威脅無處不在

不妨讓我講述一個病人的故事，大家對重癥監護的困難就會有直觀的認識了。

這個病人名叫安東尼·德菲利波（Anthony DeFilippo），已經48歲了，是一位來自馬薩諸塞州埃弗里特的豪華轎車司機。他因為患有疝氣和膽結石而在一家社區醫院接受手術。不幸的是，在手術期間，他出現了大出血的危急情況。雖然值班外科醫生最終止住了大出血，但他的肝臟受到了嚴重損傷。在術后的幾天里，他的病情不斷惡化，社區醫院已經沒有能力對其進行醫治了。于是，我同意他轉院，并接手了他的治療，希望能穩定住他的病情。某個周日凌晨的1∶30，他被送到了我們的重癥監護室。他那亂蓬蓬的黑發緊緊貼在被汗水打濕的額頭上，他的身體在顫抖，心率高達每分鐘114次。因為高燒、休克和供氧不足，他神志不清、語無倫次。

安東尼是個大個子，他一把推開護士，翻身就要下床。我們立刻加大了輸氧量，把他的手腕綁在床沿上，并試圖和他講道理。他最終精疲力竭，任由我們抽血和注射抗生素。

化驗報告顯示，他的肝功能衰竭，白細胞數量異常地高，這說明發生了感染。沒過多久，我們發現他的腎功能也衰竭了，因為他的尿袋里一滴尿液也沒有。在接下來的幾個小時里，他的血壓不斷下降，呼吸變得越來越困難，而且也不再那么吵吵嚷嚷，因為他已經失去了意識。他的每一個器官，包括他的大腦都開始衰竭。

我給他的姐姐打電話，并將安東尼的病情告訴了她。她焦急地說：“您一定要想辦法救救他。”

我們的確盡了全力。我們給他注射了麻醉劑，一位住院醫生將一根呼吸管插入了他的氣管，另一位住院醫生將各種設備連接上他的身體。她將一根5厘米長的細細針頭插入安東尼右手腕的橈動脈，并且用絲線將與針頭相連的導管縫在他的皮膚上。隨后，她將一根30厘米長的中心靜脈置管插入他左側頸部的頸靜脈。當導管縫好后，X射線顯示，導管的頂端正好位于它應該在的位置，也就是心臟入口處的腔靜脈中。隨后，她將另一根稍粗一點的透析導管穿過安東尼的右胸上側，插入他的鎖骨下靜脈。

我們將呼吸導管的另一頭接上了呼吸機，并將呼吸頻率調整到每分鐘14次。我們不斷調整呼吸機的壓力和流速，就像工程師在操控面板前不斷調整參數一樣，直到安東尼血液中氧氣和二氧化碳的含量達到我們預先設定的水平為止。

他當然不是一臺簡單的機器。我們面臨的困難就好比僅僅依靠幾個簡單的儀表和操控裝置，就要把一輛從山上飛奔而下的18輪汽車安全開到山腳下。光是維持安東尼的血壓就需要幾萬毫升靜脈注射液和一架子的藥物。呼吸機的功能已經發揮到了極限。安東尼的體溫已經上升到40度。在與他病情相仿的重癥病人中，只有不到5%的人能夠走出重癥監護室。只要我們稍有閃失，這一點點的生存概率也會蕩然無存。

在隨后的10天里，情況漸漸好轉起來。安東尼的主要問題是手術過程中造成的肝損傷，由于他肝內的膽總管被切開了，所以膽汁不斷漏出來。而膽汁具有腐蝕性，它能消化食物中的脂肪，也能把人體內部各種臟器都消化掉。安東尼的身體太虛弱了，經不起修復手術的折騰。所以，一旦他的病情穩定下來，我們就請放射科醫生幫忙采取臨時性措施。他們在X射線的幫助下，讓引流支架穿過腹壁，并將其放入切開的膽總管，這樣膽汁就能被引出來。由于病人體內漏出的膽汁太多，他們不得不放置了3個引流支架，一個在膽總管里，兩個在膽總管周圍。膽汁被排出后，安東尼的燒退了。他的輸氧量和補液量都下降了，血壓也恢復到了正常水平。他漸漸開始恢復。但到第11天，就在我們準備把機械式呼吸機撤掉的時候，安東尼的體溫驟然升高，血壓驟降，血氧水平也再次大幅下降。他的皮膚上都是汗水，身體卻在不斷地打冷戰。

我們不知道到底發生了什么。雖然我們懷疑發生了感染，但X射線檢查和CT掃描都找不出感染源在什么地方。即使我們給安東尼使用了4種抗生素，但他還是高燒不退，最終導致其心臟發生了纖維性震顫。藍色警報啟動了。一大群醫護人員聞訊趕來，對其實施電擊除顫。這一舉措奏效了，他的心跳又恢復到了正常的頻率。又過了兩天時間，我們才找出問題的原因。我們懷疑接入安東尼體內的某根導管被感染了，所以為他換上了新導管，并將撤下的導管送到實驗室進行培養。48小時候后，結果出來了，所有導管都發生了感染。很可能是一根導管在接入時被污染了，隨后感染通過安東尼的血液蔓延到其他導管。就這樣，所有導管都成了毒源，不斷地將大量細菌引入安東尼體內，使他高燒不退，病情惡化。

這就是重癥監護室里的現實，我們能拯救病人的生命，也同樣能威脅他們的生命。中心靜脈置管感染非常普遍，我們也將其視為一種常見的并發癥。

在全美各家醫院的重癥監護室里，醫護人員每年要為病人插入500萬根靜脈置管。美國全國性的統計數據顯示，靜脈置管插入10天后，就會有4%發生感染。在美國每年有8萬人發生此類感染，死亡率達5%～28%。感染威脅性的大小取決于病人病情的嚴重程度，那些挺過去的病人平均要在重癥監護室里多待一周時間。但這里的威脅還遠不止這些。在美國，插入導尿管10天的重癥監護病人有4%會發生膀胱感染，而接入呼吸機10天的病人有6%會發生細菌性肺炎，死亡率高達40%～45%。總而言之，有將近一半的重癥監護病人會發生嚴重并發癥。此類情況一旦發生，他們的存活率將大幅降低。