二 中國機構養老服務發展脈絡

中國機構養老服務的發展過程很大程度上反映了中國的養老模式由家庭養老向社會養老蛻變的過程，也折射出了中國經濟由計劃經濟向市場經濟轉變的影響。自1949年新中國成立到社會養老服務體系不斷發展和完善的今天，中國機構養老服務的發展大致可以劃分為四個時期。

（一）第一階段：政府包辦的救濟型福利機構發展時期（1949～1978年）

最初的養老院是在新中國成立初期設立的生產教養院的基礎上產生的，主要目的是為各類老幼病殘人員提供救濟和教育等福利性服務。在農村地區則實施五保供養制度，設立了敬老院，為孤寡老人等提供服務。養老機構的管理基本服從于政權建設需要，旨在維護社會秩序的穩定。收養機構的基本職能定位是單一的供養救濟，從基本性質上屬于事業單位。政府利用強大的行政手段調控各種福利資源，對收養機構進行全面管控。在組織架構上，設置了完備的黨政組織，對機構實行行政化管理；在人員配置上，嚴格按事業單位的要求下達編制計劃；通過財政撥款等方式進行福利資源的分配。這種完全由政府包辦包管的模式極度強化了機構對政府的依賴關系，在管理制度上也具有鮮明的計劃經濟色彩。整體而言，這一時期的養老院和敬老院可以定位為各級政府設立的“救濟性福利單位”，承接鰥寡孤獨殘等各類無生活來源、無勞動能力以及無法定贍養人的“三無”老人，為他們無償提供物質幫助和生活照顧。

（二）第二階段：初始社會化時期（1979～1998年）

這一時期的最大特點是社會力量開始進入機構養老服務市場。1979年，民政部召開全國城市社會救濟福利工作會議，制定了恢復、整頓和發展社會福利事業的方針政策，養老機構建設逐漸走上正軌，實行“以養為主”的方針。1984年，民政部明確提出了“社會福利社會辦”的指導思想。1993年的《關于黨政機構改革的方案》中明確提出，要推進事業單位的社會化，鼓勵集體、企業、個人和各種社會力量興辦事業單位，隨后各個領域的“民辦事業單位”迅速發展。這些“民辦事業單位”就是現在的民辦非企業單位（民辦養老機構即具有此種屬性）的前身。1994年第十次全國民政工作會議提出“深化福利事業改革，加快社會福利社會化的進程”的要求，積極發動和依靠社會力量發展社會福利事業，加大了社會福利事業各項體制改革的力度。1998年以后，政府加大了對社會力量興辦福利機構的政策引導和資金扶持力度，民政部隨后還選擇了13個城市進行社會福利社會化試點。這一時期養老機構打破了原有的政府包辦養老機構、機構養老定位為福利救濟服務、服務對象局限于孤老殘幼等“三無”對象或五保老人的傳統格局。養老機構不再是單純的供養救濟單位，而成為社會化福利部門，部分公辦機構開始面向社會開放，普通老年人可以自費入住（自費代養）。公辦養老機構的經營和管理也逐漸擺脫計劃經濟時期政府的全面管控，走向了社會化的開放和激勵模式。服務機制社會化，養老機構開始簡政放權，實行院長負責制，工作人員實行按勞取酬，獎勤罰懶，打破“大鍋飯”。同時，政府還鼓勵社會力量興辦養老機構。民辦養老機構開始興起，政府以外的社會主體投資興辦并經營管理的養老機構逐漸增多，這些投資主體包括社區、街道、企業、個人等。也正是在這一時期，開始出現公辦養老機構和民辦養老機構并存的局面。由此可見，在這一時期，隨著宏觀政策的變化，機構養老服務的性質、功能和主體都發生了急劇的變化。

（三）第三階段：社會化發展時期（1999～2008年）

在該階段，政府開始強化對養老機構的鼓勵和扶持，機構養老服務行業的競爭加劇。在1979～1998年這20年間，民辦養老機構數量激增，大多數公辦養老院已經完成服務轉型，出現了政府委托經營、民辦公助、民辦民營以及非政府組織與企業聯辦等養老服務機制。2000年的《關于加快實現社會福利社會化的意見》明確提出“國家資助社會各方面力量積極興辦社會福利事業，建立投資主體多元化、服務對象公眾化、運營方式市場化、服務內容多樣化、服務隊伍專業化的新型社會福利體系”; 2005年，民政部出臺了《關于支持社會力量興辦社會福利機構的意見》; 2006年，全國老齡委、國家發展改革委、民政部等10個部門聯合下發《關于加快發展養老服務業的意見》，提出積極支持以公建民營、民辦公助、政府補貼、購買服務等多種方式興辦養老服務業。這一系列政策法規的出臺，表明了政府對社會力量興辦福利機構的支持態度。這一時期的宏觀政策不僅局限于簡單的放開，同時還出臺了具體的激勵措施。比如，2000年的《關于加快實現社會福利社會化的意見》中提出了政府對社會力量投資創辦的養老機構給予扶持和優惠的具體政策，如在地價上可適當給予優惠，在用電上采取當地最優惠的價格，在電話和電信業務方面給予優先照顧和優惠等。隨后財政部、國家稅務總局又發出《關于對老年服務機構有關稅收政策問題的通知》，更加細致地規定：對包括個人等社會力量投資興辦的福利性、非營利性老年服務機構（主要包括老年社會福利院、敬老院、養老院、老年服務中心、老年公寓、老年護理院、康復中心、托老所等），暫免征收企業所得稅以及老年服務機構自用房產、土地、車船的房產稅、城鎮土地使用稅、車船使用稅；對企業單位、社會團體和個人等社會力量向老年服務機構的捐贈在繳納企業所得稅和個人所得稅前準予全額扣除。2005年出臺的《關于支持社會力量興辦社會福利機構的意見》再次強調要做好“社會力量投資興辦的福利性、非營利性的老年服務機構相關免稅規定的落實工作”。無疑，這些激勵政策直接影響了民辦養老機構的發展，養老機構的數量和床位數出現了較高水平的持續增長。社會福利社會化的基本制度方向和養老機構社會化開放政策提高了社會服務效率，減輕了政府財政負擔，但同時也出現了一系列問題，如機構管理混亂、追求經濟利益的短期行為、機構服務質量低下、各地養老機構發展不平衡、不同類型養老機構之間的不公平競爭等。

在此背景下，國家開始逐步強化對機構養老服務的監督管理。1999年，民政部公布了《福利機構管理暫行辦法》，對福利機構的審批、管理及相應的法律責任做出了明確規定。2001年，民政部批準發布《老年人社會福利機構基本規范》行業標準，對養老機構的管理提出了具體要求。2002年，民政部專門制定了養老護理員國家職業標準。國家對養老機構的監管逐漸走向制度化、規范化和具體化。

（四）第四階段：社會化完善時期（2009～）

在這一時期，政府在推進機構養老服務社會化建設的同時，進一步強化行業標準和制度規范的建設，完善和提高機構養老服務的社會化程度。在這一階段國家依然延續了對社會力量投資興辦養老機構的激勵政策，進一步拓展了激勵對象，明確了激勵方式和途徑。2012年，民政部發布了《關于鼓勵和引導民間資本進入養老服務領域的實施意見》，明確指出：“民間資本舉辦的養老機構或服務設施，可以按照舉辦目的，區分營利和非營利性質，自主選擇民辦非企業單位和企業兩種法人登記類型。”這標志著國家對民辦養老機構的登記管理進一步放松。另外，在投資主體上也進一步放開，鼓勵“境外資本在境內投資設立養老機構，對境內養老機構現有的稅收等優惠政策，同樣適用于符合條件的境外投資者”。2013年，商務部、民政部聯合發布《關于香港、澳門服務提供者在內地舉辦營利性養老機構和殘疾人服務機構有關事項的通知》，允許港澳服務提供者以中外合資經營企業、中外合作經營企業或外資企業形式，通過新設或并購的方式在內地設立營利性養老機構和殘疾人服務機構。

同時，針對機構養老服務發展過程中出現的亂象，政府加強了對機構養老服務領域的監督和管理。2009年，民政部在全國開展了“兩規范”“一標準”的落實情況專項檢查。此后，政府更加關注機構養老服務發展過程中的標準化建設，規章制度更加細致，操作性增強，政策的工具化和理性化趨勢日益明顯。2010年民政部發布了《關于在民政范圍內推進管理標準化建設的方案（試行）》，決定在民政領域開展等級評定、合格評定及標準示范建設等管理標準化建設。2012年國家標準委、國家發改委等27部門聯合印發了《社會管理和公共服務標準化工作“十二五”行動綱要》, 2013年又制定了《社會管理和公共服務綜合標準化試點細則（試行）》。2014年民政部發布《關于加強養老服務標準化工作的指導意見》。與這些標準化建設政策相關聯，在此期間，民政部及相關部門先后頒布實施了《老年養護院建設標準》《老年人社區日間照料中心建設標準》《養老護理員國家職業技能標準》《養老機構安全管理》《養老機構基本規范》《光榮院服務規范》《老年人能力評估》等一系列國家標準和行業標準。2013年，民政部制定了兩部重要的部門規章——《養老機構設立許可辦法》和《養老機構管理辦法》，這標志著我國養老機構的建設和管理開始逐步走向制度化、規范化的道路。

這一階段，政府也在逐步推進機構養老服務的制度化建設，實現養老機構評估的制度化。目前，我國養老機構的評估工作由兩個體系完成：一個是民政體系，包括兩個部門，即主管部門和登記部門，其中主管部門主要開展星級評定工作，登記部門則在民辦非企業序列進行組織評估；另一個是衛生體系，主要針對具有醫療護理功能的護理院等。2013年民政部發布了《養老服務業標準化建設規劃（2013－2017年）》征求意見稿，計劃用五年時間基本建立覆蓋全面、重點突出、結構合理的養老服務業標準體系。基于多方綜合的組織評估逐漸成為政府對機構養老服務進行監管的重要手段。

從上述分析可以發現，我國機構養老服務的發展經歷了由政府包辦到完全社會化的發展過程。在這樣一個不斷發展變遷、不斷完善的歷程中，養老機構由救濟福利機構變身為社會福利機構；由政府包辦的行政單位演變為多主體參與的社會福利機構；由計劃經濟時期不計盈虧的部門過渡為任務唯上、自負盈虧的市場競爭主體。其間，政府的角色也發生了變化，由親自下場的運動員，轉變為執行監督、協調、管理任務的裁判員。政府通過政策扶持、財政補貼、稅收優惠以及購買服務等方式，撬動市場，實現機構養老服務資源的優化配置。這一轉型過程伴隨著機構養老服務行業中各種國家標準和行業標準的制定和實施，養老機構的運營日漸走向專業化和科學化。