ZYYXH/T210-2012 崩漏

1 范圍

本《指南》規定了崩漏的診斷、辨證和治療。

本《指南》適用于崩漏的診斷和治療。

2 術語和定義

下列術語和定義適用于本《指南》。

崩漏metrorrhagiaandmetrostaxis

崩漏是指婦女經血非時暴下不止或淋瀝不盡，前者稱“崩中”或“經崩”，后者稱“漏下”或“經漏”。

釋義

●本病是月經周期、經期、經量發生嚴重紊亂的疑難急重病證。出血量多或時間長時常繼發貧血，大量出血可導致休克。月經先期、月經過多、經期延長三者并見者有發展為崩漏之虞。

●西醫學中“無排卵性功能失調性子宮出血”屬于“崩漏”范疇。西醫學認為，當機體受內部和外界各種因素等影響時，可通過大腦皮質和中樞神經系統引起下丘腦-垂體-卵巢軸的功能調節或靶細胞效應異常而導致月經失調。

3 診斷

3.1 診斷要點

3.1.1 病史

詳細了解發病時間、陰道出血類型、病程、出血前有無停經史。注意年齡、月經史、產育史、避孕措施、激素類藥物使用史、七情內傷史、生活失度史及全身有無相關疾病史等。

3.1.2 癥狀

月經周期紊亂，出血時間長短不定，血量或多或少，行經時間超過半月以上，甚或數月不止，亦有停閉數月突然暴下不止或淋瀝不盡者，可伴有不同程度貧血。

3.1.3 體征

婦科檢查 無明顯器質性病變。

3.1.4 輔助檢查

3.1.4.1 診斷性刮宮

根據病情需要選做，以明確子宮內膜病理診斷。

3.1.4.2 B型超聲檢查

了解子宮大小、形狀、宮腔有無贅生物、子宮內膜厚度等。

3.1.4.3 宮腔鏡檢查

排除宮腔病變。

3.1.4.4 BBT測定

了解卵巢功能。

3.1.4.5 生殖內分泌激素測定

經前測定血清P值，若為卵泡期水平為無排卵；血清PRL與甲狀腺功能測定以排除其他內分泌疾病。

3.1.4.6 妊娠試驗

排除妊娠及妊娠相關疾病。

3.1.4.7 宮頸細胞學檢查

排除宮頸癌及癌前病變。

3.1.4.8 血液學檢查

血常規檢查了解貧血情況；凝血功能檢查了解血小板計數，出、凝血時間，凝血酶原時間，活化部分凝血酶原時間等。

釋義

●本病好發于天癸初至，月經初潮后（青春期），以及天癸將竭，月經將斷（絕經過渡期）之時，也可發生于生育年齡。

●激素類藥物使用史主要了解是否應用雌激素、孕激素、避孕藥等，以及服用的劑量、時間。

●崩漏屬月經病，婦科檢查無器質性病變，子宮可稍軟及飽滿。出現繼發性貧血時，可有程度不等的貧血貌。

●婦科檢查是必要的。通過檢查，可以了解陰道流血是否來自子宮腔，并排除生殖器官器質性病變。無性生活史者，通過觀察其外陰部位，可以了解是否有物體自陰道脫出，以初步排除宮頸息肉、子宮黏膜下肌瘤等。

●診斷性刮宮的目的，一是止血，二是明確子宮內膜病理診斷。對已婚育齡期或絕經過渡期患者應常規使用。無性生活史的患者若經藥物治療失敗或疑有器質性病變，經患者或其家屬知情同意后可考慮診刮。

●B型超聲檢查主要是了解子宮的大小、形狀，子宮內膜厚度及有無宮腔病變，同時可以排除內生殖器器質性病變。臨證時可參考子宮內膜的厚度進行治療。

●本病BBT測定呈單相型，提示無排卵。

●對有性生活史的患者，應進行妊娠試驗，以排除妊娠疾病。

3.2 鑒別診斷

3.2.1 月經病

如月經先期、月經先后無定期、月經過多、經期延長、經間期出血。鑒別參考具體章節。

3.2.2 胎產出血

如胎漏、胎動不安、異位妊娠，行妊娠試驗及B型超聲檢查可鑒別。惡露不絕根據其發病時間發生在產后進行鑒別。

3.2.3 生殖器官腫瘤

如生殖器官良、惡性腫瘤，通過婦科檢查或結合B型超聲、MRI檢查或診斷性刮宮可資鑒別。

3.2.4 生殖器官炎癥

如子宮內膜炎、子宮肌炎等，行婦科檢查或診斷性刮宮或宮腔鏡檢查以助鑒別。

3.2.5 激素類藥物應用不當及宮內節育器引起的子宮不規則出血

3.2.6 全身性疾病

如血液病、肝腎衰竭、甲狀腺功能亢進癥或減退癥等。通過血液學檢查等進行鑒別。

釋義

●與月經病的鑒別首先通過婦科檢查、B型超聲、血液學檢查等排除胎產出血、生殖器官病變和全身性疾病所導致的生殖器官出血。

4 辨證

4.1 辨證要點

崩漏辨證，有虛有實。虛者多因脾虛、腎虛；實者多因血熱、血瘀。出血期根據出血的量、色、質，結合全身癥狀及舌脈辨寒熱虛實；血止后根據全身癥狀及舌脈辨證。

4.2 證候

4.2.1 脾虛證

經血非時暴下不止，或淋瀝日久不盡，色淡，質??；神疲乏力，氣短懶言，面色白，倦怠嗜臥，小腹空墜，面浮肢腫，納呆便溏；舌淡胖，邊有齒痕，苔薄白，脈細弱或緩弱。

4.2.2 腎氣虛證

經血非時而下，量多或淋瀝日久不盡，色淡紅或淡暗，質清稀；面色晦暗，目眶暗黑，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，精神不振，小便頻數；舌淡暗，苔白潤，脈沉弱。

4.2.3 腎陰虛證

經亂無期，量多或淋瀝日久不盡，色鮮紅，質稍稠；頭暈耳鳴，五心煩熱，腰膝酸痛，潮熱顴紅，夜寐不安；舌紅，少苔，脈細數。

4.2.4 腎陽虛證

經血非時而下，量多或淋瀝日久不盡，色淡暗，質?。恢湮泛ニ彳?，面色晦暗或有暗斑，精神不振，小便清長，夜尿頻多，肢腫便溏；舌淡暗，苔白潤，脈沉遲無力。

4.2.5 虛熱證

經亂無期，量多或淋瀝日久不盡，色鮮紅，質稠；兩顴潮紅，煩熱少寐，咽干口燥，潮熱盜汗，大便干結；舌紅，少苔，脈細數。

4.2.6 實熱證

經亂無期，量多如注，或淋瀝日久不盡，色深紅，質稠；煩熱口渴，喜冷飲，面紅唇赤，小便短黃，大便干結；舌紅，苔黃，脈滑數。

4.2.7 血瘀證

經亂無期，量時多時少，時出時止，經行不暢，色紫暗有塊；小腹疼痛拒按，面色晦暗，胸脅脹滿或刺痛；舌質紫或有瘀斑，脈澀。

釋義

●臨床上除上述證型外，還可見到其他證型或兼夾證，如肝郁化火證、氣虛血瘀證、脾腎兩虛證等。另外，病程較長者，不同階段可呈現不同證候，具有動態演變的特點。比如初起辨證為實證，失血日久，氣血虧虛則變為虛證。臨證時應結合患者的具體情況進行辨證。

5 治療

5.1 治療原則

根據發病的緩急、出血的新久和病情的輕重，本著“急則治其標，緩則治其本”的原則，靈活掌握和運用塞流、澄源、復舊三法。

塞流：即是止血，用于暴崩之際，急當塞流止血防脫。

澄源：即正本清源，亦是求因治本，是治療崩漏的重要階段。一般用于出血減緩后的辨證論治。

復舊：即固本善后，是鞏固崩漏治療的重要階段。根據不同的年齡階段選擇不同的治法。

崩漏治療，應當根據出血期和止血后的不同時期進行辨證論治。出血期以塞流、澄源為主，止血后以復舊為主，結合澄源。對因出血導致的嚴重貧血應輸血。

5.2 分證論治

5.2.1 出血期治療

5.2.1.1 脾虛證

治法：補氣攝血，固沖止崩。

主方：固本止崩湯（《傅青主女科》）。

人參、黃芪、白術、熟地黃、姜炭、當歸。

5.2.1.2 腎氣虛證

治法：補腎益氣，固沖止血。

主方：固陰煎（《景岳全書》）。

菟絲子、熟地黃、山茱萸、人參、山藥、炙甘草、五味子、遠志。

5.2.1.3 腎陰虛證

治法：滋補腎陰，固沖止血。

主方：左歸丸（《景岳全書》）合二至丸（《醫方集解》）。

熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子、菟絲子、鹿角膠、龜甲膠、川牛膝；女貞子、墨旱蓮。

5.2.1.4 腎陽虛證

治法：溫腎助陽，固沖止血。

主方：右歸丸（《景岳全書》）去肉桂。

熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子、菟絲子、鹿角膠、杜仲、當歸、附子、肉桂。

5.2.1.5 虛熱證

治法：滋陰清熱，固沖止血。

主方：保陰煎（《景岳全書》）。

地黃、熟地黃、白芍、山藥、續斷、黃芩、黃柏、甘草。

5.2.1.6 實熱證

治法：清熱涼血，固沖止血。

主方：清熱固經湯（《簡明中醫婦科學》）。

黃芩、焦梔子、地黃、地骨皮、地榆、藕節、阿膠、棕櫚、龜甲、牡蠣、甘草。

5.2.1.7 血瘀證

治法：活血化瘀，固沖止血。

主方：逐瘀止崩湯（《安徽中醫驗方選集》）。

當歸、川芎、三七、沒藥、五靈脂、牡丹皮、丹參、艾葉、阿膠、龍骨、牡蠣、海螵蛸。

5.2.2 止血后治療

崩漏止血后，應根據患者的不同年齡階段給予相應的治療：對青春期及生育期患者，以調整月經周期，建立或恢復排卵功能為主；生育期因崩漏導致不孕者，應調經種子；對絕經過渡期患者，以預防子宮內膜病變為治療原則。

釋義

●崩漏的主癥是出血，出血期的治療以塞流為主，尤其是暴崩之際，應迅速有效地止血以防厥脫?？刹捎醚a氣攝血止崩、溫陽止崩、滋陰固氣止崩、化瘀止崩等治法。對出血量少，日久淋瀝不盡，B型超聲顯示子宮內膜較厚且無明顯貧血者，可采用活血化瘀、引血下行的方法，起到藥物性刮宮的作用，以達止血的目的。藥物治療無效或存在子宮內膜癌高危因素的患者應行診刮。嚴重貧血需輸血。

●止血不是治療崩漏的最終目的，血止后還需進一步治療，以復舊為主，結合澄源，調整月經周期。應根據青春期、生育期、絕經過渡期的不同年齡階段采取相應的治療方法。

●患者經各種治療效果不佳，可經患者和家屬知情選擇接受子宮切除。

5.3 中成藥

歸脾丸：適用于脾虛證。

婦科止血靈片：適用于腎氣虛證。

二至丸：適用于肝腎陰虛證。

宮血寧膠囊：適用于實熱證。

固經丸：適用于虛熱證。

云南白藥：適用于血瘀證。

宮寧顆粒：適用于瘀熱證。

葆宮止血顆粒：適用于血熱證。

5.4 針灸療法

5.4.1 體針

實證以任脈及足太陰經穴為主，選用關元、三陰交、公孫、隱白等。關元用平補平瀉法，其余穴位用毫針瀉法；虛證以任脈及足太陰、足陽明經穴為主，選用氣海、足三里、地機、三陰交等，毫針補法，可施用灸法。

5.4.2 耳針

選內生殖器、皮質下、內分泌、腎、肝、脾。毫針刺用中等刺激，或用埋針法，兩耳交替使用。