導言

我在六十余年醫(yī)、教、研生涯中，逐步認識到最具中醫(yī)特色的辨證論治——理法方藥診療體系，原本是機圓法活的一種思辨技能，而今卻難以與辨證標準化、規(guī)范化、量化等要求合拍，雖然當前已經(jīng)制訂有多種病證的診療標準、指導原則、指南、路徑，卻不能求得共識，在臨床執(zhí)行實施，值得人們反思、共商。

回顧自身臨證實踐，反復質(zhì)疑，逐漸感悟到若能應用病機理論指導辨證，似可達到機圓法活的境界，跳出機械僵化的框架，為此，我曾在內(nèi)科課堂教學中，不斷加強病機的系統(tǒng)論述，明確病因與病機兩者之間的因果關系、區(qū)別和聯(lián)系，從每個病證的病機發(fā)生發(fā)展演變轉(zhuǎn)歸，聯(lián)系與證的相關性，以體現(xiàn)證候的可變性、時相性、交叉復合性，而不是固定不變的程式。同時在實習帶教中，開設專題講授“臟腑病機詞匯類證鑒別”，介紹以臟腑為主體的病機辨證，鑒別類證之間的異同及其治法方藥，通過臨床演示，使教材的規(guī)范知識活化為實用技能，證實了“審證求機、辨機論治”是靈活應用辨證論治的重要思辨方法。進而引申為科研設計的立論依據(jù)，如曾以“瘀熱相搏”這一復合病機證素為主證，針對不同疾病的瘀熱子證，先后立題研究了出血熱的“瘀熱水結證”、出血性疾病的“瘀熱血溢證”、出血性中風的“瘀熱阻竅證”、重癥肝炎的“瘀熱發(fā)黃證”及慢性乙肝的“濕熱瘀毒證”等等，凸現(xiàn)了病機的層次性、復合性，從多方面展示了病機辨證的實用價值及引領作用。多年的醫(yī)、教、研體會使我萌生了以病機為核心構建辨證論治新體系的設想。

一、病機的概念及內(nèi)涵

病機一詞首見于《素問·至真要大論》“審察病機，無失氣宜”, “謹守病機，各司其屬”。告訴我們治病要審查病機，不要違背六氣主時的規(guī)律；分析和掌握病機與病證之間內(nèi)在聯(lián)系以及歸屬。所列病機十九條，經(jīng)過歷代醫(yī)家的發(fā)揮補充，為病機辨證奠定了基礎。

概而言之，病機的含義是指疾病的病因、病性、病位及病程中變化的要理。如張景岳說：“機者，要也，變也，病變所由出也。”

病機的內(nèi)涵，在宏觀整體層面上，大致可概括為邪正盛衰、陰陽失調(diào)、氣血津液輸化代謝失常。具體而言，又均由臟腑病變導致某個系統(tǒng)、某種疾病、某一證候及某個特異性癥狀、體征的病理表現(xiàn)，因而其類別有臟腑病機、疾病病機、證候病機、癥狀病機等多個方面，相互之間有其關聯(lián)性、層次性，而最終必須落實在證候病機上，證候病機要素提供辨證信息，其又由內(nèi)涵清楚、外延明確的病機證候要素條目構成。

從《內(nèi)經(jīng)》病機十九條的內(nèi)容來看，構成證候的病機要素有內(nèi)外六淫、臟腑病機、上下病機等，涵蓋了多個病理因素，這就啟示我們，求因的本義，應是求其病理因素，也就是現(xiàn)今所稱之“第二病因”，求因?qū)嵤乔髾C。具體言之，凡屬多種內(nèi)外病因作用于人體后，在疾病發(fā)生發(fā)展演變過程中，隨個體的差異，不同的季節(jié)和地區(qū)，病程的先后，可以表現(xiàn)不同的病理變化和相應的臨床癥狀，根據(jù)有諸內(nèi)必形諸外的道理，通過司外揣內(nèi)，取象比類的思辨方法，自可求得內(nèi)在的病理實質(zhì)，為辨識病機證素提供依據(jù)。

進而言之，同一原始病因，傷人致病后，實際多隨個體而從化，即使外因六淫也常易從火化，如劉河間即倡“六氣皆從火化”之說，提示病機的動態(tài)演變，才是疾病形成和發(fā)展過程中的關鍵因素，現(xiàn)今之寒溫統(tǒng)一論，當亦與此有一定的淵源。至于內(nèi)生五氣的轉(zhuǎn)化兼夾，他如因病生痰，因痰致病，因病致瘀，因瘀致病的理念，更可理解以病理因素作為病機辨證之綱的用意。

二、病機辨證的實用意義

1．活化辨證 根據(jù)“但見一癥便是，不必悉具”的啟示，辨證內(nèi)容可以“特異癥”為主體，參考相關佐證，通過識辨、取舍，提取病機特點，把握主要矛盾，有機組合成“證”，以免人為地計量評分，分證分型。臨證若能據(jù)此理念思辨分析，自能活化辨證，提升診療能力，達到活潑的如珠走盤之境界。

2．理論前移 中醫(yī)理論源于臨床，是通過反復實踐構成的理論體系，指導臨床的依據(jù)，只有融理論與實踐為一體，才能轉(zhuǎn)化成為實用技能，顯示理論的價值，為此，有必要把理論前移，貼近臨床，融入辨證論治的診療體系之中，我們所倡導的病理因素——第二病因說，就是意在把基礎理論轉(zhuǎn)化為應用基礎，密切結合臨床，指導臨床，顯示中醫(yī)學實踐性強的特色，不同于實驗醫(yī)學。假如分割理論與臨床的統(tǒng)一性，必將導致理論成為僵化的教條，失去它的實用意義。

3．執(zhí)簡馭繁 病機辨證體系，內(nèi)含病勢的動態(tài)演變，病性、病位涉及臟腑經(jīng)絡、氣血津液、衛(wèi)氣營血、三焦、六經(jīng)、八綱等，因而既可繼承多元辨證的優(yōu)勢，以供選擇應用，又能融多元辨證為一體，綜合應用，有機組合，由博返約，由繁至簡，起到提綱挈領的作用。

4．求同存異 病機辨證不僅能使辨證得到活化，而且也可在治療原則求得共識的層面上，既能提供治法和方藥的參考范例，也能發(fā)揮各自特色，體現(xiàn)三因制宜及醫(yī)生的個體化經(jīng)驗、不同學術流派的風格，彰顯各家優(yōu)勢，保證傳承的有序進行。

三、構建病機辨證體系的設想

1．總體思路 以病理因素為綱領，病機證素為條目，癥狀體征為依據(jù)，病性病位為核心，病勢演變測轉(zhuǎn)化，臟腑理論為基礎，多元辨證為內(nèi)涵，活化辨證謀創(chuàng)新，提示治則為目的，真正體現(xiàn)辨證論治的靈魂。

2．抓綱帶目，倡建病機十三條 根據(jù)病理因素的不同特性和臨床表現(xiàn)，概述其要領如下：風病善變、寒多陰伏、火熱急速（溫暑同類）、濕性纏綿、燥勝傷津、郁病多雜（氣病多郁）、瘀病多歧（血病多瘀）、痰病多怪、水飲同源、虛多久病、毒多難痼、疫為癘氣、多因復合（風火相扇、濕熱郁蒸、瘀熱相搏、痰瘀互結、燥濕相兼、虛實相因、寒熱錯雜等）。并據(jù)此組合成病機辨證網(wǎng)絡，以顯示其因果交叉復合關系，使病機辨證從源頭上得到活化，體現(xiàn)“證”是病機單元交叉組合的客觀現(xiàn)象，病機單元是證的基本要素。這就是我們以病理因素為主導的用意所在。

3．辨病理因素是病機辨證的主導 病理因素是疾病續(xù)發(fā)的第二病因，病證表現(xiàn)于外的病理現(xiàn)象，因而隨著病勢的演變轉(zhuǎn)化，每與相關病邪雜合或從化，這也就提示了病機證素是可變動轉(zhuǎn)化的。證是病機動態(tài)演變的客觀表現(xiàn)，求理定性，從性定位，表明病機辨證當以辨病理因素為主導。

4．病機證素是辨證的內(nèi)核 證是病的外在表象，機是病的內(nèi)在本質(zhì)，“證”本質(zhì)的研究并不代表是辨證的源頭，只有“審證求機”才能把握病的實質(zhì)，做到從外知內(nèi)，從證測機，進而從機測證，據(jù)此可以認為病理因素的內(nèi)核就是病機證候要素（簡稱證素）。

所謂病機證素，是指辨識證候的病機要素，能概括、體現(xiàn)疾病某一證候的病理特點，使病機與證候做到有機的統(tǒng)一，通過對癥狀、體征的辨析取舍，提取可供辨證的證候要素，與相關病理因素組合成證，并可隨病勢病情而演變轉(zhuǎn)化。體現(xiàn)以辨機為目的，意在使辨證得到活化，適應臨床應用，不同于證素的計量辨證，重在以證為依據(jù)，使之規(guī)范化。

四、病理因素的多元交叉、因果轉(zhuǎn)化，是復合病機的病理基礎

病理因素是疾病發(fā)生的重要中間環(huán)節(jié)，決定疾病的性質(zhì)、病位、演變及轉(zhuǎn)歸，且常相互兼夾、復合為患。因而病機證素的組合也有單一病機、兼夾病機、復合病機之分。除單一病機外，所謂兼夾是指兩種單一病理因素的雜合，雖有主次關系，但無新的質(zhì)變；復合病機是指兩種以上的病理因素互為因果，膠結和合，形成新的致病特質(zhì)，促使病勢的演變發(fā)展。具體表現(xiàn)有多因復合、多病位復合、多病勢復合。

多因復合，即多種病理因素互為因果。如風火相扇證的病機特點表現(xiàn)為“風助火勢，火動風生”，濕遏熱伏證的病機特點為“熱處濕中，濕遏熱外，如油入面”。他如慢性乙肝的基本病機病證是“濕熱瘀毒、肝郁脾虛證”，其病理因素有濕、熱、瘀、毒、郁，病性以實為多，實中有虛，病位在肝、脾，病勢表現(xiàn)有多因素的因果互動轉(zhuǎn)化，具有復雜、多變的特點。

多病位復合，即多臟同病，如《素問·玉機真藏論》說：“五臟相通，移皆有次，五臟有病，則各傳其所勝。”顯示了臟腑整體觀的特色，病理生理的相關性，如多個病種表現(xiàn)的肝脾、肺腎、肝腎、肺脾或肝脾腎等同病，特別是在急難病證方面的多臟同病，對臨床更有重要的實用價值。

多病勢復合，即同一病理因素，可多向轉(zhuǎn)化，若多因雜呈，則病機轉(zhuǎn)化更為錯綜復雜，再若因果交并，病勢演變千變?nèi)f化。

總之，病機的多因交叉轉(zhuǎn)化，是復合病機形成的發(fā)病學基礎，反映了不同病理因素之間、不同臟腑之間的病機轉(zhuǎn)化、傳變規(guī)律，是臨床辨證必須把握的關鍵。

五、病機辨證的基本要領及程序

首以病機十三條為綱要，精練論述該條的“概念”“病理要點”“臨床特點”“治療原則”，以助理解與病機證素的相關性。

次以病機證素為條目，在“辨證”部分，分列“特異癥”“可見癥”“相關舌脈”，以供辨析取舍；提示“病性、病位、病勢”的辨證印象；“治療”部分列舉“治法、方藥范例、加減”，以供參考應用。并列“臨證備要”，以加深實踐啟悟。

對“兼夾病機證素”，則按主次歸屬，列出證名、治法，以與相關病理因素聯(lián)系互參。

在構建病機辨證體系的基礎上，可進一步延伸到具體病證，根據(jù)臨床表現(xiàn)，按其病理特點，制定病證的病機辨治方案，從多元辨證求機角度，交叉組合病機證素，落實到臨床應用。

綜上所述可知，審證求因，實是求機，審證求機的過程，就是辨證的過程，求機的實質(zhì)是求病理因素，病機是辨證的核心，是通向論治的橋梁，抓住了病機，就抓住了病變本質(zhì)，組合形成病機證素，得出證名診斷，治療也就有了更強的針對性。

倡議構建病機辨證新體系的目的，旨在能使辨證論治的診療特色從源頭上得到活化，回歸到臨床實用，走中醫(yī)繼承發(fā)展、自主創(chuàng)新之路。

周仲瑛

壬辰年冬于金陵琢璞齋