，其體積可占腹腔容積的一半以上。肝臟中包含血管，呈紅褐色，質(zhì)軟而脆，受暴力打擊易破裂，引發(fā)致命性大出血。

一、肝臟的位置

肝臟的大部分位于腹腔的右上部，分為兩葉，小部分在左上部，見圖1-1。

肝的上面與膈相貼，借膈與肺、胸膜腔、心包和心臟分開。肝上面的前部，又稱前面，為三角形，其正中部在劍突下方與腹前壁直接相貼，叩診時(shí)呈濁音。肝大時(shí)肝濁音界擴(kuò)大；肺氣腫、胸腔積液以及膈下膿腫時(shí)，肝下移，濁音界也明顯移位；在胃、十二指腸和腸穿孔時(shí)，氣體聚積在肝的上面與前面，可使?jié)嵋艚缦А８蜗旅媾c相鄰器官接觸，有結(jié)腸壓跡；后部與右腎及腎上腺接觸，有腎壓跡；左葉大部分和胃前臂接觸，有胃壓跡；方葉與胃的幽門以及十二指腸上部接觸，有十二指腸壓跡；后緣與下腔靜脈、食管及膈接觸，有食管壓跡；右側(cè)緣處于右側(cè)第7～11肋的深面，在腋中線居肋緣略下方，借膈與肺及肋膈竇相隔。

肝的體表投影上界和膈穹隆一致，在右側(cè)腋中線起于第7肋，至右鎖骨中線平第5肋，再向左至前正中線后越過胸骨體與劍突交界處，至左鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)平第5肋間隙。下界和肝前緣一致，在右側(cè)腋中線起自第11肋，沿右側(cè)肋弓下緣至第9肋軟骨尖處，離開肋弓，斜向左上方達(dá)劍突下面，在前正中線超過劍突以下約3厘米。

肝的位置可隨呼吸、內(nèi)臟活動(dòng)及體位的不同而發(fā)生不同程度的改變，例如站立位與吸氣時(shí)下降，而仰臥位與呼氣時(shí)上升，在平靜呼吸時(shí)，升降之差約3厘米。肝的位置也與性別、年齡及體型相關(guān)，例如女性和小兒的肝下界稍低。據(jù)統(tǒng)計(jì)，1歲以內(nèi)小兒的肝下界平均在右側(cè)肋弓下2.2厘米，4～7歲不超過1厘米，7歲以后側(cè)位于右側(cè)肋弓內(nèi)。矮胖體型者的肝略微呈橫位，在肋弓下緣不易觸及，而瘦長(zhǎng)體型者的肝呈直立位，其前緣常超過肋弓。

二、肝臟的形態(tài)

肝臟形態(tài)呈不規(guī)則楔形，右側(cè)鈍厚而左側(cè)扁薄，可分上、下兩面及前、后、左、右四緣。通常左右徑（長(zhǎng)）約25厘米，前后徑（寬）約15厘米，上下徑（厚）約6厘米。上面又稱膈面、隆凸，朝向前上方，與膈穹隆相適應(yīng)，肝鐮狀韌帶把上面分成右、左兩部，即外形上的右葉與左葉。右葉大且厚，左葉小且薄。下面又稱臟面，凹凸不平，朝向后下方，與腹臟器相鄰。在靠近中部有“H”形的兩條縱溝及一條橫溝。橫溝稱為肝門或第一肝門，有肝管、門靜脈、肝固有動(dòng)脈、淋巴管和神經(jīng)等出入。

一般肝管位于最前方，其后為肝固有動(dòng)脈及門靜脈，這些結(jié)構(gòu)被結(jié)締組織所包繞，稱肝蒂。左縱溝是左矢狀裂，可分前、后兩部，前部為臍靜脈窩，從肝前緣的臍切跡向上后延伸到肝門的左端，內(nèi)有肝圓韌帶。肝圓韌帶由胚胎時(shí)的臍靜脈閉鎖形成，自臍連結(jié)至門靜脈左支。臍靜脈的管腔出生后并沒有完全消失，必要時(shí)可插管施行門靜脈肝造影或向肝內(nèi)注入藥物。后部為門靜脈導(dǎo)管窩，內(nèi)有靜脈韌帶。靜脈韌帶為胚胎時(shí)靜脈導(dǎo)管閉鎖而成，從門靜脈左干連結(jié)到肝左靜脈。

在成人，此韌帶的肝靜脈端可能通暢，接受肝靜脈的小屬支，因此在功能上可看作一條肝靜脈。右縱溝稱為右矢狀窩，較寬闊，其前半部容納膽囊，稱為膽囊窩；后半部有下腔靜脈通過，稱為腔靜脈窩，窩的上部有三條大的肝靜脈注入下腔靜脈，因此稱第二肝門；窩的下端有一些小靜脈注入下腔靜脈，因此稱第三肝門。肝下面借左縱溝分為左、右兩葉，右葉又可分出肝門前方的方葉及后方的尾狀葉。

肝的前緣有上、下兩面，在前方移行的邊緣，薄而銳，在正中線左側(cè)，相當(dāng)于肝緣韌帶通過處有一個(gè)顯著的臍切跡，在膽囊底處有膽囊切跡。肝的后緣寬鈍，對(duì)向脊柱。右緣鈍圓，有時(shí)稱為右外側(cè)面。左緣銳薄，其后端肝實(shí)質(zhì)消失，形成一纖維索。

三、肝臟的分區(qū)

從應(yīng)用解剖學(xué)的角度出發(fā)，根據(jù)肝內(nèi)血管的分布，可將肝實(shí)質(zhì)分為多個(gè)葉和段，每個(gè)葉和段都有其相對(duì)獨(dú)立的管道系統(tǒng)，中間有明確的界線（圖1-2）。所以，每個(gè)葉、段可視為一個(gè)獨(dú)立的形態(tài)和功能單位，也可作為一個(gè)外科單位實(shí)施切除。

肝的門靜脈系統(tǒng)鑄型標(biāo)本清楚地顯示，肝內(nèi)存在一些裂隙，這些裂隙就是肝葉、肝段之間的自然分界線。

（一）正中裂

正中裂位于肝的中部，是一斜向左、前、下方的裂隙，基本上呈矢狀位。在膈面，相當(dāng)于從膽囊窩中間（或膽囊切跡）沿至下腔靜脈的左緣；在臟面，此裂通過膽囊窩的位置略微偏左側(cè)，通過尾狀葉時(shí)往往將該葉分成左右兩半。正中裂將肝分為大致相等的左右兩半，尾狀葉分屬左、右半肝。在正中裂平面內(nèi)有肝中靜脈通過，因此可把肝中靜脈看作左、右半肝的分界線。

（二）右葉間裂

右葉間裂位于正中裂的右側(cè)，基本上呈冠狀位的斜裂，自肝右下角和膽囊窩中點(diǎn)之間的中、外1/3交界處，沿至肝右靜脈匯入下腔靜脈處。右葉間裂將右半肝分為右前葉和右后葉，裂內(nèi)有肝右靜脈經(jīng)過。

（三）右段間裂

右段間裂位于右后葉內(nèi)，呈水平位，自肝門橫溝的右端，橫過右葉到肝右緣的中點(diǎn)。此裂將右后葉分為上、下兩段，裂內(nèi)有肝內(nèi)靜脈的段間支通過。

（四）左葉間裂

左葉間裂位于正中裂左側(cè)，呈矢狀位，從肝前緣的臍切跡向后上方至肝左靜脈匯入下腔靜脈處，在膈面相當(dāng)于鐮狀韌帶的稍左側(cè)，在臟面正好與左矢狀裂一致。此裂將左半肝分為左內(nèi)葉與左外葉。裂內(nèi)有肝圓韌帶、靜脈韌帶及肝左靜脈葉間支經(jīng)過。

（五）左段間裂

左段間裂位于左外葉內(nèi)，基本上呈冠狀位，相當(dāng)于肝左靜脈匯入下腔靜脈處和肝左緣的中、上1/3交界處的聯(lián)線。此裂將肝外葉分為上、下兩段，上段位于后上方，下段位于前下方。裂內(nèi)有肝左靜脈的段間支經(jīng)過。

一個(gè)完整的肝由正中裂分為左右兩半。右半肝由右葉間裂分成右前葉與右后葉，右后葉又被右段間裂分成上、下兩段。左半葉由左葉間裂分為左內(nèi)葉與左外葉，左外葉又被左段間裂分為上、下兩段。尾狀葉分為左右兩半，分屬左右半肝。

因?yàn)楦蝺?nèi)的血管分支和分部存在一定的變異，所以肝葉、肝段的范圍和命名也有不同的記載，上述分葉、分段的概念及命名已被國內(nèi)外所公認(rèn)，并在臨床上獲得廣泛應(yīng)用。