案例參考2 醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償性

江某起訴保險(xiǎn)公司，要求保險(xiǎn)公司向其給付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金人民幣13115.75元（合同約定的最高保險(xiǎn)金額2萬(wàn)元扣除保險(xiǎn)公司先期給付的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金6884.25元的差額）。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，本案爭(zhēng)議的保險(xiǎn)合同為費(fèi)用補(bǔ)償型短期健康保險(xiǎn)，承保被保險(xiǎn)人因意外事故住院治療而實(shí)際支出的合理醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任就是補(bǔ)償被保險(xiǎn)人實(shí)際支出的合理醫(yī)療費(fèi)用。在扣除社保統(tǒng)籌支付和政策自付部分的醫(yī)療費(fèi)用后，已經(jīng)向江某給付6884.25元的住院醫(yī)療保險(xiǎn)金，完全履行了合同義務(wù)，江某無(wú)任何理由要求保險(xiǎn)公司再行補(bǔ)付13115.75元。

原審法院審理查明：2012年11月13日，江某與保險(xiǎn)公司簽訂了一份人身保險(xiǎn)合同，約定承保江某的意外傷害，期限1年，保險(xiǎn)賠償限額100000元；附加1年期短期意外傷害醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)，保險(xiǎn)賠償限額20000元。該附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款第2條第2款規(guī)定了“補(bǔ)償原則”，即若被保險(xiǎn)人已從其他途徑（包括社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、工作單位、本公司在內(nèi)的任何商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等）取得補(bǔ)償，則保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)金額的限額內(nèi)對(duì)剩余部分按附加險(xiǎn)合同的約定承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任。2013年10月13日下午，江某意外發(fā)生人身?yè)p害保險(xiǎn)事故。事故發(fā)生后，江某立即向保險(xiǎn)公司報(bào)案，并經(jīng)保險(xiǎn)公司同意，送醫(yī)搶救治療，住院時(shí)間從2013年10月13日起至10月30日止，花去醫(yī)療費(fèi)人民幣27450.25元，其中個(gè)人自費(fèi)人民幣2940.38元。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在扣除江某個(gè)人自費(fèi)人民幣2940.38元后，已為江某報(bào)銷了75%的醫(yī)療費(fèi)計(jì)人民幣18007.40元，未報(bào)銷6502.47元。江某個(gè)人實(shí)際支付了醫(yī)療費(fèi)9442.85元（個(gè)人自費(fèi)2940.38元加未報(bào)銷6502.47元）。事后，江某向保險(xiǎn)公司提出人身保險(xiǎn)理賠，保險(xiǎn)公司支付了江某人身保險(xiǎn)意外醫(yī)療保險(xiǎn)金人民幣6884.25元。

原審法院認(rèn)為：江某與保險(xiǎn)公司簽訂的人身保險(xiǎn)合同，是雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示，其內(nèi)容合法有效，應(yīng)受法律保護(hù)。江某發(fā)生的人身?yè)p害事故，是在保險(xiǎn)合同期限內(nèi)，保險(xiǎn)公司應(yīng)按照保險(xiǎn)合同的約定賠償江某遭受的人身?yè)p害的損失。根據(jù)保險(xiǎn)公司為江某承保的附加1年期短險(xiǎn)，意外醫(yī)療費(fèi)賠償限額為20000元，依照附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款第2條第2款的規(guī)定，保險(xiǎn)公司應(yīng)以社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)未報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)人民幣6502.47元和個(gè)人自費(fèi)部分人民幣2723.18元為依據(jù)，合計(jì)支付江某人身?yè)p害保險(xiǎn)賠償金人民幣9225.65元。鑒于保險(xiǎn)公司已支付了江某保險(xiǎn)賠償金人民幣6884.25元，保險(xiǎn)公司還應(yīng)支付江某保險(xiǎn)賠償金人民幣2341.40元。判決保險(xiǎn)公司支付江某人身保險(xiǎn)賠償金人民幣2341.40元。

江某不服原審判決，提起上訴，要求保險(xiǎn)公司給付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金人民幣10774.35元，即合同約定的保險(xiǎn)金限額2萬(wàn)元扣除保險(xiǎn)公司先期給付的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金6884.25元和保險(xiǎn)公司一審判決后給付醫(yī)療保險(xiǎn)金2341.40元的差額。二審法院經(jīng)審理查明，原審法院查明事實(shí)屬實(shí)，予以確認(rèn)。

二審法院認(rèn)為，本案江某購(gòu)買的是意外醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)，保險(xiǎn)賠償限額為2萬(wàn)元。保險(xiǎn)合同約定的補(bǔ)償原則，即“若被保險(xiǎn)人已從其他途徑（包括社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、工作單位、本公司在內(nèi)的任何商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等）取得補(bǔ)償，我們?cè)诒ｋU(xiǎn)金額的限額內(nèi)對(duì)剩余部分按本附加險(xiǎn)合同的約定承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任”。根據(jù)以上補(bǔ)償原則，一審判決被上訴人支付上訴人2341.40元，即上訴人的醫(yī)療費(fèi)已全部賠償。江某上訴請(qǐng)求再支付10774.35元，沒有法律依據(jù)和事實(shí)依據(jù)，判決駁回上訴，維持原判。

案例分析指引

1．醫(yī)療保險(xiǎn)是否為人身保險(xiǎn)？醫(yī)療費(fèi)用給付保險(xiǎn)具有補(bǔ)償性嗎？

2．應(yīng)當(dāng)依照什么條件或者方法認(rèn)定醫(yī)療費(fèi)用給付保險(xiǎn)具有補(bǔ)償性？補(bǔ)償性醫(yī)療費(fèi)用給付保險(xiǎn)具有什么特點(diǎn)？

3．本案中，涉案保險(xiǎn)合同就保險(xiǎn)人給付義務(wù)的約定是否能夠清楚地表達(dá)該保險(xiǎn)項(xiàng)下的醫(yī)療費(fèi)用給付具有補(bǔ)償性質(zhì)？