長期護理保險籌資中的財政責任探討——兼論長期護理保險籌資機制的完善

趙　斌　陳曼莉　宋云鵬　王鴻蘊　人力資源和社會保障部社會保障研究所　湖北中醫藥大學管理學院　青島市衛生計生委　北京中醫藥大學管理學院

【摘　要】　長期護理保險籌資機制中財政應盡如何責任成為最為困擾的問題之一。本研究通過對國際經驗和國內實踐的整理和分析，尋找相關設計背后的特定歷史環境和理論基礎，以明確財政在長期護理保險籌資中的責任。

【關鍵詞】　長期護理保險　財政責任　籌資機制

Abstract　The responsibility of government finance in the long-term care insurance financing mechanism should be the most troubling problem.Through the collation and analysis of international experience and domestic practice，this study seeks to identify the specific historical environment and theoretical basis of the relevant design in order to clear the responsibility of government finance in long-term care insurance financing.

Key Words　Long term care insurance；Fiscal responsibility；Financing system

一、引言

隨著我國人口老齡化程度的不斷加深，以及疾病譜的變化，需要長期護理服務的人群不斷增加。按照全國老齡辦《第四次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查成果》，有18.3％的老年人為失能、半失能狀態，總數達4063萬人（中國老齡科學研究中心，2016）。與其同時，女性就業率提高、家庭核心化和少子化、社會觀念的變化，使得家庭護理服務的供給能力不斷下降。而在缺乏制度性籌資和第三方購買者的情況下，普通家庭的收入及養老金待遇水平使其難以承擔私營機構提供的服務。這使得一方面民眾難以獲得所需服務，另一方面護理服務市場發育不良。早在2005年，青島市等少數城市就開始在基本醫療保險制度框架內探索長期護理保險制度（姜日進，李芳，2016；張雅娟，孫源，鄧玉華等，2016）。隨后，諸多城市跟進，涌現出諸如青島模式、長春模式、南通模式、上海模式等一系列護理保險制度。2016年，人社部發文要求15個城市試點長期護理保險制度。

對于一個新設計的社會保險制度而言，制度設計的首個問題（也是核心問題）就是籌資機制的設計（雷曉康，馮雅茹，2016；Feder，Komisar，Friedland，2007）。其中，在各地長期護理保險試點方案的制定過程中，長期護理保險籌資中財政來源的資金應該承擔怎樣的責任成為不同部門之間爭論的焦點，也是最為困擾各方的問題。

因此，本研究希望通過對國內外經驗和實踐的整理和分析，尋找相關設計背后的特定歷史環境和理論基礎，希望能夠明確財政在長期護理保險籌資中的責任。

二、分析框架建立和樣本國家（地區）遴選

（一）分析框架

一是需要在長期護理保險籌資機制內討論財政責任。財政資金是長期護理保險籌資機制的重要來源之一，討論財政責任無法離開整個長期護理保險籌資機制框架（Gleckman， 2010）。本文在后續討論中將先闡述相關國家和地區的長期護理保險籌資機制，在此基礎上討論其中的財政責任。

二是需考察法定醫療保險與長期護理保險制度籌資之間的關系。從長期護理保障制度模式上看，有脫胎于政府責任的政府主導的制度，如歐洲國家普遍的依賴基層政府的長期照護服務保障機制（Gibson，Gregory，Pandya，2003）；有脫胎于養老保險制度，由養老保險經辦機構經辦管理的護理津貼機制，如奧地利的老年護理津貼（Da Roit，Le Bihan，?sterle，2007）；也有脫胎自法定醫療保險，依托法定醫療保險經辦體系經辦的長期護理保險制度（Geraedts，Heller，Harrington，2000）。長期護理保險脫胎于法定醫療保險制度，其制度設計、籌資機制遵循的基本原則、管理服務都依托（依附）于法定醫療保險，如德國就將長期護理保險依托（依附）于法定醫療保險寫入法律之中。因此，非常有必要考察長期護理保險制度籌資與法定醫療保險制度籌資之間的關系（圖1）。

（二）考察的國家和國內地區

梳理國際上建立長期護理保險的情況，有文獻談及的建有長期護理保險制度的國家包括荷蘭、德國、盧森堡、以色列、日本、韓國，我國臺灣地區也曾在馬英九管理時期完成了長期護理保險“立法”的草案。結合資料可及性，本研究選擇荷蘭、德國、盧森堡、日本、韓國和中國臺灣地區作為典型研究案例。其中，荷蘭（1968）、德國（1995）、盧森堡（1999）為典型的歐洲傳統社會保險國家，日本（2000）、韓國（2008）、中國臺灣地區（草擬）為典型的東亞文化國家和地區。

三、長期護理保險籌資機制的典型案例經驗

（一）荷蘭長期護理保險籌資機制和財政責任

荷蘭是最早建立長期護理保險制度的國家，于1968年建制（Schut，Van Den Berg， 2010）。荷蘭是全民參保的社會保險制度，遵循現收現付財務原則，保費費率由政府每年依據“最低兩組所得級距”的課稅標準訂立，2016年費率為9.65％；繳費基數為個人的薪酬所得加其他所得再減去利息支出（Kroneman，Boerma，Van，et al.，2016）。保費由參保者個人全額負擔，2016年最高保費金額為3241歐元/年。有雇主的參保人，其長期護理保險費和其他國民保險費一同由雇主代為扣繳隨所得稅繳納。同時，參保人如果使用部分特定機構護理服務，則需繳納額外的保險費（按所得比例計算），15歲以下及無課稅所得者由國家財政代繳。即荷蘭長期護理保險主要依賴保費收入，財政僅負責代兒童和無課稅收入者繳費，個人需要承擔相應的自付費用。

（二）盧森堡長期護理保險籌資機制和財政責任

盧森堡在1999年學習德國經驗建立了長期護理保險計劃。盧森堡長期護理保險計劃是強制社會保障制度的重要分支。這一計劃與其他社會保障制度類似，都是由普通稅、社會保險繳費、特定稅三個途徑籌資。長期護理保險繳費為1.4％的收入，這一收入包括工資、收入、年金、遺產等所有收入類型，勞動年齡人口和退休人口都需依法繳納（Francesca，Ana，Jér?me，et al.，2011）。從制度籌資結構上看，長期護理保險籌資中來自稅收的比例為40％。這非常類似醫療保險籌資機構中，40％的籌資由國家財政分擔，其余60％由單位和個人分擔（Berthet，Calteux，Wolter，et al.，2015）。

（三）德國長期護理保險籌資機制和財政責任

德國是最典型的社會保險形式的長期護理保險制度，建制于1995年，財務遵循現收現付原則。

德國長期護理保險籌資主要依賴保費，個人承擔各項支付限額之外的費用，機構護理的食宿費用由參保者自行負擔。德國制度建立前，曾預收3個月的保險費作為安全準備金。德國制度基于長期護理保險依附于醫療保險和長期護理保險為國民保險的基本原則。與醫療保險一致，被保險人分為法定保險覆蓋人群和私人保險覆蓋人群兩類（Cuellar，Wiener，2000）。法定保險參保者為法定醫療保險投保者；私營保險參保者則為私營醫療保險投保者，包括享有特殊津貼的國家官員，公務員、警察以及消防員等，自由職業者三個人群。

就業人群的保費按收入一定比例按月繳納，雇主和雇員平均分擔。標準保費費率逐步從1995年的1.0％（雇主和雇員各0.5％）上漲到1996年的1.7％，再到2008年的1.95％（雇主和雇員各0.975％）（Campbell，Ikegami，Gibson，2010）。2003年，德國聯邦法院判定無子女被保險人必須比有子女被保險人承擔更多繳費義務，以保證現收現付制下的公平性，特別是對生養子女參保者繳費的公平性。因此，自2004年起，滿23歲無子女的被保險人需額外繳納0.25％的附加保費作為安全準備金，當然失業保險金領取人群、消防隊員、服役人員可不繳納附加保費（郝君富，李心愉，2014）。需說明，德國由雇主分擔長期護理保險費，實際是通過各邦廢除一天法定假日作為雇主補償方式下得到的妥協（Geraedts，Heller，2000）。但是，薩克森邦因本來一年就較其他邦多一個工作日，無法再增加工作日，因而其雇主負擔為0.475％，雇員承擔1.475％，無子女的雇員則需要承擔1.725％（陳璐，徐南南，2013）。

領取年金的退休人員，最初由養老保險基金與其共同分擔保費，但是自2004年4月起，退休人員完全自付保費，養老基金不再分擔（拉爾夫·格茨，海因茨·羅特崗，蘇健，2015）。失業人群的保費由聯邦勞工局負擔，每年約2000多萬歐元。疾病津貼領取者與疾病基金分擔保費。兼職學生，若每月醫療保險費超過49.9歐元，則需要自付保費。自雇者自付保費。被保險人的眷屬，如果無工作，每月僅有小額收入400歐元或收入低于360歐元的，免繳保費；18歲以下、滿18歲但23歲以下無工作子女或未滿25歲的在學子女，免繳保費。

政府財政責任方面，領取《聯邦教育支持法案》補助金的3類人、失業者、領取養老金的農民以及學生，由政府為其繳費。自雇者形態的藝術家和公益工作人員，聯邦政府資助一半的繳費。與法定醫療保險計劃的籌資責任基本一致（表1）。

注：資料來源于德國社會保險法。

（四）日本長期護理保險籌資機制和財政責任

日本是亞洲最早建立長期護理保險制度的國家，建制于2000年，其被保險人以65歲為界限分為“第一號被保險人”和“第二號被保險人”。“第一號被保險人”指年齡在65歲以上的所有人員（不論是否參加了醫療保險）；“第二號被保險人”指40歲以上未滿65歲的已參加各類醫療保險的人。兩者必須參加護理保險（Tamiya，Noguchi，Nishi，et al.，2011）。

第一號被保險人保險費由各市町村自行決定。因此，基準額因地區不同而不同，同時根據被保險人收入情況和居民稅課稅情況，保險費也不同。原則遵循“以支定收”的原則，根據市町村護理服務所需費用，算出所需保險費，隨后在這一總額中減去從國家和都道府縣獲得補助金，剩下的金額除以保險人數，得出的金額則依據被保險人及其家庭的收入水平負擔。當前依被保險人及其家庭收入情況劃分為9個檔次，累進制確定費率（呂學靜，2016；厚生勞動省，2016）。這一方式遵循了國民醫療保險的費率確定方式。市町村針對被保險人年金水平不同有兩種保費征收辦法。一是針對每月領取1.5萬日元的被保險人，保費直接從年金中扣除，一年分6次扣除，稱為“特別征收”，占第一號被保險人約80％。這一人群征繳率高達98.2％（厚生勞動省，2016）。二是月年金不足1.5萬日元或無年金者的被保險人個別繳納，稱為普通征收，約占第一類被保險人的20％。市町村可對被保險人保險費免稅或緩征。保費市町村每3年調整1次。第一號被保險人在2000年4月到9月全額免除保費，2000年10月到2001年9月免除50％，從2001年10月起全額征收（表2）（胡宏偉，李佳懌，湯愛學，2016）。

注：1.生活保護金相當于中國的最低生活保障；老齡福利年金是日本面對70歲以上的低收入老年人的福利年金。

2.資料來源于日本厚生勞動省網站。

第二類被保險人長期護理保險費和醫療保險費一同征收。保費按醫療保險費的一個規定比例征收，由雇主和雇員對半分擔。自雇者則由政府分擔一半的保費，剩下一半由個人承擔（表3）。

注：資料來源于厚生勞動省社會保險研究所（日本）.護理保險制度的解說［R］.2002.

財政責任主要包括兩個部分。一個是護理保險籌資中的50％由國家、都道府縣、市町村財政負擔。這是長期護理保險制度建立前，由國家、都道府縣、市町村各自分擔的《老人福祉法》“措置費”的延續（苗紅軍，2014；服部萬里子，2000）。二是對部分第二號被保險人個人繳費和支付費用的財政補貼。其中，占50％比例的政府財政補貼費用中，中央政府承擔25％，其中20％直接支付，其余5％形成調整各市町村之間財政能力差距的“調整給付金”。都道府縣和市町村各自負擔12.5％。

（五）韓國長期護理保險籌資機制和財政責任

2008年韓國建立了名為老人長期療養保險的長期護理保險制度。所有已投保國民健康保險的被保險人都是長期護理保險制度被保險人。長期護理保險費與醫療保險保險費一并由國民健康保險公團征收，分賬管理。保險費率由韓國保健福祉家庭部所屬長期療養委員會制定，保險費率為醫療保險保費的一定比例，制度建立之初費率為4.05％，2009年提高了0.73％達到4.78％（Lee，2012；高春蘭，班娟，2013）。

韓國老人長期療養保險的籌資由政府、保費以及自付三部分組成。自付費用方面，對于機構護理參保者需要自付20％，居家護理自付15％。據估計韓國政府財政資助約占20％，60％～65％的資金為保費收入。2008年制度建立之初，長期護理保險費4872億元，國庫補助895億元，國庫同時補助國民健康保險工團初期運營費458億元（Kwon， 2009）。之所以確定20％的財政負擔比例，源自2006年韓國《健康保險法》修正案中將政府的資助比例調為20％，當時的政府認為長期護理保險和健康保險中政府應承擔同樣的政府資助責任（高春蘭，2012）。

（六）我國臺灣地區擬開展的長期護理保險籌資機制和財政責任

我國臺灣地區一直試圖建立長期護理保險制度，馬英九管理時期已草擬長期照顧保險法草案，但因蔡英文民進黨政府當選而擱置。依據2015年臺灣地區“衛生福利部社會保險司”對于臺灣長期照顧保險法草案的介紹，臺灣長期護理保險制度為全民參保的社會保險制度，“健康保險署”作為保險人。與臺灣地區健康“保險法”規定一致，長期護理保險保費由政府、雇主及保險對象三方分擔。具體的分擔比率因循臺灣地區健康保險法規定，每一家庭繳納保費的人數以3口為上限，具體見表4。保險費率上，也分為一般保險費和補充保險費，一般保險費的費率自開辦第1年到第3年為1.19％，補充保險費的費率從第1年到第3年為0.48％。臺灣長期護理保險的一般保險費的分擔基本沿用了法定醫療保險的各方分擔比例，僅在部分內容上有所調整：一是提高了公民營事業者、機構等有一定雇主的受雇者及其家屬人群的政府補貼責任，個人、單位、政府之間的分擔比例從30:60:10調整為30:40:30；二是未將服刑人員納入長期護理保險制度覆蓋范圍之內。

注：資料來源于我國臺灣地區長期照顧保險法草案。

政府責任方面，除了上述政府分擔的保費之外，低收入戶的保險費及個人負擔資金由政府預算支付，其他經濟弱勢的人群，可以通過社會救助獲得救助。依據臺灣“行政院”“經濟建設委員會”的“長期照護保險法制財務機制及財源籌措之評估”研究報告，提出當時臺灣地區全民醫保個人、單位、政府三方的實際負擔保險費比例約為39:35:26，如果考慮政府作為投保單位負擔部分的也計入政府財政負擔，則三者比例為39:30:31，再考慮政府對被保險人自付費用的補助，則三者比例為37:30:33左右，建議長期護理給付費用的三方分擔比例為40:30:40（鄭文輝，朱澤民，鄭清霞等，2009）。

四、各國和地區長期護理保險制度籌資機制和財務責任安排的啟示

（一）財政應在長期護理保險籌資機制中盡到的責任

各國財政基本都在長期護理保險制度籌資中扮演一定角色。但是，各國情況多有不同，歐洲國家中政府籌資比重較低，基本依托長期護理保險費籌資，如德國、荷蘭；亞洲國家和地區的長期護理保險制度籌資中往往要求政府財政承擔更重的責任，通常規定了相應比例，如日本（50％）、韓國（20％）。

形式上分兩種：一種是政府財政按保費等其他籌資渠道籌資額的一定比例配套投入，投入額與總籌資額相關，與參保人關聯較小，并非錢隨人走的設計，如日本、韓國；另一種則是政府財政承擔對特定人群的資助參保責任和個人自付費用的代為承擔的責任，是一種錢隨人走的方式（表5）。

1.財政責任基本因循法定醫療保險規定，或是舊有制度的延續

在討論長期護理保險籌資的國際研究中，往往強調部分國家的定比例財政投入情況，進而推演出長期護理保險籌資需依托財政投入的結論。但深入研究后，發現這些國家的定比例投入都是因循法定醫療保險或因循舊有制度的情況，如日本財政需配套50％的籌資是日本未建立保險時，由各級政府承擔的措置費的變形和延續；盧森堡政府財政承擔40％籌資是延續其法定醫療保險和社會保障制度的籌資機制設計；韓國財政承擔20％，是因循了當時健康保險法中對于法定醫療保險中政府財政籌資責任的規定（表6）。

2.政府財政責任的核心目標和作用

考慮一個制度籌資機制設計時，需在保證獲得足夠籌資的情況下，考慮籌資制度公平性、效率性和影響的中立性。公平性在籌資環節往往表現為量能籌資，即繳費額與個人負擔能力相適應；效率性則針對籌資成本；影響的中立性則是指籌資機制設置盡量避免影響其他生產要素的相對價格，防止誤導資源配置。

財政投入顯然考慮了上述幾個因素。一是在保險費籌資不足（主要考慮勞方和資方的承受能力和繳費意愿）的情況下，通過財政投入增加制度的籌資能力，以保障籌資的充足性；二是通過財政對低收入人群的繳費補貼、自付費用補貼等方式改善籌資和待遇享有的公平性；三是依托財政資金投入，減少了保費籌集過程中的管理性成本的支出，提高籌資效率；四是通過財政渠道減弱籌資對各方行為的影響。但實際上，第四條的影響與該國財政收入來源結構和稅制有關，并非所有的稅收都有利于調節公平，部分情況下可能惡化公平（圖2）。

（二）籌資機制設置的海外規律

1.長期護理保險籌資機制依附于法定醫療保險制度相關設計

長期護理保障制度有脫胎自政府主導的財政籌資制度，也有脫胎自養老保險制度由養老保險經辦機構經辦管理的護理津貼模式，也有脫胎自法定醫療保險，依托法定醫療保險經辦體系經辦的長期護理保險制度。一般而言，實行長期護理保險制度的國家，其制度基本脫胎于法定醫療保險，并且遵循長期護理保險經辦管理依托（依附）于法定醫療保險的基本原則。在此原則影響下，一是各國長期護理保險覆蓋人群基本為法定醫療保險覆蓋人群（日本稍有例外）；二是籌資和經辦基本依托法定醫療保險經辦機構，與法定醫療保險適用同樣的收入核定、財政補貼人群等政策，一并征繳；三是繳費基數與法定醫療保險繳費基數直接沿用或間接相關，部分國家和地區直接沿用法定醫療保險繳費基數（如荷蘭、盧森堡、德國、中國臺灣地區），部分國家則直接以法定醫療保險費作為繳費（韓國、日本）。

2.籌資機制為領取勞動收入和不領取勞動收入人群并立的二元體系

從長期護理保險籌資機制設計上，基本分為覆蓋領取勞動收入的人群和覆蓋非領取勞動收入的人群的二元籌資體系。這里的領取勞動收入的人群并非簡單指勞動年齡人口，而是指領取勞動相關收入（含養老金）的人群。

領取勞動收入的人群基本采用收入關聯的繳費方式，一個是按照個人收入為繳費基數，以一定比例繳費，如德國、荷蘭、盧森堡等都是直接與參保者收入掛鉤；另一個是依個人收入核定的收入層次為繳費基數，按照一定比例繳費，如日本的第一號被保險人；第三個是以法定醫療保險繳費為繳費基數，按照一定比例繳納保險費，如日本（第二號被保險人）和韓國。

不領取勞動收入的人群參保則分為以下幾種：一種是家中有勞動人口繳費的情況下，基本采取家庭聯保的方式，非勞動就業人口不需繳納保費即可享受待遇；另一種是按照核定或規定的繳費基數和繳費比例繳費；第三種是非勞動人口（家屬）與勞動人口同樣繳費，但限定人數，如我國臺灣地區的家屬與參保人同樣繳費，限3人，3人以上不繳費（表7）。

3.考慮平衡不同代際間負擔以維護現收現付財務制度

從各國和地區經驗看，退休人群繳費是通例，幾乎所有國家的退休人群都需履行繳費義務，從而更好地平衡在職和退休人群之間的代際繳費負擔，維持代際間平衡現收現付財務制度的可持續性。此外，為更好平衡代際間籌資負擔，并平衡有子女家庭和沒有子女家庭的權利與義務，有的國家對無子女參保者征收附加保費，如德國對無子女人群額外征收0.25％的補充稅。

4.保費分擔上更偏向于單位，個人逐步承擔更多保費

針對領取勞動相關收入的人群而言，基本沿用了法定醫療保險中勞動就業人群的保費分擔比例。如德國的退休人群繳費，最初保費由退休個人和養老保險基金分擔，后隨著改革逐步轉為個人全額負擔。荷蘭長期護理保險保費由個人全額自付（表8）。

注:1.荷蘭的個人收入包括薪酬所得加上其他所得再減去利息支出。

2.盧森堡的個人收入包括工資、收入、年金、遺產等所有類型的收入。

五、完善我國長期護理保險籌資機制和明確財務責任的討論

（一）當前長期護理保險制度試點基本情況

我國部分地市（如青島市）自21世紀初就自發在基本醫療保險制度框架內開始了長期護理保險試點工作。最早有據可查的試點城市是山東省青島市，在2012年就出臺《關于建立長期醫療護理保險制度的意見（試行）》（青政辦字〔2012〕91號）正式建立長期醫療護理保險制度。2014年，青島市頒布《青島市社會醫療保險辦法》建立了城鄉一體的長期醫療護理保險制度。同期，上海市自2013年起在部分地區試點高齡老人醫療護理保障制度，這一制度由基本醫療保險基金支付，提供長期醫療護理和生活護理服務待遇。2015年，山東省發文要求省內東營市、濰坊市、日照市、聊城市等其他地市學習青島市的經驗，建立長期醫療護理保險；吉林長春和江蘇南通也分別啟動了失能人員醫療照護保險和基本照護保險試點工作。當年國家的十三五規劃建議草案和十三五規劃綱要都提出要“探索建立長期護理保險制度”。為此，2016年國家出臺《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》選擇15個地市進行長期護理保險試點工作。

從籌資機制看，由于國家新選定的15個試點城市中新的試點方案并未出臺。總結起來，僅有長春市、青島市、南通市、上海市、濰坊市、東營市等地出臺了文件。從籌資來源上看，各地差異巨大，大致分為三類：一類是不單獨籌資，直接由醫保基金支付，如上海市、東營市；另一類是從醫保基金中劃撥，如長春市、青島市等地；第三類則是多元籌資，通常包括個人繳費、醫保基金劃撥、政府（或福彩公益金）幾個來源，如南通市、日照市、濰坊市等地。

同時，對試點城市的調研中發現，長期護理保險制度的籌資機制設置，特別是其中政府投入的責任是各地爭論最大的問題（表9）。

資料來源：各地長期護理保險試點文件。

（二）我國難以學習國外經驗直接因循基本醫療保險中的財務責任相關規定

如前述，各國和地區的長期護理保險制度籌資機制中財政責任基本因循了法定醫療保險制度相關規定。但注意，這些國家和地區法定醫療保險的財政責任規定和分擔比例相對合理，這是能夠直接因循相關財政責任規定的根本原因。但是，我國基本醫療保險制度的財政責任和保費分擔比例并不合理，這決定了我國長期護理保險制度難以直接套用基本醫療保險的籌資設計、財政責任原則。原因如下。

1.我國基本醫療保險覆蓋人群比例結構欠妥，過高比重人群享受財政補貼

按照制度設計，我國職工基本醫療保險制度和城鄉居民基本醫療保險制度分別覆蓋城鎮勞動人群、城鎮非勞動人群和農村戶籍人群。其中，覆蓋城鎮非勞動人群和農村戶籍人群的城鄉居民醫療保險享受高額的財政補貼，也即該制度覆蓋人群為缺乏收入來源的弱勢人群。但是，我國全民醫保參保人群結構中，城鎮非勞動人群和農村戶籍人口參加的制度覆蓋人群占比接近80％，職工醫保參保人數近2.89億人。而依據統計年鑒，我國2014年二三產業就業人口高達5.45億人。即大量就業人群加入到了享受高額財政補貼的城鄉居民醫保制度之中。我國許多城市都存在靈活就業人員未參加職工醫保，轉而參加城鄉居民醫保制度（表10）。

注：城鄉居民醫保指城鄉居民醫保和新農合制度。

資料來源：《中國勞動和社會保障統計年鑒（2008）》，《中國衛生統計年鑒（2015）》，《2009年全國社會保險基金決算報告》，《2010年全國社會保險基金決算報告》，《2007年勞動和社會保障事業發展統計公報》，《2008～2015年年度人力資源和社會保障事業發展統計公報》。

2.城鄉居民醫保籌資機制財政補貼比重過高

我國城鄉居民醫保參保人享受政府高比例的財政補貼，以居民醫保為例，財政補貼占籌資金額的接近80％。加之前述的接近10.5億人享受財政補貼。這使財政浪費了大量財政補貼在非必要補貼人口上，承擔了過多不屬于其責任的財政責任（表11）。

資料來源：人力資源和社會保障部社會保險事業管理中心.中國社會保險發展年度報告（2014）［M］.北京：中國勞動和社會保障出版社，2015；人力資源和社會保障部社會保險事業管理中心.中國社會保險發展年度報告（2015）［M］.北京：中國勞動和社會保障出版社，2016

3.職工醫保退休人群不繳費且數量較大

從絕對數量上看，職工醫保中離退休人員數量不斷增加，從2002年的2475.4萬增加到2015年的7531萬人，離退休人群占比為26.07％（2015年）。由于退休人群不繳費，在職人群不得不承擔更高的繳費負擔，導致依托代際間互助共濟的現收現付制度可持續性堪憂（表12）。

資料來源：《中國勞動和社會保障統計年鑒（2008）》，《中國人力資源和社會保障年鑒2012～2016》

如上，我國應該在長期護理保險籌資設計中嘗試解決這一問題。

（三）按照領取勞動收入人群和不領取勞動收入人群二元并立結構重構制度覆蓋人群

如前述，我國確定合理財政責任須建立在適當參保人群分布基礎上，因而需重構參保人員的制度內分布結構。新的長期護理保險制度應分別覆蓋兩個人群的計劃，分別設計籌資機制。一個是領取勞動相關收入（含年金）人群的計劃，主要覆蓋當前職工醫保參保人群（主要是正規就業人群）和混雜在城鄉居民醫保中的非農業勞動年齡人口（主要是新型業態的就業，不含民政救濟人群），可繼續沿用職工長期護理保險稱謂，但覆蓋人群相對更寬。另一個則是不領取勞動收入人群的計劃，主要覆蓋非勞動人群和農業從業人員，可繼續沿用城鄉居民長期護理保險稱謂，僅覆蓋人群相對較窄。

需要注意，之所以將農業就業人群放入居民計劃，在于當前農業就業人群收入較低，未來隨著經濟發展，農業和其他產業就業人群間差異的縮小，農業就業人口也將逐步納入職工計劃（表13）。

（四）財政資金的具體用途

經典的理論認為財政投入的核心目的是改善制度的公平性。因而，財政投入的第一個目標即維護長期護理保險制度的公平性，籌資領域應包括資助低收入等弱勢人群（如少年、兒童和學生等）參保，推動實現應保盡保；待遇環節代低收入人群支付自付費用保障服務可及性：一是對職工計劃低收入人群的資助參保補貼；二是對少年、兒童、學生等未進入勞動力市場個體的保費補貼；三是對居民計劃（主要為一老一小和農業從業人群）的普遍性財務補貼。

第二個目標則是彌補我國經濟社會轉型的負擔，防止轉型成本過高由一代參保者負擔，這與我國特殊的經濟和社會環境相關，計劃經濟時期的低工資、農產品和工業品價格的剪刀差實質是一種隱形支援國家建設的高稅負，換取的是退出勞動力市場后的社會保障承諾，由于制度轉型，當前這些承諾被轉嫁給了當代繳費人群，財政投入的重要目的是兌現（或部分兌現）這些承諾。

第三個目標則是保障長期護理保險籌資的充足性，主要考慮勞方及其親屬和資方的承受能力和繳費意愿情況下，長期護理保險費籌資不足，需要通過財政投入增加制度的籌資能力。

（五）籌資制度設計和財政責任的若干問題

1.建立全民一體、不分賬管理的長期護理保險制度

從我國現實情況看，職工醫保參保人群由于為勞動人口并有工傷保險保障，對長期護理的需求相對較低，且財務狀況較好，籌資能力較強。居民醫保參保人群則籌資能力弱、基金財務情況趨緊、老年人群占比高、長期護理需求較大。按照前述兩個制度的劃分方式，更進一步惡化了居民計劃的人員結構，風險聚集在居民計劃中。因此，如果兩個計劃財務獨立運行，容易導致職工計劃大量結余、居民計劃大規模赤字的情況，這在職工醫保和居民醫保的制度運行實踐中已經出現。因此，我國未來的長期護理保險制度應為城鄉一體的一個制度，并實現內部財務的互助共濟。

2.覆蓋職工（勞動人群）的長期護理保險制度籌資設計

（1）財政不應給予職工長期護理保險覆蓋人群普遍性財政補貼

從國際經驗看，各國并沒有給予就業人群普遍的財政補貼，只針對特定人群給予補貼。從我國情況看，已落實多方籌資的南通市，財政對職工醫保參保人群給予了相應補貼，但是南通市經濟發展和財政情況相對較好。因此，財政不宜給予勞動人群普遍的財務補貼，但是可以對低收入的勞動人群給予一定的保費補貼，如對收入低于60％的繳費基數人群予以財政補貼，使其真正能夠按照收入能力繳費。

（2）應由個人承擔繳費，單位不宜分擔

從國際經驗看，職工長期護理保險既有雇主和雇員分擔（德國），也有由雇員獨立承擔的模式（荷蘭）。國內情況，則基本為醫保個人賬戶和統籌基金劃撥，其中個人賬戶可視為個人繳費，統籌基金劃撥可視為企業繳費。同時，考慮我國當前職工醫保繳費中，單位承擔過重繳費職責，個人繳費責任較小，甚至從某種意義上（個人繳費完全劃撥個人賬戶）看并未承擔繳費責任。故可借此機會平衡醫療保險和長期護理保險繳費中單位和個人的分擔比例。同時，當前企業承擔了過重的社會保障繳費業務，在降費率、救經濟的背景下，降低企業費率成為重要的政治目標，故此也不宜由雇主繳費。因此，本研究認為應由個人承擔繳費，雇主不宜承擔繳費責任。短期內為平衡個人意愿，統籌基金劃撥份額可視為雇主繳費。對于未加入職工醫保的長期護理保險參保人則需要自己承擔統籌基金劃入資金。

（3）個人繳費由個人賬戶劃撥

個人保費繳納存在由個人額外繳費還是個人賬戶劃撥的問題。為了保證制度的有序推進，不宜由個人額外繳費，而應從其個人賬戶中劃撥。對于沒有個人賬戶，參加單建統籌醫保制度的人群，應由個人繳納。原因是單建統籌制度的保費金額遠低于統賬結合模式，應由個人繳納，當然對于確有困難的人群，可以由財政給予部分補貼。

（4）退休人群應履行繳費義務

我國職工醫保退休不繳費政策是特定歷史時期的產物，是為更有效與勞保醫療、公費制度銜接，方便新舊制度的過渡，是尊重既定歷史的表現。而長期護理保險制度作為一個新制度和新待遇內容，無需考慮新舊制度的銜接。同時，職工醫保的退休人群不繳費政策已經成為威脅制度可持續性、可攜帶性的重要政策障礙，且在十三五規劃建議草案中被明確是需要研究的問題，未來可能引入退休人群繳費政策。從國際經驗看，長期護理保險基本為終身繳費，退休人群更要履行繳費義務。因此，退休人群也需要履行繳費義務。當然，其繳費義務應以其個人賬戶劃入額為限，同時由財政酌情補貼。

（5）醫保基金承擔啟動基金劃撥和重要的籌資責任

從當前我國各地經驗看，醫保基金是重要的籌資來源渠道，大致包括兩種形式：一是一次性劃轉部分比例的醫保基金累計結余作為啟動資金，二是按照一定標準每年從醫保基金中劃撥資金。從理論上，醫保基金是否承擔劃撥資金的義務，與長期護理保險保障的待遇內容有關，如果長期護理保險保障的服務內容包含醫療護理服務，醫療護理服務實質是基本醫療保險待遇的延伸，因此醫保基金應該承擔劃撥資金的義務。因此，如果提供醫療護理服務保障，則應該從醫保基金中劃撥部分資金，如果僅為生活護理服務，則不應劃撥這一資金。未來隨著制度發展，其服務包內容的變化決定著其籌資渠道的變化。

3.城鄉居民制度的繳費設計

（1）個人和財政兩方分擔繳費

如前述，居民計劃中主要為非就業人口和農村農業從業人員，意味著覆蓋人群中個人繳費能力差，需要普遍性財政補貼。且這些人群確屬社會弱勢人群，政府財政補貼有依據。

（2）財政承擔對城鄉居民繳費的補貼責任

由于前述通過調整參保者結構，居民計劃中基本為非勞動人群和農業就業人群。因此，對于該計劃財政應該因循城鄉居民醫保模式，由財政對城鄉居民長期護理保險繳費提供補貼，并承擔主要的籌資責任。建議按照33:67的比例明確個人和財政的分擔比例。

（3）各地可依據自身情況確定是否與職工計劃執行相同繳費金額和待遇

職工和居民計劃根據是否執行同樣的籌資額決定兩個制度是否執行相同的待遇水平，若兩個計劃參保者繳費份額一致，則應實行同樣待遇；如果繳費金額不同，則應建立適當的待遇差。當然，如果一地城鄉居民收入差距較大，也可按照一制兩檔方式在居民計劃內部建立兩個待遇體系，兩個體系間待遇差應盡可能有限。此外，應允許個人根據自身情況選擇上一級的繳費檔次參保，相應差額由個人承擔，但是應嚴格限制不得選擇低于本身所處檔次參保的道德風險行為。

（4）應錨定某個指標按比例繳費，形成自我調整的籌資調整機制

本文認為在按比例（費率）繳費情況下，繳費基數應是職工或居民醫保繳費額。如果職工和居民計劃實行同樣待遇，則所有人群的繳費基數應該為剔除個人賬戶劃入額的城鎮職工醫保繳費額；如果實行不同的繳費額，則職工計劃可以繼續使用上述繳費基數，居民計劃則應以城鄉居民人均可支配收入為繳費基數，若果居民計劃中城鄉分立，可設置兩個繳費檔，一檔按照城鎮居民可支配收入為基數，另一檔采取農村居民人均純收入為基數。

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