我是這樣讀傷寒的

一 發散思維與治傷寒學

《傷寒論》是一本百讀不厭之書，也是一本百讀難解之書。之所以百讀不厭，其中的原因之一就在于百讀難解。在學《傷寒論》的過程中，我有一個體會，就是要用“心”讀《傷寒》，不要用“嘴”讀《傷寒》。所謂用“心”讀《傷寒》的意思，就是要善于運用正確的分析思維去讀書，要善于運用靈活的辯證思維去實踐。尤其是要避免線性分析思維，提倡發散性分析思維。

形而上學的特點，就是運用孤立、靜止、片面的觀點看問題。而發散性分析思維，就是反對“孤立”和“片面”。這對于學習《傷寒論》這樣“活潑潑”的（李克紹先生語）經典醫著，是十分必要的，也是十分重要的。

《傷寒論》的寫作比較特殊，仲師很少親自講道理，398條之中，仲師自己講道理的條文僅四五十條。這就帶來了問題：由于分析思維的差別，同樣一段條文或方證，可能有數種理解和注釋，這些注釋有時甚至是完全相反的。我們如何取舍呢？我體會有三條原則：其一，符合仲景原意；其二，符合臨床實踐；其三，符合學術創新。而這三條原則必須與發散性分析思維相結合，下面分別論述之。

（一）發散思維與仲景原意

李克紹先生曾給日本學者題詞：用張仲景的學習方法學習張仲景。我一向主張要善于運用張仲景的辯證思維方法去研究張仲景的辯證思維特征。意思十分明確，就是治傷寒學，必須尊重仲師的原意。我們允許在研讀《傷寒論》的過程中提出新的理論或概念，但有一個前提，就是必須符合仲師的原意。如“六經”概念，作為三陰三陽的簡稱，雖然引起諸多歧義，但已是約定俗成，何況也不存在有悖原意的問題。還有一些就不是如此，如經證腑證、三綱鼎立、白虎四大癥等等，或不符合仲師原意，或不符合臨床實際，或不符合邏輯思維。

例如白虎四大癥。其實仲師并未提什么四大癥，尤其是“大熱”癥。相反，仲師在闡述白虎湯和白虎加人參湯證時，偏偏講無大熱，講時時惡風，講背微惡寒，講脈滑而厥。不只是白虎湯證如此，其他大熱證，如麻黃杏仁石膏甘草湯證、大陷胸湯證、大承氣湯證等，也講無大熱或僅微熱。很少有人提出，仲師為什么這樣反常地論述問題？這樣論述問題對比白虎四大癥的說法孰優孰劣？其實，結論十分清楚，所謂的“白虎四大癥”，實際上局限了白虎湯證的辯證思維和臨床運用。仲師之所以如此反常地論述白虎湯證，就是意在提示我們：對于熱證需要重視的不是什么大熱，而是“熱深厥亦深，熱微厥亦微”的病機，是“寒在皮膚，熱在骨髓”的辨證。也就是說，仲師重視的是關于大熱證的變法辯證思維，是一種“發散性”的辯證思維，而白虎四大癥的提法卻恰恰顯現的是死板、僵化、教條的線性辯證思維。

再如太陰大實痛。因為一個大實痛的“實”字，有傷寒注家與桂枝加大黃湯的“大黃”直線聯系，于是得出“胃家實”的結論。這種完全不顧279條與280條的相關性和仲師原意的觀點，竟然得到眾多注家和學者的贊同，乃至成為所謂的“傳統”認識，李克紹先生曾對此進行了全方位的批駁。

其實僅僅一個280條就已經足以說明問題，因為280條就是為了279條加芍藥、加大黃而寫的，可以視為仲師自己在講述“大實痛者，桂枝加大黃湯主之”的道理。280條云：“太陰為病，脈弱，其人續自便利，設當行大黃芍藥者，宜減之。以其人胃氣弱，易動故也。”其一，仲師首先肯定是“太陰為病”，與陽明胃家實無涉；其二，盡管“大實痛”，卻是實在脾絡，絕不是胃腸，因為“其人續自便利”；其三，正因為是臟虛而絡實，所以用芍藥、大黃治療絡實之時，告誡我們應兼顧到臟虛。為了更明確地說明“臟虛絡實”這種極為特殊的病機，仲師還進一步講理云“以其人胃氣弱，易動故也”。如此順理成章的事，注家之所以講成“胃家實”，主要的原因就是線性分析思維在作怪。即見到大黃就聯想到大便，聯想到大便就自然聯想到胃家實。其實，只要將分析思維稍微“發散”到下一條，就不會得出這樣的結論。

（二）發散思維與臨床實踐

《傷寒論》是仲師臨床經驗的結晶，很多條文可以視為臨床病例的總結，因此治傷寒學一定要和臨床實踐緊密結合。無論提出何種理論與觀點，凡是與臨床不符或相左的，均應毫不猶豫地拋棄，如關于傳經的所謂循經傳（日傳一經）、首尾傳等等。

李克紹先生曾經以臨床實踐為據，批駁論證過少陰病篇吳茱萸湯證的“煩躁欲死”的問題。309條云：“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。”注家們注解此條常與296條“少陰病，吐利，躁煩，四逆者，死”相聯系。從表面的論述和癥狀看，兩條基本一致，但為什么一個可治，一個曰死？于是有的注家在煩躁與四逆的先后上做文章，認為309條是四逆寫在煩躁之前，是由四逆轉為煩躁，是由陰轉陽，故可治；296條是四逆寫在躁煩之后，是由躁煩轉入四逆，是脾陽已絕，故曰死，這顯然是典型的文字游戲。亦有的教科書解釋云：兩者雖均為死證，但309條是陽亡尚輕，正氣尚在，故而可治。296條是陽亡極重，正氣衰竭，故而曰死。但就是沒有想到，陽亡即使怎樣輕淺，亦當用四逆湯回陽救逆，絕非吳茱萸湯所能治。所以李克紹先生認為，結合臨床來看，吳茱萸湯證是寒濁阻塞在胸膈胃脘，陰陽被阻，不能相交，所以煩躁難忍、呼叫欲死。用吳茱萸湯溫胃降濁，寒涎一開，煩躁即解；陰陽相交，厥冷吐利等癥亦可好轉。而296條是陽光欲息，四肢逆冷是關鍵，并且重病面容，踡臥狀態，其煩躁也是陰陽離決，絕不呼叫，也無力呼叫，與“欲死”者大不相同。先生最后質問云：這樣的可治與垂死的差別，稍有臨床經驗的人都可一見了然，又何必從煩躁的先后和厥冷的輕重來做似是而非的文章呢？可見，結合臨床研讀《傷寒論》是多么的重要。

再舉一個與大黃有關的例子，即大柴胡湯。大小柴胡湯證應均屬于少陽病本證，大柴胡湯證是邪入血分、邪結較深的少陽重證。按仲師分證慣例，證有輕重，方有大小，如大小青龍湯、大小陷胸湯，同理大小柴胡湯亦是如此。就是因為方中有大黃，103條又有“下之則愈”的說法，于是大多數教科書基本將大柴胡湯證歸類于少陽兼陽明證，可是真正的少陽兼陽明證應該是柴胡加芒硝湯證。所以即使大柴胡湯使用大黃，完全不必從陽明的角度去理解。只要拋開大黃與“陽明”“大便”之間的線性聯系，對于大柴胡湯方證，尤其是大黃的理解就“發散”了，臨床應用大柴胡湯的辨治思維就靈活了，對大黃在本方中作用的理解就到位了。如果硬是將大黃與陽明、大便對應，在這種辯證思維的局限下，臨床遇到大便正常的少陽膽熱證，處以大柴胡湯時斷然不會應用大黃。其實除了膽熱脾寒的特殊情況，少陽重證即使大便正常，也要運用大黃。因為此時用大黃，根本不是針對陽明，與大便硬否沒有直接的關系。少陽病用大黃，取其清熱解毒、活血通絡、散結止痛之功，即使用后大便溏泄，也是間接發揮了釜底抽薪之力，對療效大有裨益。如張姓婦女，患慢性膽囊炎10余年，膽區悶痛，納呆噯氣，急躁易怒，舌苔黃厚膩。前醫用大柴胡湯加減，可能是因為其大便基本正常，方中沒有用大黃。服藥10余劑后，雖然有效，但不明顯。后僅在原方加大黃6g，恢復大柴胡湯的組方原意，服后大便溏薄，每日2次，但脅痛大減，胃納大增，舌苔變薄，后改湯為丸以善后。

線性分析思維不但是傷寒學的大忌，亦是臨床活用經方的大敵。同時亦說明，注解《傷寒論》的一切出發點，就是“臨床”二字。只有讀書的分析思維發散了，臨床的辨治思維也就發散了；只有臨床的辨治思維發散了，經方的運用也就靈活了。

（三）發散思維與學術創新

《傷寒論》能否做到越讀越新，不斷品讀出與傳統觀點相悖的東西來，與教科書不同的東西來，亦即與時俱進的新的東西來，關鍵在于分析思維是否靈活，以及敢破敢立、絕不迷信的治學精神。仲師如果沒有與時俱進的創新精神，是絕不會寫出《傷寒論》的，他在自序中就批評當代醫生“各承家技，始終順舊”。所以我們學習《傷寒論》就必須發揚仲師的創新精神，只有這樣才能不斷從中汲取新的營養，真正做到古為今用。

我們在學術討論中，常常遇到這樣的狀況就是：傳統觀點如何說，傷寒注家如何說，全國教材如何說，而且常常依此作為真理的佐證。至于他們說的對錯與否，個人的理解對錯與否，則無關緊要。一旦有人對經典、注家或教材提出異議，則絕不允許，必堅決反對之，甚至群起而攻之。中醫學術缺乏創新，與此不無關系。我給“國家中醫藥管理局全國優秀中醫臨床人才培訓班”講座時，就碰到學員提出“聽全國教材的還是聽你的”這樣的質問。

在此以半夏瀉心湯方證的注解為例，論證發散性分析思維對于治傷寒學是何等重要。仲師組方用藥極善于寒熱并用，就是通過這種復雜性的方藥配伍特點，闡發復雜性的病脈證治，進而揭示六經辨證中的復雜性辯證思維。寒熱并用之方，有半夏瀉心湯、梔子干姜湯、黃連湯、干姜黃連黃芩人參湯、烏梅丸、麻黃升麻湯、柴胡桂枝干姜湯等等，其中治療中焦脾胃病的就有半夏瀉心湯、黃連湯和干姜黃連黃芩人參湯三方。按照一般辨證組方思維，寒熱并用之方，必治寒熱錯雜之病。中焦的寒熱錯雜之病，一般是胃熱脾寒，所以以上三方中，干姜溫脾寒，芩連清胃熱，這樣理解自然順理成章，不會存在任何爭議。可問題是，理解胃熱脾寒，體會寒熱并用，這三個方證非要如此的一致嗎？適當“發散”一下、“另類”一下，從中體會的東西不是更多嗎？所以我主張半夏瀉心湯方證完全不必從寒熱錯雜和寒熱并用的角度去分析理解，盡管傳統觀點和全國教材均是如此。

其實，與黃連湯的“胸中有熱，胃中有邪氣”及干姜黃連黃芩人參湯的“寒格”不同，半夏瀉心湯主治“心下痞硬”。方名“瀉心”，顯然就是瀉的“心下痞硬”，所以關于半夏瀉心湯方證的分析，應當緊緊圍繞“痞”與“瀉心”展開。這樣一來，對于方中的芩連與干姜的組方配伍意義就會有一個全新的認識。

由于仲師述證簡略，因此以方測證是學習《傷寒論》的重要方法：由于半夏瀉心湯中配伍芩連與干姜，因此以方測證就得出半夏瀉心湯證的病機是寒熱互結、半夏瀉心湯屬于寒熱并用的結論。問題在于：其一，從邏輯思維講，寒與熱形同水火，是不能互結的?？赡苁且驗檫@個緣故，后來的教材就不講寒熱互結而改成寒熱錯雜，可是寒熱錯雜仍然未脫離干姜祛寒、芩連清熱的傳統認識。其二，從臨床角度講，半夏瀉心湯證熱者居多，寒者居少，還有不寒不熱者。試問：如果是前者，干姜或芩連是減去還是不減呢？如果是后者，干姜與芩連又做何用呢？其三，從仲師的本意講，方名之所以稱“瀉心”，必有深意，一切注釋均應圍繞“瀉心”這個主題。也就是說，病證——“心下痞硬”、治法——“瀉心”、藥物——“干姜、芩連”，三者是一線相貫的。其四，從分析思維講，最為關鍵的是，必須打破寒以清熱、熱以祛寒，這種固有的、慣性的概念，即用寒性藥只能是清熱，用熱性藥只能是祛寒，雖然屬于方藥治法之常，但具有僵化的味道。對于半夏瀉心湯，突破干姜祛寒、芩連清熱這種傳統的、僵化的組方用藥思路，既符合中醫藥用特色，也極有臨床意義。

按《本經》（《神農本草經》）的氣味理論，每味藥物既有氣又有味。大多時候是氣味并用，有時卻只取其氣或其味。如麻杏甘石湯之石膏，既用其氣之寒以清熱，又用其味之辛以透發，屬于氣味并用；而方中之麻黃則不然，因為此方主治肺熱，只用其辛味以宣肺止咳，非但不用其氣之溫，還需石膏之寒平抑其溫性。這種組方用藥配伍，稱之為舍氣取味或舍氣取用，半夏瀉心湯寒熱藥物的配伍就是如此。半夏瀉心湯的主旨就是瀉心消痞，方中除了君藥半夏辛開散結外，關鍵是干姜與芩連的對藥配伍，即用干姜之辛以開之，芩連之苦以降之，辛開苦降以瀉心消痞。換言之，半夏瀉心湯中干姜與芩連，既不祛寒，亦非清熱，屬于舍氣取用配伍法。

其實舍氣取用法，非僅半夏瀉心湯，仲師的諸多方劑均體現了此種配伍特色。如《金匱要略》之大黃附子湯，原文云：“脅下偏痛發熱，其脈緊弦，此寒也，當以溫藥下之，大黃附子湯主之?！北咀C屬于寒結，故云“當以溫藥下之”。方中附子、細辛，取其氣之溫以祛寒。而大黃則顯然屬于舍氣取用，即用其味苦以“下之”。因為若按“此寒也”之病而言，是斷然不能應用大黃的。關于舍氣取用法，先哲早有論述。丹波元堅就指出方藥有“性”與“用”之別，并解釋大黃附子湯云：“大黃得附子、細辛，但有蕩滌之用，借以逐寒實，是以附子、細辛取性，而大黃取用之意?！?/p>

對干姜與芩連的分析思路一旦打破傳統，就會發現關于痞證所謂寒熱互結的病機概念是不妥當的。痞證為下后所致，下藥傷脾，脾運化失職，應是基本成因；而脾胃呆滯，痰濕中阻，升降失常，應是基本病機，與寒熱基本無關。至于半夏瀉心湯的組方配伍，亦會有全新的解釋：半夏一藥三功，燥濕祛痰，散結消痞，降逆止嘔，故以之命名；干姜與芩連，屬于對藥配伍，辛開苦降，瀉心消痞，兼以燥濕祛痰；人參、大棗、甘草，補益脾胃，加強運化，以復升降。換言之，半夏瀉心湯的芩連與干姜，其用意根本不在寒熱之性，而是舍性取用，意在辛開苦降，主旨瀉心消痞。

或曰：如此打破傳統、別出心裁的解釋半夏瀉心湯究竟有何意義？其意義主要有三：一是有利于在藥用理論和治法理論方面，突破寒以治熱、熱以治寒的常規常法。明曉中醫還有寒（藥）不一定治熱、熱（藥）不一定治寒的特殊情況，亦即變法藥用思維和治法理論。二是明曉中醫在方劑配伍中，尚有氣味分用法，即舍性取用之變法。有“變”，才能夠在辨證論治中知常達變；有“變”，才能夠使我們的辯證思維復雜起來。而只有辯證思維復雜，做到知常達變，才能夠提升臨床辨證論治能力，應對復雜性和疑難性疾病。三是有利于開拓脾胃病，尤其是胃脘痞滿性病證的辨證論治思路。關于痞證，濕濁中阻是其主要病機，根據我的臨床經驗，主要見于四種情況：①偏熱。主要是濕熱郁結，兼見苔黃、口苦、泛酸，因于濕遏陽氣、易于化熱的緣故，此種情況多見，處以原方原量即可。②偏寒。主要是寒濕郁結，兼見舌淡苔白、不敢納涼、便溏，此種情況少見，只用一味黃芩或黃連，并減少其用量。須知即使寒濕為病，亦不可去掉芩連，否則就失去辛開苦降、瀉心消痞的配伍意義。③非寒非熱。屬于較為單純的痞證，可兼見納呆、便溏、腸鳴、噯氣、惡心等胃腸功能失調的情況。處以原方，可以酌減芩連用量。④寒熱錯雜。確實有一種屬于寒熱錯雜的情況，盡管并不多見。主要是胃熱脾寒，既可兼見苔黃、泛酸等胃熱癥，又可兼見不敢納涼、便溏等脾寒癥。只有此時，芩連和干姜在辛開苦降、瀉心消痞的基礎上，又兼有寒以清熱、熱以祛寒的功用?？芍?，從臨床的角度講，用寒熱互結或寒熱錯雜解釋痞證的病機是極其片面的。

其重要的意義還在于：氣滯則痞滿，所以臨床見到痞滿證，理氣行氣、消痞除滿是為治法之常，但須知還有辛開苦降、消痞除滿治法之變。令人遺憾的是，由于半夏瀉心湯的傳統注解，沒有將干姜與芩連這種十分特殊、又極具意義的配伍方法闡發出來，以致臨床對于痞滿證的辨證論治缺少了“達變”思維。例如：王姓患者，久患慢性胃炎，胃脘痞滿脹痛，歷經數醫均施以理氣消痞或疏肝消脹之法，陳皮、木香、枳實、厚樸諸藥均已用盡，但療效不顯，痞滿漸漸波及中腹。根據舌苔薄膩，辨其屬于脾胃呆滯、濕濁中阻，應該從痞論治，改用辛開苦降法，僅于前方中加用干姜與黃連，3劑痞滿大減，后以丸藥善后。

總之，經典醫著不可束之高閣，更不能只用于頂禮膜拜。《傷寒論》終究歷史悠久，要不斷讀出新意，做到古為今用，就必須善于運用發散性分析思維。