關(guān)于當(dāng)前完善社會(huì)保障體系的理論爭(zhēng)論

宋曉梧

自改革開放以來，經(jīng)過30年的高速經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，中國面臨新的發(fā)展階段。“十三五”規(guī)劃時(shí)期將實(shí)施新階段的開局五年規(guī)劃。在此期間，人口老齡化已經(jīng)使勞動(dòng)力總供給明顯下降，工業(yè)化進(jìn)入中后期將使農(nóng)業(yè)富余勞動(dòng)力消耗殆盡，同時(shí)要化解多年積累的大量過剩產(chǎn)能，治理嚴(yán)重的生態(tài)污染，尤其要防止房地產(chǎn)和金融泡沫破裂對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的強(qiáng)烈震蕩，加之因世界經(jīng)濟(jì)蕭條，外貿(mào)萎縮，中國經(jīng)濟(jì)從高速轉(zhuǎn)為中速發(fā)展將是“十三五”規(guī)劃時(shí)期的必經(jīng)路徑。經(jīng)過一段時(shí)間的高速發(fā)展，然后轉(zhuǎn)向中低速發(fā)展，其實(shí)是所有新興工業(yè)化國家都走過的路徑。這一轉(zhuǎn)變?nèi)绻幚淼卯?dāng)，將促使中國從之前依靠過高資本投入、過多資源消耗、過大環(huán)境污染、過低勞工成本獲取高速發(fā)展的舊常態(tài)，轉(zhuǎn)向資本投入高效、能源資源節(jié)約、生態(tài)環(huán)境友好、收入分配公平、公共服務(wù)均等、可持續(xù)發(fā)展的新常態(tài)。發(fā)展方式的重大轉(zhuǎn)變可以給中國經(jīng)濟(jì)社會(huì)帶來新的曙光，也必然經(jīng)歷調(diào)整和轉(zhuǎn)型的陣痛。

綜觀各國現(xiàn)代發(fā)展史，在經(jīng)濟(jì)發(fā)生重大轉(zhuǎn)折期間，盡可能減少這一變動(dòng)對(duì)社會(huì)造成的震蕩，對(duì)于一個(gè)國家來說，除了保持政局穩(wěn)定，十分重要的一項(xiàng)舉措是完善社會(huì)保障體系。適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的中國社會(huì)保障體系，探索于20世紀(jì)80年代中期，初建于21世紀(jì)90年代中期，基本框架搭建于21世紀(jì)初，經(jīng)過近30年的艱苦努力，從制度層面看，已經(jīng)覆蓋了全體國民。截至2014年底，職工和城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)參保人數(shù)分別達(dá)3.1億和4.7億，比2010年底增長(zhǎng)34.8%和319.6%。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項(xiàng)基本醫(yī)保參保人數(shù)超過13億，總參保率在95%以上，這是里程碑式的歷史性進(jìn)步。但由于面臨人口加速老化、經(jīng)濟(jì)發(fā)展降速、財(cái)政增長(zhǎng)趨緩的壓力，完善中國社會(huì)保障體系的任務(wù)仍然十分艱巨?！笆濉币?guī)劃時(shí)期，如何按照黨的十八屆三中全會(huì)、五中全會(huì)精神完善中國社會(huì)保障體系，以應(yīng)對(duì)經(jīng)濟(jì)新常態(tài)的需求，相關(guān)部門和多個(gè)研究機(jī)構(gòu)都撰寫出了有理論分析、有政策建議的課題報(bào)告或?qū)W術(shù)文章。這些理論研究也還存在一些分歧和爭(zhēng)論，例如：“十三五”規(guī)劃時(shí)期社會(huì)保障面臨的突出問題是不是防止高福利陷阱？基本社會(huì)保障作為政府立法實(shí)施的二次分配是否應(yīng)當(dāng)縮小一次分配差距？多繳多得是不是激勵(lì)人們參加社會(huì)保險(xiǎn)的主要手段？精算平衡是不是社會(huì)保險(xiǎn)的基本原則？擴(kuò)大個(gè)人賬戶規(guī)模是不是完善職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的正確方向？退休人員繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)是不是完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的必要舉措？

“十三五”規(guī)劃時(shí)期社會(huì)保障面臨的主要問題不是高福利陷阱

社會(huì)保障支出占財(cái)政支出比重高的國家是瑞典、挪威等北歐國家以及德國、英國、法國等。多年來，德國的這一比重約為45%，瑞典等北歐國家約為40%。而這些國家在2008年以來的世界經(jīng)濟(jì)危機(jī)波動(dòng)中表現(xiàn)還算良好，經(jīng)濟(jì)較為穩(wěn)定，社會(huì)較為和諧，創(chuàng)新較為突出，“工業(yè)4.0”就是由德國發(fā)起的。當(dāng)然也確有一些國家，如希臘背負(fù)了沉重的社會(huì)福利負(fù)擔(dān)，國家深陷困境。但希臘的社會(huì)保障支出并不比德國高，與其說這個(gè)國家是被高福利壓垮了，還不如說是處理債務(wù)危機(jī)舉措失當(dāng)，致使經(jīng)濟(jì)萎縮不能再支撐原有的福利水平。至于拉美一些國家曾長(zhǎng)期徘徊的“中等收入陷阱”，更不是什么高福利陷阱，而是收入差距過大的陷阱。按地理區(qū)域劃分，拉美的基尼系數(shù)多年來一直排在世界最高位。再看看那些國家大規(guī)模的貧民窟，是社會(huì)福利太高還是貧富差距太大？

中國在20世紀(jì)90年代探索建立符合社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)要求的社會(huì)保障制度之初，就明確了社會(huì)保障水平要與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。應(yīng)當(dāng)說，我們的起點(diǎn)是低的，覆蓋面是逐步擴(kuò)大的，社會(huì)保障支出長(zhǎng)期以來是不足的。中國社會(huì)保障支出占財(cái)政支出的比重多年低于10%。據(jù)財(cái)政部公布的數(shù)據(jù)，2015年財(cái)政總支出是175768億元，其中社會(huì)保障和就業(yè)支出為19001億元，只占10.8%。如果將社會(huì)保障基金收入視同稅收列入財(cái)政收入，那么加上社會(huì)保障基金支出約3.8萬億元，再剔除其中財(cái)政投入的約0.9萬億元，大致可計(jì)算出全社會(huì)的社會(huì)保障支出約占財(cái)政支出的23%，仍低于發(fā)達(dá)國家15 ~ 20個(gè)百分點(diǎn)。從社會(huì)保障支出占GDP的比重分析得出，中國社會(huì)保障支出占GDP的比重還低于土耳其、俄羅斯、墨西哥、伊朗、智利等國，略比印度高一點(diǎn)。這說明無論是從社會(huì)保障支出占財(cái)政支出的比重，還是從社會(huì)保障支出占GDP的比率看，中國社會(huì)保障支出水平都是屬于很低的國家之列，“十三五”時(shí)期，中國合理提高社會(huì)保障的支出水平還有相當(dāng)?shù)目臻g。

有的政府官員、學(xué)者稱，近年來中國社會(huì)保障支出壓力陡然增長(zhǎng)，如2015年就增長(zhǎng)16.9%，大大高于GDP6.9%的增速，因此是不可持續(xù)的。我們認(rèn)為，盡管這幾年社會(huì)保障支出增幅高于GDP增幅，中國的社會(huì)保障支出仍低于世界其他國家，說明之前這方面欠賬過多；在經(jīng)濟(jì)下行時(shí)期，合理控制社會(huì)保障支出的增速是必要的，但不能因此得出中國社會(huì)保障已經(jīng)面臨高福利陷阱的結(jié)論。中國社會(huì)科學(xué)院社會(huì)學(xué)所2015年的《中國社會(huì)狀況調(diào)查》覆蓋了31個(gè)省、市、自治、區(qū)的150多個(gè)市縣，其中“62.9%的人表示現(xiàn)在社會(huì)保障水平太低，起不到保障作用；31.1%的受訪者認(rèn)為政府提供的社會(huì)保障太差，從而對(duì)政府有不滿情緒”。當(dāng)然，任何時(shí)候?qū)θ魏稳苏f要防止過高福利都很正確，正如對(duì)饑腸轆轆的討薪農(nóng)民工說也要及早防止過度肥胖一樣正確。

2014年全國農(nóng)民工總量為27395萬人，比2013年增加501萬人，增長(zhǎng)1.9%。其中，外出農(nóng)民工16821萬人，比2013年增加211萬人，增長(zhǎng)1.3%；本地農(nóng)民工10574萬人，增加290萬人，增長(zhǎng)2.8%。據(jù)多個(gè)調(diào)研報(bào)告提供的數(shù)據(jù)，農(nóng)村約有6000多萬留守老人、6000多萬留守兒童、3000多萬留守婦女。近5億人口的龐大社會(huì)底層群體，他們的基本社會(huì)保障水平高嗎？何況他們根本沒有條件和能力參加補(bǔ)充或個(gè)人儲(chǔ)蓄性的第二、第三層次社會(huì)保障項(xiàng)目?！笆濉币?guī)劃時(shí)期社會(huì)保障制度覆蓋面擴(kuò)大了，但最差的還是農(nóng)民工。在養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育五險(xiǎn)項(xiàng)目中，工傷保險(xiǎn)只覆蓋了26%的農(nóng)民工，其他幾項(xiàng)參保率更低，醫(yī)療保險(xiǎn)是17.6%、養(yǎng)老保險(xiǎn)是16.7%、失業(yè)保險(xiǎn)是10.5%、生育保險(xiǎn)只有7.8% 。需要說明的是，解決農(nóng)民工社會(huì)保障問題，不是為他們單獨(dú)建立一套社會(huì)保障制度，以進(jìn)一步固化這一特殊社會(huì)階層，而是讓他們盡快市民化，融入城市，享有城鎮(zhèn)職工的社會(huì)保障和城鎮(zhèn)居民的基本公共服務(wù)，包括子女的教育和父母的自愿遷徙等。這應(yīng)當(dāng)是“十三五”規(guī)劃時(shí)期完善中國社會(huì)保障制度的當(dāng)務(wù)之急。

此外，全國七八千萬企業(yè)退休人員抱怨養(yǎng)老金低，連續(xù)十幾年在兩會(huì)期間的社會(huì)焦點(diǎn)問題調(diào)查中名列前茅，是因?yàn)閲伊⒎▽?shí)施的職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度雙軌制使他們深感待遇不公，而不是他們罔顧國家連續(xù)十多年提高其養(yǎng)老金待遇，硬要向高福利陷阱邁進(jìn)。這個(gè)典型案例倒是從另一個(gè)角度說明，包括基本社會(huì)保障在內(nèi)的基本公共服務(wù)均等化，對(duì)于防止過高福利是極為重要的。只要部分社會(huì)階層不合情理地過高享有國家財(cái)政支付的社會(huì)保障等福利待遇，遺憾的是這種情況確實(shí)大量存在，就一定會(huì)引起其他社會(huì)階層或群體的強(qiáng)烈不滿和攀比。如果說在社會(huì)保障體系構(gòu)建初期人們主要關(guān)注自己所在的群體“有沒有”被覆蓋，那么當(dāng)社會(huì)保障體系基本覆蓋全社會(huì)后，人們更加關(guān)注的是不同群體享有的社會(huì)保障待遇“公不公”?！笆濉币?guī)劃時(shí)期，與其指向不清地泛泛而談防止高福利陷阱，遠(yuǎn)不如踏踏實(shí)實(shí)地推進(jìn)基本社會(huì)保障均等化更符合國情民意。

當(dāng)前社會(huì)保障制度面臨的主要問題是再分配功能弱化

從世界范圍看，工業(yè)化進(jìn)程打破了以家庭為生產(chǎn)單位的農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)生產(chǎn)方式，同時(shí)也破壞了家庭的保障作用，從而客觀上要求建立適應(yīng)勞動(dòng)力大規(guī)模流動(dòng)的社會(huì)保障機(jī)制。社會(huì)保障制度主要有以下四個(gè)基本功能：一是實(shí)行普遍關(guān)聯(lián)原則，為包括鰥寡孤獨(dú)及殘疾者等弱勢(shì)群體提供生活保障，這主要表現(xiàn)在社會(huì)救助項(xiàng)目上；二是實(shí)行就業(yè)關(guān)聯(lián)原則，為就業(yè)人員暫時(shí)或永久退出勞動(dòng)力市場(chǎng)時(shí)提供生活保障，這主要表現(xiàn)在社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目上；三是作為政府立法實(shí)施的基本社會(huì)保障，發(fā)揮二次分配的作用，縮小一次分配的差距，使社會(huì)各階層在分享經(jīng)濟(jì)發(fā)展成果方面更加公平和諧；四是隨著社會(huì)保障制度的發(fā)展，社會(huì)保障基金，主要是部分社會(huì)保險(xiǎn)基金的積累和使用，對(duì)促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和平抑經(jīng)濟(jì)波動(dòng)發(fā)揮了積極的作用。第四項(xiàng)功能本來是派生的，但在中國前階段把GDP高速增長(zhǎng)作為主要目標(biāo)的背景下，社會(huì)保障制度激勵(lì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的功能被過分強(qiáng)調(diào)，而社會(huì)保障制度作為二次分配應(yīng)縮小一次分配差距的功能則被忽視或弱化。

根據(jù)世界銀行WDI（世界發(fā)展指標(biāo)）數(shù)據(jù)庫和聯(lián)合國大學(xué)世界收入不平等數(shù)據(jù)庫、世界概況數(shù)據(jù)庫、經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織（OECD)數(shù)據(jù)庫提供的資料，18個(gè)歐盟國家市場(chǎng)收入的基尼系數(shù)為0.443，這與中國的初次分配基尼系數(shù)相差并不太多，但在社會(huì)保障的作用下，這些國家的可支配收入基尼系數(shù)降為0.29，遠(yuǎn)低于中國的0.47。從下降幅度看，歐盟國家政府的社會(huì)保障政策使其基尼系數(shù)的平均值下降了40%，相比之下，中國僅下降了12.3% 。

實(shí)際上，中國的基本社會(huì)保障在一些項(xiàng)目上還存在“逆向轉(zhuǎn)移”問題。早在21世紀(jì)初，就有學(xué)者指出，“面對(duì)日益擴(kuò)大的收入分配差距，我國社會(huì)保障制度改革的著力點(diǎn)沒有及時(shí)得到相應(yīng)調(diào)整，在總的原則上，還停留在改革啟動(dòng)時(shí)期，強(qiáng)調(diào)效率高于公平，向低收入者傾斜不夠，在某種程度上還有拉大收入分配差距的問題”。如城鄉(xiāng)社會(huì)保障的差距、城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)金雙軌制等，都不僅沒有縮小一次分配的差距，反而擴(kuò)大了一次分配的差距。其中城鄉(xiāng)社會(huì)保障差距的縮小，有賴于中國二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的調(diào)整，不是短時(shí)間可以解決的，而城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)雙軌制的長(zhǎng)期實(shí)施則完全是政策失誤。2000年至今，社會(huì)保障制度縮小一次分配差距的功能仍很微弱，可是至今仍有一些官員或?qū)W者，無意或有意地忽視社會(huì)保障應(yīng)發(fā)揮的這項(xiàng)基本功能，一味地過分強(qiáng)調(diào)激勵(lì)作用。

職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)是一個(gè)典型案例。中國在從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌的過程中，20世紀(jì)90年代初探討并建立了個(gè)人賬戶與社會(huì)統(tǒng)籌相結(jié)合的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。改革初期，城鄉(xiāng)合計(jì)的基尼系數(shù)不過0.3。因此，20世紀(jì)八九十年代初，分配制度的改革重在打破平均主義。在這一大背景下，曾提出把初次分配的效率原則引入二次分配中，在基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度中引入個(gè)人賬戶，因?yàn)閭€(gè)人賬戶是以職工在職時(shí)的一定工資比例繳納的，體現(xiàn)了多繳多得的原則。20世紀(jì)90年代初，主張?jiān)诨攫B(yǎng)老保險(xiǎn)中體現(xiàn)激勵(lì)原則的同志設(shè)計(jì)了16%的個(gè)人賬戶。經(jīng)過激烈的爭(zhēng)論并總結(jié)不同省份探索個(gè)人賬戶的實(shí)踐，國務(wù)院在1997年統(tǒng)一了職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，全國企業(yè)職工統(tǒng)一按11%建立個(gè)人賬戶，個(gè)人繳納8%，企業(yè)按職工本人工資繳納3%。其后，這項(xiàng)制度又逐步加以修正，個(gè)人賬戶降低到8%，完全由職工個(gè)人繳納，同時(shí)提高了養(yǎng)老金計(jì)發(fā)的社會(huì)統(tǒng)籌所占份額。一個(gè)國家社會(huì)保障制度建立與完善的歷程應(yīng)與本國經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展階段、發(fā)展水平相適應(yīng)。經(jīng)過30多年的改革開放，中國的社會(huì)經(jīng)濟(jì)生活已經(jīng)發(fā)生了巨大變化，在創(chuàng)造了高速經(jīng)濟(jì)發(fā)展奇跡的同時(shí)，逐步積累了許多問題，其中突出的是收入分配差距過大。中國城鄉(xiāng)合計(jì)的基尼系數(shù)在10多年前就超過了國際0.4的警戒線，逼近0.5。在新的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展階段，面臨一次分配差距過大的現(xiàn)狀，基本社會(huì)保障項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)提高公平性、共濟(jì)性，以平抑一次分配的差距。作為基本社會(huì)保障最重要的項(xiàng)目之一，基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度提高公平性、共濟(jì)性的方向也應(yīng)當(dāng)明確。

社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目不宜過分強(qiáng)調(diào)多繳多得的激勵(lì)作用

社會(huì)保險(xiǎn)是國家依法強(qiáng)制實(shí)施的，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)依法行使權(quán)利。在要求用人單位和職工群眾依法參加社會(huì)保險(xiǎn)的宣傳動(dòng)員時(shí)，應(yīng)大力宣傳社會(huì)共濟(jì)、社會(huì)公平、社會(huì)公德，而不應(yīng)著力渲染個(gè)人利益甚至迎合利己主義。初次分配要貫徹多勞多得的按勞分配原則，充分發(fā)揮市場(chǎng)配置勞動(dòng)力資源的決定性作用；二次分配則應(yīng)強(qiáng)調(diào)社會(huì)共濟(jì)公平原則，更好地發(fā)揮政府的作用。如果在二次分配中仍片面強(qiáng)調(diào)多繳多得，一次分配的差距就難以縮小。

社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目有多種，除了養(yǎng)老保險(xiǎn)，其他險(xiǎn)種都很難與多繳多得掛鉤。例如，職工繳納了失業(yè)保險(xiǎn)，未失業(yè)者一分不得，這本來是毫無爭(zhēng)議的各國通行規(guī)則，居然現(xiàn)在在中國發(fā)生了從事失業(yè)保險(xiǎn)工作的人員，為如何在這一險(xiǎn)種中貫徹多繳多得而大費(fèi)腦筋的怪事。再如職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，只能是大家按一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，即職工工資的某一百分比繳費(fèi)，誰得大病誰多得。如果能設(shè)計(jì)出一種個(gè)人繳費(fèi)多就多報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)的制度，還不如直接交給商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)去承擔(dān)。又如工傷保險(xiǎn)，按不同行業(yè)的職業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)設(shè)計(jì)不同的費(fèi)率，依國際慣例完全由企業(yè)負(fù)擔(dān)，與職工多繳多得更無關(guān)聯(lián)。

唯一與多繳多得掛得上鉤的是職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)。在依法實(shí)施的前提下，為鼓勵(lì)職工參加這一險(xiǎn)種的積極性，在方案設(shè)計(jì)時(shí)，可以考慮一定的激勵(lì)因素，大致有兩種辦法可供選擇：一是從一生繳費(fèi)年限上鼓勵(lì)多繳多得，個(gè)人繳費(fèi)時(shí)間越長(zhǎng)，領(lǐng)取的養(yǎng)老金越多；二是從當(dāng)年繳費(fèi)數(shù)量上鼓勵(lì)多繳多得，個(gè)人繳費(fèi)越多，領(lǐng)取的養(yǎng)老金越多。第一種方法已經(jīng)在實(shí)踐中了，當(dāng)然還有進(jìn)一步調(diào)整的余地。第二種方法需要慎重權(quán)衡利弊，因?yàn)槁毠せ攫B(yǎng)老保險(xiǎn)按職工工資的一定比例繳納，不可能像居民養(yǎng)老保險(xiǎn)那樣設(shè)計(jì)5 ~ 10個(gè)檔次由投保人自由選擇，在現(xiàn)行制度框架下，只能擴(kuò)大職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的規(guī)模。而擴(kuò)大個(gè)人賬戶規(guī)模意味著縮小這一最重要的社會(huì)保障項(xiàng)目的共濟(jì)性，這與“十三五”規(guī)劃時(shí)期應(yīng)擴(kuò)大社會(huì)保障共濟(jì)性的方向相悖。

這里想再次強(qiáng)調(diào)指出的是，社會(huì)保險(xiǎn)的設(shè)計(jì)與實(shí)施，不宜構(gòu)建在個(gè)人私利的倫理平臺(tái)上，而應(yīng)構(gòu)建在社會(huì)共濟(jì)的倫理平臺(tái)上。如果政策設(shè)計(jì)和輿論導(dǎo)向過分傾向和過多宣傳多繳多得的激勵(lì)性，久而久之，勢(shì)必引導(dǎo)參保人員斤斤計(jì)較，把個(gè)人得失放到第一位，社會(huì)保險(xiǎn)的互助共濟(jì)性將在道德倫理層面逐漸消逝，“這一制度應(yīng)有的政治認(rèn)同、國家凝聚、社會(huì)團(tuán)結(jié)、集體文化及收入再分配功能喪失”，共享發(fā)展又從何談起。

在社會(huì)保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)中正確運(yùn)用精算技術(shù)

有的官員和學(xué)者，對(duì)作為社會(huì)保障核心項(xiàng)目的社會(huì)保險(xiǎn)，如何發(fā)揮其縮小一次分配差距的主要功能閉口不談，卻把精算平衡夸大為基本原則，引起了社會(huì)保障學(xué)界的諸多困惑。

社會(huì)保險(xiǎn)包括多個(gè)險(xiǎn)種，醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育這四大險(xiǎn)種如何達(dá)到精算平衡，誰能說得清楚？例如失業(yè)問題，既要預(yù)測(cè)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)速度又要估算就業(yè)彈性，僅經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)速度這一項(xiàng)，是可以精算出來的嗎？對(duì)“十三五”規(guī)劃時(shí)期的經(jīng)濟(jì)潛在增長(zhǎng)率，從5%~10%有各種預(yù)測(cè)，哪一個(gè)是精算？醫(yī)療保險(xiǎn)方面，如不解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”導(dǎo)致的大處方高價(jià)藥問題，精算如何達(dá)到自我平衡？而大處方高價(jià)藥是精算可以解決的嗎？生育保險(xiǎn)更是難以精算，放開“二孩”，生育政策變了，相應(yīng)的保險(xiǎn)就必須改變。這說明，社會(huì)保險(xiǎn)的本質(zhì)是社會(huì)政策，在本課題組收集到的大量國外資料中，還沒有找到一個(gè)國家把社會(huì)保險(xiǎn)列入金融保險(xiǎn)范疇。

社會(huì)保險(xiǎn)的五大項(xiàng)目中，由于人口基數(shù)龐大且相對(duì)穩(wěn)定，基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金的支出確定在法定退休年齡之后，不會(huì)出現(xiàn)即時(shí)支付的情況，所以設(shè)計(jì)一項(xiàng)目可以較好地借助精算技術(shù)，以便盡可能達(dá)到收支平衡。但社會(huì)保險(xiǎn)制度自1883年俾斯麥政府開始創(chuàng)立時(shí)，就明確其籌資原則是三方共擔(dān)，國家財(cái)政要承擔(dān)適當(dāng)補(bǔ)貼和兜底責(zé)任。這就決定了社會(huì)保險(xiǎn)不能與商業(yè)保險(xiǎn)簡(jiǎn)單類比，達(dá)到完全的“精算平衡”，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)其原則、方向與作用，必要時(shí)國家財(cái)政出資。

精算很重要，但它的作用也是有限的。1994年瑞典實(shí)施17%的名義賬戶制，2008年精算結(jié)果是2020年才會(huì)出現(xiàn)負(fù)債大于資產(chǎn)的情況，實(shí)際情況卻是當(dāng)年名義賬戶的負(fù)債就開始大于資產(chǎn)，只能降低退休待遇水平才可保持制度平衡，否則就需要增加財(cái)政投入。即便是商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)，精算也并不一定能平衡。美國按稅法401K條款建立的各種養(yǎng)老基金是完全市場(chǎng)化運(yùn)作的，多少精算師天天在精算，無一人事前精算出了2008年金融危機(jī)對(duì)這一類基金的影響。如果沒有美國的聯(lián)邦社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)墊底，次貸危機(jī)還不知道會(huì)給美國社會(huì)造成多大的震蕩。

需要強(qiáng)調(diào)指出，商業(yè)保險(xiǎn)起源遠(yuǎn)早于社會(huì)保險(xiǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)不精算，保險(xiǎn)公司就要賠本。但商業(yè)保險(xiǎn)的局限性在于即使精算，也難以預(yù)判大的社會(huì)或自然變動(dòng)，更沒有平抑一次分配差距的功能。在自然經(jīng)濟(jì)及其相對(duì)應(yīng)的家庭保障被工業(yè)化摧毀之后，為彌補(bǔ)商業(yè)保險(xiǎn)的不足，歐美等國逐步建立起社會(huì)保險(xiǎn)體系。如果社會(huì)保險(xiǎn)以精算為基本準(zhǔn)則就可以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)平衡，那就交給商業(yè)保險(xiǎn)公司辦算了，政府何必多此一舉。

此外，鑒于社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不確定性，以不同的邊界條件為假設(shè)或預(yù)測(cè)，就有不同的精算結(jié)果。以中國職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶隱性債務(wù)為例，世界銀行、原國務(wù)院體改辦、原勞動(dòng)保障部社會(huì)保險(xiǎn)研究所等單位的精算結(jié)果從2萬億 ~ 12萬億元人民幣共有十幾種。有的一個(gè)課題組就提出多種測(cè)算邊界，假設(shè)投資回報(bào)率平均為4%是一種，假設(shè)為6%又是一種，再加上退休年齡延遲情況的多種假設(shè)，組合起來就有多種結(jié)果，請(qǐng)問哪一個(gè)是“精算中性”？近幾年，中國銀行、德意志銀行、中國社科院、北大經(jīng)濟(jì)學(xué)院等課題組對(duì)中國養(yǎng)老保險(xiǎn)的總體隱性負(fù)債進(jìn)行了精算，分別得出18萬億元到802萬億元人民幣的不同結(jié)論，再請(qǐng)問哪一個(gè)是“精算中性”？商業(yè)保險(xiǎn)公司在不同精算結(jié)果的基礎(chǔ)上可以設(shè)計(jì)眾多種類的產(chǎn)品出售，由投保者自行選擇，效益不好，盡快停售；效益很好，擴(kuò)大銷售，總體盈利就成功。作為國家立法強(qiáng)制實(shí)施的基本社會(huì)保險(xiǎn)，絕對(duì)不能根據(jù)不同邊界條件精算出的不同結(jié)果出臺(tái)不同的政策措施讓公眾自行選擇。

另外，一國應(yīng)當(dāng)在多大程度上實(shí)現(xiàn)社會(huì)共濟(jì)，雇主與職工繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的比例，政府財(cái)政對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)的支持力度多大，是在不同利益群體博弈的基礎(chǔ)上，執(zhí)政黨下政治決心的問題，不是依靠什么“精算中性”算出來的，政治決心確定后，制定具體方案時(shí)，可以也應(yīng)當(dāng)充分利用精算這一工具手段。

擴(kuò)大個(gè)人賬戶規(guī)模不是現(xiàn)階段完善職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的方向

黨的十八屆三中全會(huì)公報(bào)指出，“建立更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障制度，堅(jiān)持社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合，完善個(gè)人賬戶制度”，明確了養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革的方向。其中關(guān)于完善個(gè)人賬戶制度，始終存在“做空”與“做實(shí)”兩種觀點(diǎn)的爭(zhēng)論，在多年“做實(shí)”試點(diǎn)停滯不前的情況下，名義賬戶制成為一種比較務(wù)實(shí)的選擇。但如何設(shè)計(jì)名義賬戶，學(xué)術(shù)界仍存在很大爭(zhēng)議。2015年機(jī)關(guān)事業(yè)單位與企業(yè)基本養(yǎng)老金制度并軌的方案出臺(tái)后，如何完善個(gè)人賬戶制度的討論更趨激烈。

有的學(xué)者提出將單位（工資總額的20%）和個(gè)人（工資收入的8%）繳費(fèi)全部納入個(gè)人賬戶，實(shí)行28%零統(tǒng)籌的名義“全賬戶”職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，并一再聲稱，只有擴(kuò)大個(gè)人賬戶才符合黨的十八屆三中全會(huì)決定的精神。在這種制度設(shè)計(jì)中，用人單位將以職工個(gè)人工資近2.5倍的數(shù)額繳費(fèi)，計(jì)入個(gè)人賬戶。舉一個(gè)淺顯易懂的例子：北京市2014年度平均工資是7.7萬元，按現(xiàn)行規(guī)定，以3 ~ 0.6倍為繳費(fèi)上下限，甲職工年薪20萬元，這在許多企業(yè)尤其是金融業(yè)高管中并不鮮見，單位將每年為他的個(gè)人賬戶匯入4萬元；乙職工年薪4萬元，許多農(nóng)民工還達(dá)不到這一水平，單位將每年為他的個(gè)人賬戶打入8000元。單位為工資高的職工打入的年養(yǎng)老金繳費(fèi)額等于工資低的職工的年薪，這是雪中送炭還是錦上添花？再經(jīng)過三四十年的積累和復(fù)利，無疑是把初次分配的差距大大擴(kuò)展到基本養(yǎng)老保險(xiǎn)這一再分配領(lǐng)域，如前所述，這完全與現(xiàn)階段應(yīng)提高基本社會(huì)保障的公平性、共濟(jì)性南轅北轍。

除了名義“全賬戶”方案與當(dāng)前社會(huì)保障制度應(yīng)提高共濟(jì)性相悖這一方向性錯(cuò)誤外，其方案本身的內(nèi)在邏輯也被許多社會(huì)保障學(xué)者質(zhì)疑。

一是在借鑒國外經(jīng)驗(yàn)方面，只談瑞典17%大名義賬戶的優(yōu)點(diǎn)，而無視其存在的問題。有學(xué)者指出：“瑞典的名義個(gè)人賬戶模式要解決的社會(huì)問題與我國現(xiàn)存的社會(huì)需求不符。瑞典多年來崇尚社會(huì)平等，福利國家強(qiáng)調(diào)勞動(dòng)力的去商品化，向所有人提供均等化的養(yǎng)老金。在產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)變化，國家能力下降的條件下，僅有1000萬人口的高素質(zhì)國民集體要求，通過改變公共養(yǎng)老金的計(jì)算方法，鼓勵(lì)個(gè)人繳費(fèi)，這不失為一種制度性嘗試。而我國從來就沒有提供過均等化的養(yǎng)老金，所需要解決的是現(xiàn)有的‘社會(huì)統(tǒng)籌+個(gè)人賬戶’模式的針對(duì)性和適用性及可持續(xù)性問題。”

“瑞典的名義個(gè)人賬戶實(shí)際上實(shí)行的仍然是現(xiàn)收現(xiàn)付制，這就意味著最終承擔(dān)養(yǎng)老責(zé)任的仍然是政府。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，無疑加重了老齡化社會(huì)的負(fù)擔(dān)，使得制度更加不可持續(xù)?！薄叭鸬涞母闹茖?shí)驗(yàn)已經(jīng)證明，名義個(gè)人賬戶的弊端還包括管理費(fèi)增加，因?yàn)橐鶕?jù)每個(gè)人的整個(gè)繳費(fèi)歷史進(jìn)行細(xì)致的精算，這將使一些就業(yè)回流到政府部門，此外，過分強(qiáng)調(diào)個(gè)人差異的制度必然會(huì)帶來貧富之間的懸殊。對(duì)于瑞典這個(gè)自詡為公平社會(huì)的國家來說，社會(huì)制度與文化傳承之間已經(jīng)出現(xiàn)了裂痕，社會(huì)保障制度通過二次分配調(diào)節(jié)收入分配的原理已遭到挑戰(zhàn)，其道德和政治領(lǐng)域里的可持續(xù)性尚未可知?！?img alt="周弘.關(guān)于養(yǎng)老金個(gè)人賬戶［J］.中國社會(huì)科學(xué)，2015（9）." class="qqreader-footnote" src="https://epubservercos.yuewen.com/E364C2/7997545903488501/epubprivate/OEBPS/Images/7.png?sign=1753683628-xiWZd5a3Q9rUocLVT2n1X5p5mvfjRaws-0-dea07e6620f71b00fd3325703901534c">本課題組在與國際勞工組織和歐盟社會(huì)保障專家的多次交流中獲知，由于瑞典大名義賬戶出現(xiàn)了包括本文前面提到的精算不精等諸多問題，瑞典政府要求調(diào)查委員會(huì)調(diào)查原因。2013年，政府延長(zhǎng)工作年限和退休年齡委員會(huì)聲明：“養(yǎng)老金改革、慷慨的稅收政策和主要的信息刺激等，均期望引導(dǎo)老年人隨著平均預(yù)期壽命的延長(zhǎng)來增加工作時(shí)間。然而，盡管對(duì)老年人就業(yè)產(chǎn)生了一些正向激勵(lì)，但這些變化都是中性的。瑞典實(shí)際的正常退休年齡仍是65歲，老年人的工作時(shí)間確實(shí)延長(zhǎng)了，但延長(zhǎng)的過程非常緩慢?！?015年瑞典政府請(qǐng)歐盟專家對(duì)大名義賬戶進(jìn)行診斷，結(jié)論是這一模式還遠(yuǎn)不完善，有待改進(jìn)。我國的收入分配差距比瑞典高一倍，卻偏要設(shè)計(jì)比瑞典還要大10多個(gè)百分點(diǎn)的個(gè)人名義賬戶，如此不顧及國情，實(shí)有邯鄲學(xué)步之嫌。

二是設(shè)計(jì)“全賬戶”“大賬戶”的學(xué)者和支持這一觀點(diǎn)的部門領(lǐng)導(dǎo)一方面竭力宣傳“全賬戶”對(duì)職工的激勵(lì)作用，另一方面又堅(jiān)決反對(duì)個(gè)人賬戶繼承，甚至在公開舉辦的論壇上指責(zé)、嘲諷全國人大前幾年剛通過的《社會(huì)保險(xiǎn)法》關(guān)于個(gè)人賬戶可繼承的條款。因?yàn)?8%的大名義個(gè)人賬戶如果繼承，又沒有實(shí)賬積累，超過平均余命的養(yǎng)老人員將成為財(cái)政極其沉重的負(fù)擔(dān)。然而建立“全賬戶”的激勵(lì)作用與“個(gè)人賬戶余額不繼承”的負(fù)激勵(lì)設(shè)計(jì)完全自相矛盾。如果一種制度設(shè)計(jì)要求職工一生中近1/3的收入積累額不能繼承，職工在退休前或退休后幾年內(nèi)去世，至少幾百萬元的積累都交公了，那人們?yōu)槭裁床话堰@筆錢存銀行或購買商業(yè)保險(xiǎn)呢？他們還有參加這一制度的積極性嗎？再者說，個(gè)人賬戶規(guī)模擴(kuò)大就能提高職工參保的積極性也并沒有被實(shí)踐證明。包括智利在內(nèi)的所有實(shí)行個(gè)人賬戶改制的南美國家，十多年來其職工參保率都是下降的。瑞典實(shí)行名義個(gè)人賬戶后，65歲以前提取退休金的人所占比例，從1999年的10.3%反而上升到2005年的18.1%。對(duì)職工來說，擴(kuò)大個(gè)人賬戶規(guī)模不如提高賬戶利率更有激勵(lì)作用，正如存款利息提高比多存款的激勵(lì)作用大得多。

主張取消個(gè)人賬戶繼承的人還說他們?cè)谶@一設(shè)計(jì)中體現(xiàn)了社會(huì)共濟(jì)，即早去世的職工為晚去世的職工做貢獻(xiàn)。不知道他們是否按職工的行業(yè)、工種、收入分組等精算過了，是煤礦工人的平均壽命高還是證券業(yè)職工的平均壽命高？是一線工人的平均壽命高還是企業(yè)高管的平均壽命高？是低收入組人群的平均壽命高還是高收入組人群的平均壽命高？按常識(shí)，當(dāng)然是后者。那么這種所謂“不同壽命人群的社會(huì)共濟(jì)”，總體上必然產(chǎn)生國家法定養(yǎng)老保險(xiǎn)制度造成低收入群體的社保福利向高收入群體逆向轉(zhuǎn)移的問題。

本課題組認(rèn)為，在我國一次分配差距已經(jīng)過大的情況下，完善職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，堅(jiān)持公平、共濟(jì)性的原則不能偏離，堅(jiān)持縮小而非擴(kuò)大初次分配差距的方向不能偏離，在此基礎(chǔ)上，才可以進(jìn)一步討論如何有效解決當(dāng)前職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度存在的具體問題。我們認(rèn)為把現(xiàn)在職工繳納的8%個(gè)人賬戶改為名義賬戶就可以達(dá)到較平穩(wěn)過渡的效果，如果能將個(gè)人賬戶縮小到5%，則社會(huì)共濟(jì)性還可以進(jìn)一步提高。同時(shí)應(yīng)堅(jiān)決實(shí)施基礎(chǔ)養(yǎng)老金的全國統(tǒng)籌，推進(jìn)分步式延遲退休年齡，夯實(shí)繳費(fèi)基數(shù)，加快農(nóng)民工市民化進(jìn)程以擴(kuò)大繳費(fèi)基數(shù)?，F(xiàn)階段完全沒有必要大動(dòng)干戈去搞28%的零統(tǒng)籌“全賬戶”，那樣既縮小了職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的共濟(jì)性，又與現(xiàn)有制度存在銜接難度極大的問題。

退休人員繳費(fèi)不是完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的必要舉措

2016年初，有官員在主流媒體撰文，提出要“研究實(shí)行職工醫(yī)保退休人員繳費(fèi)政策，建立與籌資水平相適應(yīng)的醫(yī)保待遇調(diào)整機(jī)制”。人力資源和社會(huì)保障部新聞發(fā)言人則表示，是否實(shí)行退休人員繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)并未確定，只是在“十三五”規(guī)劃時(shí)期啟動(dòng)這方面的研究。本課題組經(jīng)初步研究認(rèn)為，在實(shí)行統(tǒng)賬結(jié)合的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架內(nèi)，退休人員再繳費(fèi)并非必要舉措。

2011年實(shí)施的《社會(huì)保險(xiǎn)法》第二十七條明確規(guī)定：“參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到國家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇?！边@一規(guī)定是依照1998年《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》中相關(guān)內(nèi)容所寫的。當(dāng)時(shí)勞動(dòng)和社會(huì)保障部部長(zhǎng)就這一決定做了說明，其中第八條專門講道：“老職工和離退休人員由于年老體弱，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較高，切實(shí)解決他們的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，是這次改革所要解決的一個(gè)重點(diǎn)問題?！薄秶鴦?wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》提出建立社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，既可以發(fā)揮統(tǒng)籌基金的互助共濟(jì)功能，解決當(dāng)前老職工的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)問題，又可以發(fā)揮個(gè)人賬戶的積累作用，使職工在年輕健康時(shí)為將來年老多病時(shí)做必要的積累，緩解將來人口老齡化所帶來的醫(yī)療費(fèi)用支出壓力。并強(qiáng)調(diào)：“明確規(guī)定退休人員不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，目的是為了減輕他們的負(fù)擔(dān)?！薄案鞯貙?duì)退休人員在統(tǒng)籌基金支付時(shí)的個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的比例要予以照顧?！?img alt="參見原勞動(dòng)和社會(huì)保障部部長(zhǎng)張左己1998年11月26日在全國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作會(huì)議上關(guān)于《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》的說明。勞動(dòng)和社會(huì)保障部醫(yī)療保險(xiǎn)司.中國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革政策與管理［M］.北京：中國勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，1999." class="qqreader-footnote" src="https://epubservercos.yuewen.com/E364C2/7997545903488501/epubprivate/OEBPS/Images/7.png?sign=1753683628-xiWZd5a3Q9rUocLVT2n1X5p5mvfjRaws-0-dea07e6620f71b00fd3325703901534c">

這說明，退休人員不繳納醫(yī)保費(fèi)，是統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)的初衷，當(dāng)時(shí)的制度設(shè)計(jì)者就考慮到了中國人口老化的緊迫性，也做了多次人口老化趨勢(shì)及其對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的預(yù)測(cè)分析。從1998年至今，關(guān)于醫(yī)改的各種爭(zhēng)論不絕于耳，但直到2015年并未聽說過社會(huì)保障學(xué)界有人否定退休人員不繳費(fèi)的規(guī)定。

為何現(xiàn)在提出要研究職工醫(yī)保退休人員繳費(fèi)問題？看來不是制度不公平，而是職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出壓力增大了。2008年之前，職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金沒有出現(xiàn)問題，個(gè)人賬戶基金還有大量積累，當(dāng)時(shí)關(guān)注職工醫(yī)療保險(xiǎn)的學(xué)者們，大多在研究如何適時(shí)擴(kuò)大職工醫(yī)保報(bào)銷水平或適當(dāng)減少職工繳費(fèi)水平。2008年之后，“新醫(yī)改”啟動(dòng)，取得了許多重大進(jìn)展，但也出現(xiàn)了“泛福利化”傾向。一些統(tǒng)籌地區(qū)，沒有考慮到勞動(dòng)力人口結(jié)構(gòu)的變化及實(shí)際繳費(fèi)水平，過分?jǐn)U大報(bào)銷范圍，過快提高報(bào)銷比例，本來可以為商業(yè)保險(xiǎn)留下發(fā)展空間的一些小概率大病保險(xiǎn)，也納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出范圍。近年來職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金雖然在全國范圍仍有結(jié)余，但許多地方已經(jīng)出現(xiàn)當(dāng)年收不抵支的情況?！吨袊鐣?huì)保險(xiǎn)發(fā)展年度報(bào)告（2014）》提供的數(shù)據(jù)顯示，2014年底，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)28296萬人，比2013年增加853萬人，增長(zhǎng)3.1%；比2009年增加6359萬人，年平均增長(zhǎng)5.2%。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支總規(guī)模達(dá)到14735億元，比2013年增加1843億元，增長(zhǎng)14.3%；比2009年增加8685億元，年平均增長(zhǎng)19.5%。2014年，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存5537億元，比2013年增加731億元，增長(zhǎng)15.2%；比2009年增加2876億元，年平均增長(zhǎng)15.8%。但是這些基金主要積累在廣東、江蘇、浙江、山東等東部省份及其他經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，全國有108個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)，主要是老工業(yè)基地和中西部一些地區(qū)的職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)當(dāng)年虧空，有的甚至花光了積累?？紤]到中國經(jīng)濟(jì)發(fā)展整體處于轉(zhuǎn)型期，許多省市財(cái)政支出壓力陡然增大的背景，有些人想出讓退休人員再繳納醫(yī)保費(fèi)的主意似乎也在情理之中。問題是：這一措施能解決問題嗎？

首先，退休人員按什么標(biāo)準(zhǔn)繳納？顯然，不可能讓用人單位再按他們6%或8%的退休金繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，因?yàn)樗麄円呀?jīng)與單位解除勞動(dòng)關(guān)系了，不是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)下的“單位人”，而是社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下的“社會(huì)人”。關(guān)于職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)不能實(shí)行“雙基數(shù)”的問題，20年前在鎮(zhèn)江、九江職工醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)時(shí)就已經(jīng)討論過了。那么退休人員最多只能按他們退休金的2%繳費(fèi)，這能起多大作用？退休了個(gè)人所得稅都免除，非增繳職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，又收不了多少，還惹得七八千萬退休人員怨聲載道，何苦呢！

其次，當(dāng)前職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金總體結(jié)余，一些統(tǒng)籌地區(qū)收不抵支，是區(qū)域結(jié)構(gòu)性問題。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為“十二五”規(guī)劃中明確列為國家基本公共服務(wù)的項(xiàng)目，改革的方向是逐步實(shí)現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化，而基本公共服務(wù)均等化絕不是指某一統(tǒng)籌地區(qū)的均等化，只能是全國的均等化。在這一大方向下，如果全國統(tǒng)一實(shí)行退休人員繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，東南沿海地區(qū)的職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金將進(jìn)一步結(jié)余，老工業(yè)基地和中西部困難地區(qū)的職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金也增收不了多少。如果允許各地根據(jù)各自的基金收支狀況自主確定退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)水平，那么與基本公共服務(wù)均等化的改革方向相悖，也必然進(jìn)一步擴(kuò)大地區(qū)間的收入分配差距。

更重要的是，緩解因老齡化帶來的職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金壓力，僅僅靠開源不節(jié)流顯然不夠。2008年開始了新一輪醫(yī)改，但至今公立醫(yī)院逐利性質(zhì)基本沒變，媒體報(bào)道許多省市大建五星級(jí)、六星級(jí)高標(biāo)準(zhǔn)干部病房，醫(yī)療服務(wù)中的誘導(dǎo)性消費(fèi)不降反增。另外，高級(jí)干部醫(yī)療、一般干部醫(yī)療、普通職工醫(yī)療費(fèi)用的支出與增長(zhǎng)情況應(yīng)做結(jié)構(gòu)性分析，不能籠統(tǒng)地把醫(yī)保費(fèi)用過快增長(zhǎng)的原因都?xì)w咎廣大普通職工和退休人員。建議相關(guān)部門公布我國醫(yī)療資源和資金在不同群體中使用的結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)和人均水平，為職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金節(jié)支明確主攻方向。保持基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金收支平衡的重要因素，應(yīng)包括改變公立醫(yī)院的逐利性、建立分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診制度、降低虛高藥品價(jià)格和天價(jià)醫(yī)療設(shè)備檢查費(fèi)用，以達(dá)到醫(yī)療資源和職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金在不同地區(qū)、不同人群之間的合理均衡使用。

這里舉一個(gè)美國的案例。這個(gè)被譽(yù)為發(fā)達(dá)國家中市場(chǎng)化程度最高的國家，爭(zhēng)論了二十多年也沒有最后確定如何給在職人員提供醫(yī)療保險(xiǎn)。但美國早就有聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)，2014年，這一保險(xiǎn)覆蓋5380萬人，其中4490萬是65歲以上的老人。聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)有兩個(gè)基金賬戶，其中國家法定要繳費(fèi)的是“醫(yī)院保險(xiǎn)信托基金”（HI），這一基金只為老年人的醫(yī)院護(hù)理付費(fèi)，來源于在職人員和雇主各按職工工資的1.45%繳納，總計(jì)為2.9%。顯然，退休了就不用再繳納這1.45%的工資稅了。更加強(qiáng)烈的對(duì)比是，2013年，美國對(duì)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)做了調(diào)整，把個(gè)人年收入超過20萬美元、夫妻年收入超過25萬美元的職工繳費(fèi)率提高到3.8%，但絕對(duì)沒有所謂的“多繳多得”，這些年收入高的職工退休后依然與其他退休人員同等享有醫(yī)院護(hù)理費(fèi)。我國國情與美國不同，但這個(gè)例子還是對(duì)我們有些啟發(fā)的。

本課題組認(rèn)為，退休職工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不是應(yīng)對(duì)人口老齡化的關(guān)鍵，能起到的財(cái)務(wù)作用也十分有限，而帶來的社會(huì)成本可能很大，與中央一再強(qiáng)調(diào)的改革要為民眾牟利相去甚遠(yuǎn)，應(yīng)當(dāng)慎之又慎。