我國長期護理保險試點地區制度模式分析

馮　蘭　湖北經濟學院醫療保險改革協同創新中心

【摘　要】　我國人口老齡化呈加速推進態勢，失能、失智等有長期護理需求的老年人口數量日益增加，中國老年人、家庭和社會都面臨著較為嚴重的長期護理風險。本文從長期護理保險保障范圍、資金籌集、待遇支付等方面分析我國目前幾個試點地區的制度模式，提出合力構建長期護理保險制度的配套體系。

【關鍵詞】　人口老齡化　長期護理保險　制度模式

Abstract　Aging population in our country is accelerating.Such as disability，dementia， with long-term care need of old people are increasing.The old people，family and society in China are faced with more severe risk of the long-term care.In this paper，from insurance coverage，fund-raising，insurance treatment of the long-term care insurance analyze system model of several pilot areas in China.This paper puts forward to build supporting system of the long-term care insurance.

Key Words　Aging Population；Long-term Care Insurance；System Model

隨著世界各國人口老齡化程度不斷加深，為了應對人口老齡化，化解老年人長期護理風險，一些發達國家先后建立了長期護理保險制度來保障老年人的晚年生活，積極地應對著人口老齡化帶來的養老保障危機，不斷地滿足了老年人的長期護理需求。當前，我國人口老齡化呈加速推進態勢，失能、失智等有長期護理需求的老年人的數量日益增加，中國老年人、家庭和社會都面臨著較為嚴重的長期護理風險，在中國建立適合中國國情的長期護理保險制度也是勢在必行。

根據世界衛生組織（WHO）的定義，長期護理是指由非專業護理人員（家人、朋友或鄰居）和專業護理人員（衛生和社會服務機構工作人員）提供的護理照顧活動體系，以保證那些不完全具備生活自理能力的人能夠繼續維持其喜歡的生活方式以及較高的生活質量，最大程度保證其生活自立、參與社會生活、維護人格尊嚴和實現個人滿足。長期護理保險是指國家頒布護理保險相關法律，通過社會化籌集資金的方式，對患有慢性疾病或者身體處于傷殘狀態在一個比較長的時期內生活不能完全自理，需要其他人員的照顧才能維持日常生活的人所發生的護理費用和護理服務進行分擔給付的一種社會保險制度安排。

一、我國老年人長期護理需求分析

作為世界上人口數量最多的國家，我國是世界上唯一老年人口數量超過1億的國家，而且老年人口數量還在呈加速的態勢增長，老年人的長期護理需求讓當前社會面臨著較大的社會風險。

（一）人口老齡化速度加快，對長期護理的需求加大

根據2010年第六次全國人口普查顯示，60周歲及以上老年人口數量為1.78億人，占總人口的13.26％，這一比例比2000年人口普查統計數據上升2.93個百分點；65周歲及以上老年人口數量為1.19億人，占總人口的8.87％，這一比例比2000年人口普查統計數據上升1.91個百分點。到2015年底，我國60周歲及以上老年人口數量已經達到2.16億，占總人口的16.7％。隨著人們生活水平及醫療衛生水平的改善，我國人口的平均預期壽命不斷提高，老齡人口越來越多，人口老齡化呈現加速的趨勢。人口老齡化意味著老年人需要護理照顧的時間會延長，隨著年齡的不斷增長，生活不能自理的老年人口比例會同步上升。根據全國老齡工作委員會發布的《全國城鄉失能老年人狀況研究》相關資料顯示，到2015年底，我國部分失能和完全失能老年人口數量達4000萬人，占全部老年人口的19.5％；其中完全失能老年人口數量達1240萬人左右，占全部老年人口的6.05％。隨著老齡化速度的加快，老年人口占總人口的比重不斷提高以及部分失能和完全失能老年人口的不斷增加，對長期護理的需求不斷加大。

（二）家庭結構小型化，傳統的家庭護理保障功能正在逐漸弱化

我國實行計劃生育政策以來，家庭生育率下降，家庭結構發生了很大變化，兩代人的核心小家庭逐漸取代了傳統的大家庭格局。我國家庭結構正在逐漸向“倒金字塔形”的結構轉變，“4-2-1”（四個老人、二個成年人、一個小孩），還有“4-2-2”（四個老人、二個成年人、二個小孩）的家庭結構非常普遍。2000年第五次全國人口普查，我國平均每個家庭戶的人口為3.44人。2010年第六次全國人口普查顯示，我國平均每個家庭戶的人口為3.1人，比2000年減少了0.34人，家庭規模繼續縮小。由于家庭成員數量減少，家庭對于老年人的護理功能也在弱化。家庭結構的變遷，需要建立長期護理保險分散老年人的護理風險。

（三）醫療護理費用上漲，護理成本高昂

從衛生經濟學的角度來看，人整個生命周期中老年時期需要的醫療照護費用最多，60周歲以后花費的醫療照護費用占生命周期的60％～70％。對于患慢性病和失能的老年人需要更多的長期護理照顧，醫療護理費用的不斷上漲超出了老年人普遍經濟承受能力，導致家庭經濟負擔沉重。

在傳統社會里，家庭生育率較高，子女較多，女性就業機會較少，老年人的養老照護基本上是由家庭提供，一般由家庭中的女兒承擔父母的日常生活照料。隨著經濟社會的轉型，我國人口結構、家庭結構以及女性就業結構都發生了很大的轉變，多種因素的共同作用使得許多家庭無法照顧家中老人，很多老年人需要從市場和社會中尋求長期護理服務，中國老年人的長期護理從過去的家庭責任逐漸演變成整個社會的風險。但是當前市場上人工成本很高，護理成本高昂，很多家庭根本請不起專業護理人員和護工。公共養老服務機構資源有限，據調查，公辦養老機構一般收費為600～1500元/月，而民營養老機構收費價格高昂，一般為1500～3500元/月。高昂的長期護理費用，讓大多數老人和家庭無力承擔，老年人及其家庭承擔的高額的醫療護理費用需要一個合理的分擔化解渠道，這就需要建立長期護理保險來分擔個人和家庭的長期護理費用，化解長期護理風險。

二、我國長期護理保險試點地區的制度模式

雖然我國人口老齡化趨勢嚴重，對長期護理保險的需求巨大，但我國的長期護理保險起步較晚，對長期護理保險的實踐活動也只是在部分地區剛剛開始試點。2016年，人力資源和社會保障部辦公廳發布《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，選擇河北省承德市、吉林省長春市、黑龍江省齊齊哈爾市、上海市、江蘇省南通市和蘇州市、浙江省寧波市、山東省青島市、湖北省荊門市、廣東省廣州市、重慶市、四川省成都市、新疆維吾爾自治區石河子市等城市為長期護理保險制度的試點城市。各個試點地區，根據長期護理保險制度目標任務和基本政策，結合地方實際，因地制宜，制定長期護理保險試點具體實施辦法。部分試點地區初步探索制定了當地長期護理保險制度模式，包含保障范圍、資金籌集、待遇支付等政策內容。幾個試點地區的長期護理保險制度模式對比如表1所示。

（一）保障范圍

從運行模式來看，目前，這幾個試點地區長期護理保險都實行的是“護理保險跟從醫療保險”模式，參加城鎮基本醫療保險參保人都可以參加護理保險，長期護理保險制度原則上主要覆蓋城鎮職工基本醫療保險和居民醫療保險的參保人群。長期護理保險跟隨基本醫療保險建立，依托醫療保險現有的管理平臺和服務平臺，這樣既可以節約長期護理保險的管理成本，也有利于長期護理保險和基本醫療保險的銜接。

（二）資金籌集

目前，正在試點的上海市和山東省青島市，護理保險基金主要通過調整基本醫療保險統籌金和個人賬戶結構進行籌集，財政根據基金使用情況給予補助，用人單位和個人不需另行繳費。江蘇省南通市護理保險基金通過個人繳費、醫保統籌基金劃撥、政府補助三方共同來籌集。

從這三個試點地區對比來看，上海模式、青島模式與地方財政實力有直接關系，這種籌資機制是否可持續，取決于基本醫療保險基金是否有長期的結余，地方政府是否有財力進行持續的補貼。這種模式不適合在全國大范圍推廣，在經濟不太發達的地區實施具有相當的難度，會造成地方財政負擔較重。我國長期護理保險基金來源，應完善南通模式，參照基本醫療保險，與其他社會保險種保持一致，資金籌集社會化，即政府、企業和個人三方共同來籌集資金，參保人個人要承擔一定的責任，按照一定比例繳納長期護理保險費。長期護理保險資金可以采用現收現付制，按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則籌集和使用，單獨核算，專款專用。

（三）待遇支付

長期護理保險的待遇支付方式既可以實行現金支付，也可以按護理服務支付。現金支付既可以按固定金額給付，也可以按實際發生額給付。目前試點的城市中，上海市醫療護理服務所發生的費用，由基本醫療保險統籌基金支付90％，其余部分由個人醫療賬戶結余資金支付，不足部分由個人自負。青島市的長期護理保險保障力度比較大，實行現金支付方式，入住定點護理機構接受醫療護理、居家接受醫療護理照料的參保人，發生的醫療護理費不設起付線，護理保險基金支付96％；在定點醫院接受醫療專護發生的醫療護理費，護理保險基金支付90％。這種模式深受參保人歡迎，但運行不到3年時間便下調了保險待遇，原先待遇水平每人每天最高可達200元，2015年下調至170元。南通模式規定在定點護理服務機構中醫療機構護理床位接受護理服務的，護理保險基金支付60％，同時可按規定享受基本醫療保險住院待遇。在定點護理服務機構中養老服務機構護理床位接受護理服務的，護理保險基金支付50％；對于接受定點護理服務機構提供上門護理服務的，還規定了護理基金支付限額，月度限額為1200元。上海模式、青島模式的保障待遇水平較高，南通模式的保障待遇相對較低，護理保險的待遇支付應綜合考慮實際醫療護理費用的發生額、護理保險基金的結余情況和地方財政實力，制定合理的待遇支付比例。

三、合力構建長期護理保險制度配套體系

長期護理保險應充分考慮目前試點過程中的不確定性和未來更多的可能性，同時，還要解決實施過程中的一些配套問題，積極探索建立互助共濟、責任共擔的長期護理保險制度。

第一，建立長期護理保險基礎數據庫，精確厘定公平合理的護理保險繳費費率。長期護理保險的資金籌集，需要政府、企業和個人三方共同來籌集資金，為了保證長期護理保險的可持續發展，需要收集相關基礎數據來測算繳費費率。比如，各地區老年人口數量及結構，60周歲及以上人口數量及未來發展趨勢，各地區部分失能和完全失能老年人的數量；失能等級標準以及各失能等級護理服務的動態價格；各地區居民收入水平和消費水平，以及各項社會保險費用占企業成本、職工或居民收入的比例等。繳費費率制定要公平合理，既不能過高，超越了企業、職工或居民的經濟承受能力，也不能過低，會影響長期護理保險的保障水平及長遠發展。應定期對相關基礎數據進行調查測算，對長期護理保險費率進行動態調整。

第二，推動民營護理機構的發展，為長期護理保險提供供給服務。長期護理服務上應該由政府主導、公辦護理服務機構以及民營護理服務機構來共同提供。我國現有公辦護理服務資源有限，常常出現“一床難求”的現象，民營護理服務機構由于政府出臺的促進政策可操作性不強，優惠力度不大，我國民辦護理服務機構發展總體滯后。根據全國老齡工作委員會的統計，目前民營養老院數量占整個護理服務機構中的比重不到20％。應構建民營組織進入長期護理保險供方市場的政策環境，完善民營護理服務機構在基礎設施建設、水電定價、稅收優惠、財政補貼等方面的優惠政策，規范民營護理服務機構的行業規范，搭建政府購買長期護理服務的公共平臺，引入競爭機制，切實提高長期護理服務水平。

第三，明確護理服務等級，制定老年醫療護理需求評估標準。為了避免護理服務資源的浪費，減少道德風險的發生，要按照科學性、合理性和可操作性的原則，明確護理服務等級，制定老年醫療護理需求評估標準，綜合評價老人的疾病與健康狀況、生活自理能力等情況。對護理需求申請者的護理等級進行評估主要由醫生、護理人員、物理治療師等專業人士進行。對符合護理照料條件的申請者，按照不同的護理等級提供護理服務，并收取相應護理服務費用。

第四，以居家養老為基礎，發展社區服務對老年人長期護理的支持。家庭養老是我國傳統養老模式，居家養老可以讓生活不能自理的老年人得到親人更貼心的日常護理照顧和親情撫慰，有利于提高老年人的生活質量和促進社會的穩定。當前，我們應該堅持以居家養老為基礎，大力倡導家庭內部的親情照料，繼續發揚尊敬老人的優良傳統。此外，還要重視發展社區服務對老年人長期護理的支持。社區組織可以為生活不能自理老年人提供醫療保健和上門照料等服務，從多層次、多樣化的角度滿足不同老年人的長期護理需求。

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