廣州市創建“老年護理專區”醫保模式研究

李卓芬　劉健君　廣州市醫療保險服務管理局越秀分局

【摘　要】　廣州市已進入中度老齡化社會。廣州市“老年護理專區”醫保模式作為一項探索性的試點政策，應時而生。本文圍繞參保人醫護需求、定點醫療機構自身發展以及醫保基金費用控制的三方利益，謀求利益平衡點，通過分析廣州市老年護理保障需求的供需現狀，闡述廣州市老年護理保障模式的構建思路，對新開展的廣州市“老年護理專區”醫保模式進行數據、問卷等進行深入分析，最后提出完善廣州市新型老年護理保障模式的對策建議，以推動建立政府多部門協調發展的較完善的老年護理保障機制。

【關鍵詞】　老齡化社會　老年護理保障　醫保模式研究

Abstract　Guangzhou has stepped into a moderate aging society.The health insurance model of the “aged care zone” in Guangzhou is coming out as a pilot policy.This article focuses on the interests of the insured person，the development of designated medical institutions and the control of the health insurance fund cost，we are seeking to a balance of the interests.By analyzing the current situation of the supply and demand of nursing care needs of the elderly in Guangzhou，this paper elaborates the construction idea of the nursing care model of the elderly in Guangzhou，with an in-depth analysis of the data and questionnaires of the new development of ‘aged care zone 'medical mode in Guangzhou.In the end，some suggestions for improving the new mode of Guangzhou's elderly care protection are offered，which could help to establish a better new mode of elderly care protection system with multi-sectoral coordination development.

Key Words　Aging society；Elder care protection；Medicare model study

當今，老年人口高齡化和家庭小型化的發展趨勢使老年生活質量受關注度日益增高，護理醫療需求巨大，老年護理保障已成為社會保障的突出問題。為響應國家發展養老事業、醫改分級診療的政策引導，2014年7月，廣州市“老年護理專區”醫保模式應時而生，即在廣州市基本醫療保險體系內，部分社區衛生服務機構作為試點，內設一批固定床位，為符合準入標準的有長期護理醫療需求的65歲及以上參保人提供一系列持續的基礎護理醫療服務及與上級醫院之間的雙向轉診服務，按服務項目結算，設置醫療項目服務包。本文通過對試點中的廣州市“老年護理專區”醫保模式進行數據深入分析、成效展示、醫患訪談等方式，提出完善此模式的對策建議。

一、廣州市“老年護理專區”醫保模式的基本情況

（一）創新特征

1.服務管理內容創新

（1）增加年齡的準入標準限制

“老年護理專區”醫保模式的建立，是第一次專為老年人制定的醫保結算方式，在常見的病種準入指征之外增加了年齡要求。

（2）調整為按項目的付費方式

基于服務對象有條件準入、服務項目范圍和使用數量有規范的過程管理，參保人在試點醫療機構發生符合老年護理醫療專區的住院基本醫療費用，醫保基金對試點醫療機構實行醫療服務項目付費，不計入試點醫療機構普通疾病住院平均定額結算費用。

（3）強化雙向轉診的醫改要求

“老年護理專區”醫保模式對轉診標準有更明確的指導意見，并將其寫入社會醫療保險定點醫療機構補充協議內。試點醫療機構要與2～3家附近的三級醫院有效合作，簽訂轉診綠色通道合作協議，主要內容：建立專項轉診小組，有具體負責人、24h轉診熱線；根據診療需要共享必要的患者個人健康信息；具體安排好雙向轉診流程。這些跟醫療有關的非醫療服務會更吸引患者，提高患者對醫生的信任程度，從陌生變熟悉，實現健康看門人角色。

（4）引入醫療項目服務包的概念

醫療項目服務包以護理為主，包含對病人基本情況、日常生活能力等進行評估服務，配合有飲食運動指導、心理指導、康復治療等，規范診療行為，為患者提供必要可行的服務。醫保經辦機構通過提前了解各試點醫療機構的“醫療項目服務包”，能事前監控參保人可獲取的醫療服務，規范診療行為，減少不合理診療的基金支出風險。

（5）社區網絡化的醫保管理應用

借用衛生部門形成的網格化管理，將街道網格化管理群體都歸到社區，居民與社區基層醫療機構具有行政色彩的契約關系，醫保要發揮好“醫療資源選擇的引路人，醫保基金合理應用的守門人”的角色作用，能更好地實現“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”。

2.資源整合機制創新

基層醫療機構可根據病人實際發生醫療消費來設計醫生需求、藥品需求、服務需求、設施需求，引進人才或服務外包，促使社區建立醫療網，加強與上級醫院的業務合作項目。同時，基于“醫療項目服務包”費用預算，有計劃向病人提供主動預約服務，做細建實社區醫療機構的診療常規，從而提高病人的忠誠度和滿意度。通過人力資源整合機制、機構整合機制、服務項目整合機制，基層醫療機構能算好成本與經濟效益、社會影響這盤賬，達到參保人、試點醫療機構與醫保基金三方共贏的目的。

3.推動醫養結合的發展

廣州市“老年護理專區”醫保模式的建立，一是鼓勵基層醫療衛生服務中心，在條件允許的情況下開展養老服務，從社區層面開展“社區養老”，服務內容“由醫療服務向健康管理轉變”；二是有效整合現有資源，疏解大型公立醫院的全科功能取向，鼓勵大型公立醫院加強專科特色，逐步建立首診制和雙向轉診制度，切實解決大型醫院的“住院性養老”；三是為將來建立完善的老年護理保障體系做準備。

（二）存在問題

1.醫保基金支出風險增大

在按服務項目付費的前提下，定點醫療機構控費力度放松，即使在合理診治的范圍內，參保人醫療需求的釋放，住院天數的增長等，均可能導致老年護理醫療專區住院醫療費用增長明顯，為后續的監督評估增加了工作難度。

2.試點服務包有待完善

雖然各試點醫療機構均制定了適合本院的“醫療項目服務包”，但從實際病例分析，入區的老年患者慢性病并發癥、合并癥多，臨床診治復雜多變，制定的“服務包”不能完全滿足醫療需要；另外，限定“服務包”項目，極有可能縮小參保人醫保待遇享受的范圍。服務包的作用和應用有待繼續探討。

二、廣州市“老年護理專區”醫保模式的創建成果分析——費用數據比較

廣州市定點醫療機構與醫保經辦機構之間，有20余種住院業務結算方式，其中最常用的是“普通疾病平均費用定額結算”。部分社區醫療服務中心的“床日平均費用定額結算”也常用于老年人慢性病住院項目的結算。無論何種結算方式，均是針對基本醫療費用結算。

以下選取廣州市一級社區醫療服務中心2014年7月1日至2015年6月30日出院結算的醫保病人住院量最大的前30家社區醫療機構（以下簡稱“社區醫療機構”）中60歲以上（含60歲）的城鎮職工、城鄉居民基本醫療保險參保人，以及廣州市5家試點社區醫療機構“老年護理專區”（以下簡稱“老年護理專區”）參保人進行比較分析。數據來源為廣州市醫療保險信息系統中社區醫療機構上傳數據。數據時間段為2014年7月1日～2015年6月30日出院結算的參保人。比較重點是“普通疾病平均費用定額結算”“床日平均費用定額結算”以及“老年護理專區”結算方式對醫保基金、參保病人的支出影響，并評估參保人就醫習慣的變化。使用工具是Excel和Spss 20.0統計分析軟件。

（一）三種住院業務結算方式數據的描述性分析

1.“普通疾病平均費用定額結算”結算方式數據的描述性分析

30家社區醫療機構中，60歲至最高齡107歲的參保人“普通疾病平均費用定額結算”住院業務共有18275人次，均為有效數據。其中有70.80％的住院人次為70～89歲的老人，這與廣州市老年人口學數據一致，高齡老人占比大，以致這部分人群的住院量也較大。住院天數約11天，基本醫療費用多為3000～6000元/住院人次，日均基本醫療費用大部分均勻分布在300～600元，80％的住院業務日均自付金額低于128元（表1和表2）。

2.“床日平均費用定額結算”結算方式數據的描述性分析

30家社區醫療機構中，60歲至最高齡101歲的參保人“床日平均費用定額結算”住院業務共有1463人次，均為有效數據。有74％的住院人次為70～89歲的老人。住院天數中值為90天，這與其結算方式90天為一期有關。90％住院業務的日均基本醫療費用低于218元、日均自付金額低于34元（表3和表4）。

3.“老年護理專區”結算方式數據的描述性分析

5家“老年護理專區”試點社區醫療機構中，其中1家社區衛生服務中心自2014年7月開始，其余4家自2014年12月開展這項結算方式。合計共有247人次參加，均為有效數據。可能由于社區衛生服務中心的床位數不多，無法提供長期住院的醫療服務，且存在擇醫擇地就醫等原因，受年齡及戶籍等前置條件限制，造成入區人數不多。70％的住院業務日均基本醫療費用低于396元。70％的住院業務日均自付金額低于39元（表5）。

（二）三種住院業務結算方式的數據比較分析

1.三種住院業務結算方式的基本數據

2015年1月開始，居民醫保政策變化，統籌基金支付金額降低，導致居民醫保“普通疾病平均費用定額結算”和“床日平均費用定額結算”的定額標準均較前降低。以下將2014社保年度的職工醫保（2014年7月～2015年6月）和居民醫保（2014年7月～2014年12月）住院數據統稱為“職工醫保”，將2015社保年度居民醫保（2015年1月～6月）住院數據稱為“居民醫保”。

從表6可見，在參保人享受待遇方面，三種結算方式的日均總金額及日均自付費用從大到小的順序依次為普通疾病平均費用定額結算、老年護理專區結算、床日平均費用定額結算。原因可能是普通疾病平均費用定額結算的病種中，有急重癥疾病，因此平均每日住院費總金額較高；急性疾病經治療后可較迅速好轉出院，因此住院天數較短。

老年護理專區結算與床日平均費用定額結算的準入病種、病程，有一定相似之處，兩者更具可比性。“老年護理專區”費用比“床日平均費用定額結算”的日均住院醫療費用增長明顯，可見在按服務項目付費的前提下，定點醫療機構在合理診治的范圍內，仍存在參保人醫療需求釋放等情況，因此需要完善結算方式來調控保障程度，維持“保基本、保持續”的原則。

從表7可見，在統籌基金支付費用方面，三種結算方式的醫保統籌基金日均支付金額從大到小的順序依次為普通疾病平均費用定額結算（362.34元/日）、老年護理專區結算（314.61元/日）、床日平均費用定額結算（146.15元/日），與參保人支付費用高低的順序一致。

從表6～表8可知，30家社區定點醫療機構中申報60歲以上老年人的住院費用時，用“普通疾病平均費用定額結算”方式遠比用“床日平均費用定額結算”方式多。前者有18275人次，統籌基金支出0.64億元；后者只有1463人次，統籌基金支出0.17億元。這除了床日平均費用定額結算方式有診斷準入標準和醫院資質限制這兩個原因外，導致醫療機構選用“普通疾病平均費用定額結算”的其他重要因素是經濟效益和病情需求：從經濟效益看，30家社區定點醫療機構的職工醫保普通疾病住院定額標準平均約為4720元/人次，床日定額標準為160元，4720÷160=29.5，即只要參保人住院小于30天，定點醫療機構選用“普通疾病平均費用定額結算”能獲取的醫保基金更多；從病情需求看，基本醫療費用為160元/日的床日定額標準只能滿足患基礎慢性病的少數參保人需求。因此社區定點醫療機構為了足量用藥診療，也為了用好每個床位資源，會采用縮減住院天數的方法來爭取經濟效益。

2.兩種定額結算方式超定額標準的情況

普通疾病平均費用定額結算：30家社區醫療機構申報職工醫保“普通疾病平均費用定額結算”后，有15家社區定點醫療機構費用有超定額標準的情況，其中5家醫療機構的年均每人次基本醫療費用超過定額標準的15％；申報居民醫保“普通疾病平均費用定額結算”后，有24家社區定點醫療機構費用結算超定額標準，占比較高，其中16家醫療機構的年均每人次基本醫療費用超過定額標準的15％。原因可能有兩點：一是新政策實施后，醫護人員未及時跟進控費；二是老年參保人確實有較強烈的醫護需求，與相應住院定額標準不相適應。

床日平均費用定額結算：30家社區定點醫療機構中，其中有10家有床日平均費用定額結算方式。10家社區醫療機構申報職工醫保“床日平均費用定額結算”后，其中有8家社區定點醫療機構費用有超定額標準的情況；其中6家社區醫療機構申報居民醫保“床日平均費用定額結算”，日均基本醫療費用均超定額標準。這說明，如排除醫療機構人為控費不嚴的可能性后，現有的床日平均費用定額標準已難以滿足老年參保人就醫需要，也不符合社區醫療機構的自身發展需要。

（三）同一參保人入區前后的費用變化

1.同一參保人使用“普通疾病平均費用定額結算”和“老年護理專區”結算方式的數據比較分析

在2014年7月至2015年6月間，定點醫療機構為39位參保人先后用過“普通疾病平均費用定額結算”和“老年護理專區”結算方式。其中住院4次以上（含4次）有7位參保人，重點以這7位參保人的住院數據進行對比分析。這7位參保人在1年內多次住院，達4次以上，可視為有長期醫護需求的老年參保人；長期住院，用藥種類較為固定，病情預后轉歸亦較有規律。

從表9得知，除許××的日均基本醫療費用在老年護理專區比在普通住院有明顯增長外，其他參保人的日均基本醫療費用、日均自付費用前后差異不大，同時多數人的住院天數有明顯增長，可見在老年護理專區按服務項目的付費方式下，試點社區醫療機構仍視病情需要持續控費，并且因無定額壓力，能達到長期護理治療的目的。

2.同一參保人使用“床日平均費用定額結算”和“老年護理專區”結算方式的數據比較分析

在2014年7月至2015年6月間，先后用過“床日平均費用定額結算”和“老年護理專區”結算方式的僅有7位參保人，對其住院數據進行對比分析后得知：在住院時長變化不大的基礎上，在老年護理專區結算的日均基本醫療費用比在床日平均費用定額結算均有增長，同時，參保人的日均自付費用增長不大。可見老年護理專區按服務項目的付費方式更能滿足參保人醫療護理的需求，參保人能得到更好的醫護服務（表10）。

3.同一參保人使用“普通疾病平均費用定額結算”“床日平均費用定額結算”和“老年護理專區”結算方式的數據比較分析

在2014年7月至2015年6月間，先后用過使用“普通疾病平均費用定額結算”“床日平均費用定額結算”和“老年護理專區”結算方式的僅有4位參保人，對其住院數據進行對比分析可知：“普通疾病平均費用定額結算”的日均基本醫療費用變化較大，符合其用于急、重、短期疾病治療的規律；“床日平均費用定額結算”和“老年護理專區”結算的住院時間較長，多數有數十天至90天，能較持續地進行慢性疾病治療；日均基本醫療費用較穩定，分別位于129～161元/日、270～367元/日的費用區間，符合其多用于慢性病長期治療的規律；同一參保人在老年護理專區結算比在床日平均費用定額結算的日均基本醫療費用高，也符合上述所說在老年護理專區按服務項目支付的付費方式影響下，醫療機構無費用的后顧之憂，能更好地做好參保人的疾病防控和治療（表11）。

4.1年內住院2次及2次以上的老年人基本情況

在30家社區醫療機構和5家“老年護理專區”內，2014年7月1日至2015年6月30日出院的廣州醫保老年參保人共有19985住院人次。其中住院2次及2次以上的老年人有3626人，12866住院人次。對這些多次住院的老年人進行統計，發現以下特征。

①住院次數較多：在3626位多次住院的老年人中，有1166位1年內住院5次以上，占32％。這些多次住院的老年人，可視為有長期醫療護理需求的老人（表12）。

②住院診斷以循環系統疾病為主：老年人因循環系統疾病住院（6337人次），占多次住院數據（12866人次）近50％。其次是呼吸系統疾病（1938人次）和運動系統骨關節疾病（1744人次），在多次住院數據中分別占15.06％、13.56％。惡性腫瘤疾病住院量雖排名第四，但腫瘤疾病在死亡原因排名第二，也需予以重視（圖1和圖2）。

三、廣州市“老年護理專區”醫保模式的創建成果分析——醫患訪談

（一）廣州醫保老年人的問卷調查結果及其建議

1.兩類調查人群的基本情況

一類是未入“老年護理專區”的廣州醫保參保人（以下簡稱“未入區老人”）。“未入區老人”代表著只患有一般慢性病、生活狀態尚可的普通老年人群。在2015年8月，6家越秀區社區醫療機構（位于廣州市中心的老城區）的駐點醫保專員隨機向前來就醫（門診或住院）的老年人發放調查問卷，并解釋及回收問卷。共發放問卷200份，回收200份，有效率100％。其中男性71人，女性129人。年齡在50～65歲之間的有49人，占24.5％；在65～80歲之間的有103人，占51.5％；在80歲以上的有48人，占24％。隨機抽樣數據的年齡、性別分布，與廣州市人口學數據特征基本一致。

另一類是面向已入“老年護理專區”的廣州醫保參保人（以下簡稱“已入區老人”）：“已入區老人”因需符合“老年護理專區”的準入標準，代表著患有較嚴重慢性病、生活無法完全自理的老年人群。在試點醫療機構“老年護理專區”內，駐點醫保專員和醫護人員訪談了22位入區老人。其中男性10位，女性12位。年齡在65～80歲之間的有15人，占68.2％；年齡超過80歲的有7人，占31.8％。

2.關于老年人醫療護理服務現狀

調查人群中，28.50％的未入區老人、91％的已入區老人需要定期或長期的社區醫療護理服務。可見，在老年人群基數大的廣州市，醫療服務需求很大（表13）。

3.關于專業醫護服務的需求

對于提供給老年人的醫護服務的專業性要求，大部分老年人認為由專業的醫護人員提供醫療護理服務很有必要，這能提高生活質量（表14）。

4.關于家庭能承擔的醫護費

當家人生活不能自理時，廣州醫保的參保家庭每月能為此承擔的醫護費用多數在3000元以下，且以2000元以下為主。這與2015年廣州市月人均養老金約3200元這一數據信息是基本一致的。前文所述大多數城鎮企業職工每月領取基本養老金達2500元以上，大多數城鄉居民每月領取養老金不足1500元，“老年護理專區”結算方式的日均自付費用約45元，因此絕大多數城鎮職工醫保參保人能承受這部分經濟負擔，但城鄉居民醫保老年人參保人經濟負擔較重（表15）。

5.關于醫護費經濟負擔的感受

按照現行廣州醫保對老年人的政策傾斜度，大部分老年人感覺有一定的經濟負擔，但尚能承受。有14％的未入區老人和9.1％的已入區老人反映經濟負擔很重、難以承受，原因可能是部分老年人基礎疾病多、病情較重，用藥和診療也相應更充足（表16）。

6.關于社區醫院的入院情況

廣州市醫療資源集中，尤其是老城區的老年人口密度大，社區醫療機構的床位相對緊張。未入區老人有23.5％反映因床位缺乏難入院，已入區老人有45.46％反映因床位缺乏難入院。這可能是存在社區醫療機構挑選輕病人優先入院的情況。另外，約有36％的老年人反映經大醫院住院轉診到社區醫療機構，入院較容易，說明廣州市大型醫院與社區醫療機構之間有一定的轉院轉診協調機制（表17）。

7.關于社區醫院的診療情況

參與調查訪談的老年人中，有約69％反映社區醫療機構能正常視病情需要合理診療。約21％的未入區老人反映社區醫療機構有在短期內重復檢查的情況，這可能是社區醫療機構考慮老年人病情變化快，為了提早準確查知病情而多次檢查。以上數據說明從廣州醫保參保人感受的角度，社區醫療機構基本能合理利用好醫療保險基金（表18）。

8.關于社區醫院的出院情況

63％的未入區老人反映能正常治愈或好轉出院，但只有36.36％的已入區老人反映正常出院。在參保人看來，非正常出院的原因多是因醫保金額受限或住院天數受限這類與病情無關的客觀情況。這說明醫保結算方式、控費管理尚有不足，醫患對此尚有理解誤區；也可能說明衛生行政部門對社區醫療機構考核指標中的“平均住院天數”這一項目，仍需要進一步引導、合理運用（表19）。

9.關于社區醫院的療效評價

廣州社區醫療機構為長期慢性病、生活不能自理的老年人開展的醫療護理服務，約2/3被調查老人反映療效較好，能有效緩解病情；約1/3被調查老人反映療效一般。這說明，社區醫療機構的醫療技術尚有一定的提升空間，需進一步加強醫師技能培養（表20）。

10.關于醫保轉院政策的認知

222位受訪老年人中，有97位老人表示知道辦理廣州醫保轉院手續后，可以少付起付線費用。92位老人表示知道同級別、同類別醫療機構之間一般不能辦理轉院手續。129位老人表示知道病情惡化時，可從社區醫療機構轉診到上級醫院。110位老人表示知道病情好轉時，可由上級醫院轉診到社區醫療機構繼續治療。這些數據說明，有約半數的參保老人不能全面了解廣州醫保的轉院政策，需進一步加大政策宣傳力度，也可能說明廣州醫療保險定點醫療機構未充分運用好轉診轉院政策。

11.關于新設老年護理優惠政策的需求

如果廣州醫保為生活不能自理的老年參保人制定護理醫療政策“在一家社區醫院連續治療不超過90天、有專門的限定病種的報銷范圍，病情好轉需出院”，待遇方式與普通住院相同，81％的未入區老人和約91％的已入區老人認為迫切需要這類新的老年護理優惠政策（表21）。

12.已入區老人對現有的“老年護理專區”的總體評價

在訪談22位已入區老人中，有16位老人表示略知或了解“老年護理專區”政策。這16位老人中，12位老人表示完全可以接受參加專區的醫護費用，4位老人表示勉強可以接受參加專區的醫護費用。這16位老人都表示愿意參加“老年護理專區”，也支持其繼續開展。

13.已入區老人了解到的“老年護理專區”優點、不足及建議

16位較了解“老年護理專區”政策的已入區老人認為其優點具體是：15位老人認可“老年護理專區”可以提供長期系統的住院治療，8位老人認為專區醫療費用較低，7位老人認為專區診療用藥更合理，3位老人認為專區轉院制度更好。可見，“老年護理專區”費用按服務項目結算后，試點醫療機構的定額壓力減輕，能更好地為參保老人提供長期穩定的醫療服務。

16位較了解“老年護理專區”政策的已入區老人認為其不足具體是：15位老人認為床位有限，難入住到該專區內；5位老人認為診療用藥仍有局限性，無老人認為有過度診療現象；4位老人認為診療技術、服務水平較低；3位老人認為轉診到上級醫院仍不方便。可見，“老年護理專區”僅在試點醫療機構開展，床位有限，仍不能滿足老人的入住需求。即使是按項目結算，試點醫療機構仍能保持控費措施、保證醫保基金的合理支出。

16位較了解“老年護理專區”政策的已入區老人為其建議是：12位老人建議擴大準入范圍的病種類型，同時有2位老人建議縮小適用范圍、僅針對適用病種且生活無法自理的人員；11位老人建議延長每期的治療時間；8位老人建議增加服務內容、診治項目；4位老人建議降低準入標準的年齡門檻。

由以上老人的看法可見，老人們對社區醫療機構住院醫護服務的時間長度、診療項目范圍、適用病種、床位數量，均有較高的期望值。

14.222位參保老人的調查結果總結

222位受訪參保人的各類調查問題，均傾向較一致的答案，匯總如下。一個家庭每月能承擔的醫護費用多數不超過3000元。大部分老人感到存在醫護費用經濟負擔，但尚能承受。社區醫療機構的床位相對緊張，而經大醫院住院轉診到社區醫療機構則入院相對容易。多數社區醫療機構能視病情需要合理診療。有小部分存在短期內重復檢查的情況。有小部分參保人認為存在因醫保金額或住院天數受限而出院的情況。社區醫療機構為長期慢性病、生活不能自理的老人開展的醫療護理服務，約2/3被調查老人反映療效較好，能有效緩解病情。有81％以上的老人表示迫切需要新的老年護理優惠政策。

在訪談22位已入區老人中，有16位老人表示略知或了解“老年護理專區”政策。這16位老人都表示愿意參加“老年護理專區”，可以接受專區的醫療費用，支持其繼續開展。他們希望能增加專區的床位數；希望延長住院天數，保持現有專區醫護服務的長期性、系統性；希望能調整準入標準，讓更多的老年人受惠；希望增加診療項目，獲得更高質的醫護服務。

對于加強廣州市老年護理醫療保障，受調查的老年參保人意見以能長期住院最為突出，要求病情穩定能在家照顧才予以出院。其次是希望能提高醫保待遇，進一步降低經濟負擔。另外，還希望提高護理人員的各項專業素質；減少重復檢查；增加床位數，便于隨時入住；簡化轉院手續；加強上門護理服務等。

（二）定點醫療機構的社保專家的訪談結果及其建議

就老年醫療護理問題，筆者訪問了其中19家住院量較大的社區醫療機構醫保辦領導，這些醫保專家處于社會保險經辦崗位多年，熟悉醫保政策。結果如下。

1.專家的認可度高

醫保專家們對廣州醫保“老年護理專區”結算方式的認可度較高。15位醫保專家認為可接受，另外4位醫保專家認為經修改后可接受。

2.現有限額標準偏低

按現老年護理專區的模式（特定病種的老年人群，設置診療服務包等、有轉院標準，每期最長為90日），如調整按床日限額結算方式支付，各醫保專家考慮醫保基金可承受力、成本支出及所在醫院的發展后，估算每日基本醫療費用的限額標準設定，選擇230元/日以上的醫保專家最多，無專家選擇160～180元這一限額標準區間。可見從定點醫療機構的角度，認為現有的床日限額標準（160元/日）不足以滿足參保人的醫療護理就醫需要（表22）。

3.“老年護理專區”結算模式的建議

醫保專家對現有的“老年護理專區”結算模式的建議主要有三條。一是7位專家考慮現有慢性病年輕化趨勢，建議降低準入標準的年齡限制，及早干預治療效果更佳，治療價值更大。二是8位專家認為應延長每期期限，或者以病情需要來判斷是否需終結，而不是有90天之限。三是個別專家認為，在現有病種基礎上，可以再增加帕金森綜合征、老年癡呆癥、現有心肺腦以外的器官衰竭期慢性病病人。

4.加強老年護理醫療保障的建議

一是落實好轉診轉院機制，上下級醫院聯調靈活。二是對于需長期護理的病人，設立時限是把雙刃劍。對于真正需要長期醫療護理的病人，不應設立治療期。對于經護理好轉的病人，則應設立治療期，有利于把醫療資源流轉給更需要的他人。三是如采用床日限額結算方式，5位專家提出需提高平均限額標準，以便更好地為基礎疾病多的老年慢性病患者服務，也避免病人在醫院間頻繁周轉。四是對于屬于養老性的服務，還需加大家庭病床和社區養老服務的覆蓋面。五是一旦試點全面鋪開，必須要加大宣傳，廣而告之。

四、廣州“老年護理專區”醫保模式發展的存在問題與建議

（一）適當提高定額標準，規范就醫行為

住院時間受限，這是現今最突出的問題。這導致參保老人長期輾轉于多家社區醫院。這與結算方式的政策設計（尤其是其中定額結算標準費用的設定）密切相關。

結合前面三種結算方式的比較，應對長期住院的失能參保老人采用床日平均費用定額結算方式，這既能滿足參保老人的基本需要，又能合理控制基金支出。從表7、表8可知，職工醫保老年護理專區基本醫療費用約為407元/日，居民醫保老年護理專區基本醫療費用約為381元/日。在定點醫療機構一如既往地謹慎控費、合理施治的前提下，若將基本醫療費用定額標準設為300元/日，則應能滿足多數參保人的基本醫護需求。大幅緩解社區醫院定額壓力后，失能老年參保人也會就近就醫、逐步回流到居住地附近的社區醫療機構持續長期治療，就能一定程度減少各類醫療機構對住院天數的人為限制，也分流了大型醫院接待老年慢性病參保人的壓力，促進分級診療。

（二）合理優化準入標準，服務需求人群

醫保專家和參保老人都建議增加準入病種，降低準入年齡，讓更多老人受惠。但與之相對立的問題是，社區醫院床位有限。現在仍有部分符合入院條件的參保老人在候床入院。我們應在擴大試點社區醫院范圍的同時，重新測算最新數據再考慮調整政策，以便讓最需要入院的老人享受到優待政策。60～65歲老年人在老年人住院數據中占比不到10％，建議無需降低準入年齡；從圖1、圖2可知，老年人因運動系統骨關節疾病（1744人次）住院，在多次住院數據（12866人次）中占13.56％，建議考慮將部分骨關節疾病增加到準入標準中。

（三）明確監督稽核規則，優化實施路徑

醫保經辦機構需細化完善就醫管理、審核結算和監督檢查等，制定考核、評估的方法，以及雙向轉診的約束制約機制，這關系到下一步擴大“老年護理專區”試點工作的順利開展。醫保經辦機構可通過組織醫療保險醫藥專家，對定點醫療機構收治試點參保人的標準、診療規范和醫療收費等情況進行分析，指導調整；綜合評審考核試點病區使用的診療項目及其醫療費結構合理性。

（四）建立結算聯合組，完善轉診流程

挖掘現有醫療服務資源，整合基層醫療服務能力，組合定點醫療機構間力量，用經濟紐帶形成服務聯盟。通過醫保結算經濟機制來提升基層醫療機構力量。第一種是多個社區衛生服務中心和站點聯合，推廣試點經驗的同時，也擴大“老年護理專區”的服務面；第二種是將社區衛生服務中心托管給三級醫療機構，依托大醫院的醫療水平強化基層醫療機構的服務能力，并能優先轉診。各級醫院“人盡其才，物盡其用”，確保有限醫療資源發揮到最大化。醫保經辦機構應幫助社區衛生服務中心之間，社區衛生服務中心與三級醫院之間的聯系溝通，協助開展好雙向轉診、專家定期從診等工作。

參考文獻

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