案例參考25 拒絕賠付抗辯權以解除合同為必要

2012年10月24日，吳某某以其妻子蘇某某為被保險人，與保險公司簽訂保險合同，投保終身重大疾病保險，約定每月交納保費1786.5元，交費日期為每月的25日，交費期間為10年，保險期間為終身，保險金額為500000元，合同約定身故保險金受益人為投保人吳某某。合同中所附的終身重大疾病保險利益條款第7條約定：“……本公司按下列約定給付身故保險金：被保險人于本合同生效（或最后復效）之日起一百八十天內因疾病身故，本合同終止，本公司按本合同所交保險費（不計利息）給付身故保險金；被保險人因前述情況以外身故，本合同終止，本公司按本合同基本保險金額給付身故保險金。”合同簽訂后，吳某某按照約定交納保險費至2014年1月26日。2014年1月25日，被保險人蘇某某因多種疾病死亡。2014年3月6日，保險公司出具了拒付保險金額通知書，以投保時未如實告知為由，拒賠并退還保險費28584元。吳某某認為保險合同簽訂后即發生效力，保險事故發生后保險公司應當按保險合同約定支付身故保險金500000元，訴請保險公司支付吳某某保險金額500000元。

同時查明，2011年3月22日至2011年3月25日，被保險人蘇某某就診于廣西北流市人民醫院，出院診斷為：（1）“系統性紅斑狼瘡？”（2）“上呼吸道感染”。2011年3月28日，被保險人蘇某某的血清因臨床可疑，被北流市疾病預防控制中心送檢，2011年4月1日檢驗結論為HIV-1抗體陽性。

一審法院認為，吳某某和保險公司簽訂的保險合同，經依法成立而有效，雙方當事人應按照合同約定全面履行各自義務。合同簽訂后，吳某某按約支付了保險費，保險公司應承擔相應的保險責任。關于吳某某在投保時是否違反如實告知義務，依照《保險法》（2009年）第16條的規定，保險人就被保險人的有關情況提出詢問，投保人應當如實告知。也就是說保險人向投保人提出詢問的，投保人對詢問未如實告知，是保險人不承擔賠償或者給付保險金的責任的事實基礎。本案吳某某、保險公司簽訂的保險合同中，個人投保單中告知事項之后的內容均為打“√”選項，投保人和被保險人的投保申請日期是2012年10月8日，然后是保險公司經辦人簽字，受理日期是2012年10月9日。從形式上分析，是投保人、被保險人在2012年10月8日填寫了保險單上的內容，投保單于2012年10月9日交由保險公司，保險公司經辦人簽字受理。從中看不出保險人就被保險人的有關情況向被保險人或者投保人進行詢問的過程，保險公司提交的證據不能證明保險人向投保人及被保險人針對病史、診療、檢查經歷等內容進行了詢問的事實，保險公司據此免責的理由，沒有事實依據。其次，該法條進一步規定“投保人故意不履行如實告知義務的……”，也就是說，即使被保險人告知的事實有誤，也僅限在故意不如實告知的范圍內。被保險人蘇某某是2011年3月22日至3月25日因疾病在廣西北流市人民醫院住院治療，3月25日已出院。同年3月28日蘇某某血清送檢，4月1日檢驗結果為HIV-1抗體陽性，檢驗結果出具時蘇某某已經出院，現有證據不能證實該檢驗結果已告知了蘇某某。如果未告知，在蘇某某自身并不知曉自己患有艾滋病的情況下，就不存在故意不履行如實告知義務的情形。另外，吳某某與蘇某某，結婚的時間為2012年2月8日，晚于蘇某某在廣西北流市人民醫院住院出院時間，若患者本人都不知道自己患有艾滋病，吳某某更是無從得知。即使蘇某某知道，如其未告知吳某某，吳某某同樣也不知道，作為投保人其也不存在故意不履行告知義務的情形。保險公司也無證據證明投保人吳某某已知曉蘇某某投保前的身體情況，而故意不如實告知。因此，保險公司不能據此主張免責。根據雙方合同第7條第4款的約定，現被保險人在保險期間確實已經因各種疾病死亡，保險公司應按合同約定向吳某某支付身故保險金500000元。判決保險公司支付吳某某身故保險金500000元。

保險公司不服一審判決，提起上訴。二審審理過程中，保險公司提交了被保險人蘇某某于2012年9月12日至2012年9月20日于貴州省貞豐縣人民法院就診病歷，及吳某某簽字的住院記錄等，欲證明：被保險人蘇某某當時已被診斷出失血性貧血、乙肝病毒攜帶、HIV感染等。吳某某已在住院記錄上簽字，說明吳某某已知曉被保險人蘇某某患病治療情況。經二審審理查明：2012年9月12日至2012年9月20日，蘇某某曾因失血性貧血于貴州省貞豐縣人民法院進行診治，吳某某作為病人親屬在住院記錄上簽字，其中，經吳某某簽字的一份2012年9月12日下午18: 00時的《受血者輸血前九項檢查結果》顯示：Anti-HIV陽性。其余事實與原判決認定的事實基本一致。

二審法院認為，依照《保險法》（2009年）第16條第4款之規定，合同解除權是在合同生效后一定期間內，保險人基于投保人或者被保險人不誠信等事由，產生的一種使合同終結的權利，一旦過了法定或約定的解除權行使期間，即便再次出現行使解除權的事由，按照禁反言原則，保險人也不得再行使，即解除權只能在合同約定的期限內，而非在貫穿于合同有效期的全過程內可以反復行使。一旦發生保險事故，保險人應當承擔保險責任，如果承擔了保險責任后仍在保險合同確定的合同解除權行使期間內，則保險人仍有權行使合同解除權，但是，因解除權行使只對未來發生效力，不具有追溯力，保險人不能以此為由要求投保人、被保險人返還保險金。本案中，吳某某在投保時未將被保險人患病情況如實告知保險公司，且該內容對保險公司是否同意承保或者提高保險費率具有決定性影響，依照《保險法》（2009年）第16條第2款之規定，保險公司依法享有解除合同的權利。但是，依照該法第16條第3款之規定，保險人解除保險合同的期限受到兩個方面的限制：（1）保險人知道有解除事由之日起30日內；（2）保險合同成立后2年內。即保險公司必須在知曉解除事由后30日內行使解除權，否則保險人不得解除合同并須對發生的保險事故承擔賠償或給付保險金的責任。本案中，保險公司在接受吳某某的理賠申請后，曾于2014年2月26日，委托其兄弟公司前往北流市人民醫院調取被保險人蘇某某的相關病歷，此時，其應當已知曉投保人存在違反如實告知義務的情形。保險公司于2014年3月6日向吳某某出具拒絕給付保險金通知書雖表示拒絕承擔保險責任，主張終止合同，但并未主張解除合同；之后，保險公司亦未在法定期限內依法行使解除權，其解除權因此喪失。本案所涉保險合同在未被解除的情況下，仍對雙方當事人具有法律約束力，雙方應當按照約定享有和承擔相應的權利和義務。依照《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第8條“保險人未行使合同解除權，直接以存在保險法第16條第4款、第5款規定的情形為由拒絕賠償的，人民法院不予支持。但當事人就拒絕賠償事宜及保險合同存續另行達成一致的情況除外”之規定，保險公司拒絕理賠于法無據，但是，其此前已退還的保險費28584元應予扣除，即保險公司應付保險金為：500000元-28584元=471416元。據此判決保險公司支付吳某某身故保險金471416元。

案例分析指引

1．投保人違反如實告知義務，在保險人尚未解除保險合同前發生保險事故的，如何對保險人進行救濟？我國保險法有何規定？

2．保險事故已經發生，保險人以投保人違反如實告知義務為由主張不承擔保險責任的，是否應以解除保險合同作為條件？

3．本案中，依照兩審法院查明的事實，投保人吳某某在訂立保險合同時是否違反如實告知義務？二審法院認為投保人違反如實告知義務，但保險公司因為30日除斥期間屆滿而不得解除合同，應當如何分析？

4．如何理解《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第8條的規定？

5．《保險法》（2009年）第16條第2款（解除保險合同）和第4款、第5款（不承擔保險責任）在適用條件上有什么不同？

6．保險人不知投保人違反如實告知義務，保險合同成立后2年內發生保險事故，但到保險人調查知悉投保人違反如實告知義務的事實時已經超過了2年，或保險人知投保人違反如實告知義務的事實后經過30日，保險人是否能解除保險合同？