第五節　頭痛的臨床表現

（一）偏頭痛的臨床表現

偏頭痛發作時典型的表現為一側頭痛，但是有時也可以兩側發作，同時可能伴隨很多其他癥狀，包括頭暈（圖1-3）、惡心、倦怠以及焦慮不安等，患者可能不能繼續進行正常的工作和生活，頭痛難以忍受，而且可能影響患者的食欲和心情，常需要安靜休息或者充足睡眠以后方能緩解，更有一些患者需要口服止痛藥物治療。所以，有時偏頭痛發作并不是主要表現為頭痛，而可能是以與之相關的以上癥狀為主。偏頭痛發作時癥狀是多樣性的，前一次發作與后一次發作的形式可能重復出現，也可能有或多或少的變化。

常見的偏頭痛可分為有先兆偏頭痛、無先兆偏頭痛、視網膜型偏頭痛、眼肌麻痹型偏頭痛、經期偏頭痛等。

① 有先兆的偏頭痛：叫做典型偏頭痛，占所有偏頭痛的10%左右。

② 無先兆的偏頭痛：也就是普通型偏頭痛，為最常見的類型，沒有明顯的先兆癥狀，頭痛多為搏動性，可以為雙側性，持續時間較典型偏頭痛長。

③ 視網膜型偏頭痛：指的是偏頭痛發作與視網膜血管病合并存在的偏頭痛。

④ 眼肌麻痹型偏頭痛：指的是周期性反復發作，伴有一支或多支眼肌神經麻痹的偏頭痛，疼痛呈非搏動性眶部或眶周圍疼痛，并放射到偏側面部，常伴有惡心、嘔吐，癥狀持續數日，眼肌麻痹與頭痛并存，或者在頭痛緩解后仍持續一段時間。

⑤ 經期偏頭痛：是與卵巢功能周期變化有關的一種特殊類型的偏頭痛，為婦女的常見病、多發病。

典型偏頭痛發作的先兆癥狀，前期常有抑郁、欣快、不安、畏光、畏聲以及嗅覺過敏等精神神經癥狀，可出現在發作前數小時或者數日。先兆期以視覺先兆最常見，可為暗點、異彩、閃光、視物變形或較復雜的幻覺，自中心視野開始，緩慢擴大，還會有偏身麻木、感覺異常、輕偏癱及言語困難、眩暈等。先兆可持續數分鐘至1天或者更長。頭痛發作開始表現為一側眶周、眼球后或額顳部搏動性鈍痛或鉆痛，并擴展到頂枕部及一側頭部或整個頭部，逐漸加劇為搏動性劇痛。常伴有厭食、惡心、嘔吐、畏光、畏聲以及顳動靜脈突出等癥狀，可持續數小時至1天，可由于聲光刺激、活動、頭頸部轉動以及改變體位等而加重，睡眠后可使疼痛減輕或終止。發作結束之后一如常人，或伴有疲勞、倦怠、煩躁以及注意力不集中等癥狀。其誘因較多，如情緒改變、睡眠不足、過度勞累、饑餓、氣候變化、內分泌變化、藥物等都可為其促發因素。應當注意的是，有先兆的偏頭痛患者嚴重時可發生腦卒中，需要提高警惕。

（二）緊張性頭痛的臨床表現

緊張性頭痛是臨床最為常見的一種頭痛類型，其發病率高于偏頭痛，約占門診頭痛患者的半數，以青壯年多見，緊張性頭痛和心理應激反應有明顯相關性，多數患者由抑郁或焦慮致使頭面、頸肩肌肉持續痙攣和/或血管收縮缺血，從而產生頭部緊縮感、壓迫感，少數則因為不良姿勢或頭頸部的其他疾病引起。緊張性頭痛有時和偏頭痛并存，稱之為混合性頭痛，主要見于病史比較長的患者。

通常來說，心理因素在緊張性頭痛患者的發病中占有一定的位置，多數患者存在焦慮（圖1-4）、抑郁，心境不開闊等起病的重要因素。另外，特殊職業所限定的姿勢及體位、各種導致交感神經興奮的因素（如恐懼、應激等）均可誘發頭痛或加重癥狀，有些患者則可能幾種誘因并存。緊張性頭痛典型的癥狀為兩顳、后枕及頭頂或全頭部的慢性脹痛，并向肩部放射，伴有持續的沉重感、壓迫感、緊箍感。后頸部、肩胛部有壓痛，有時可觸及單個或多個硬結，叫做“痛性結節”，此系肌肉長時間收縮所致。頭痛強度為輕至中度，患者很少由于頭痛而臥床不起或影響日常生活。其病史多較長，可追溯到10～20年前，頭痛常發作在睡醒后，一天內頭痛可逐漸加重，又逐漸減輕。應激、生氣、失眠、焦慮以及抑郁等均可使頭痛呈陣發性加劇，約半數患者出現搏動性頭痛。部分患者伴有惡心，甚至嘔吐，少數患者出現畏光、視物模糊，或者短暫視力下降，個別患者還伴有癲癇發作。緊張性頭痛與偏頭痛關系十分密切，有些患者在初期表現為癥狀不典型的偏頭痛，長期發作之后則具有緊張性頭痛的特征。

（三）叢集性頭痛的臨床表現

叢集性頭痛為一種特殊的單側性頭痛，多以眼眶和眶周疼痛發作起病，常向同側頭顱及顏面部擴散，并伴有患側眼結膜充血、流淚等，因為其在一個時期內密集發作而得名。叢集性頭痛雖然較偏頭痛少見，但是嚴重的頭痛類型之一。叢集性頭痛以男性多見，男女發病之比約是8∶1，20～50歲較容易發病。臨床根據叢集性頭痛1次發作持續時間長短將其分為周期發作型、慢性型以及變異型3種類型，其中以周期發作型居多。叢集性頭痛的發病原因至今尚未明了，通常認為是由于顱內、顱外血管擴張所致，同時與組胺過敏密切相關。到目前為止，還沒有能夠根治叢集性頭痛的方法或者藥物，盡量早發現并避免食用致敏食品，選用麥角胺、雙氫麥角胺等預防性治療藥物進行預防是十分必要的，至少能夠減輕發作時的疼痛程度。

叢集性頭痛的主要特征是瞬間發生，瞬間停止，沒有任何先兆，往往在夜間入睡后出現，劇烈時常會使患者從睡眠中痛醒。開始疼痛在一側眼眶周圍或眼上方，迅速擴展到同側額處，以至于一側面部，甚至同側肩及頸部。疼痛性質為跳痛或燒灼樣疼痛，站立時疼痛減輕，發作時多伴有同側眼部、面部發紅，鼻塞、流鼻涕、流淚、顳動脈充盈及病側皮膚溫度升高，每次定時發作，像定時鬧鐘。每次發作持續數十分鐘，極少會超過24小時。發作持續時間短暫，疼痛起來很嚴重，往往難以忍受，與偏頭痛不一樣的是患者會坐臥不安，不能安靜，來回走動，甚至用頭撞墻，痛不欲生，但不會影響身體其他器官的功能，如沒有視力下降及胸悶、憋氣等，一般不伴有惡心嘔吐，極少數患者會伴隨霍納征，表現為同側眼上瞼下垂、瞳孔縮小，并且持續數周方能停止，一般在春天和秋天容易發作。