第六節(jié) 大咯血

咯血是指喉及以下的呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口腔咯出。大咯血是指一次的咯血量在200ml或24h內(nèi)咯血量在600ml以上。大咯血是呼吸系統(tǒng)的常見(jiàn)急癥之一，其病因復(fù)雜，主要由炎癥、肺癌、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等疾病引起。可引起吸入性肺炎、肺不張、失血性休克、窒息等并發(fā)癥，其中窒息和失血性休克是造成大咯血死亡的主要原因，其病死率達(dá)50%～100%。

【病因和誘因】

咯血的原因很多，最常見(jiàn)的原因是肺結(jié)核。

1. 支氣管疾病　支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、慢性支氣管炎等。

2. 肺部疾病　肺結(jié)核、肺膿腫、肺炎等。

3. 心血管疾病　常見(jiàn)于二尖瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞、肺血管炎、高血壓病等。

4. 其他　如血液病等。

【臨床表現(xiàn)】

（1）起病年齡：青壯年咯血多見(jiàn)于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、二尖瓣狹窄；40歲以上的吸煙者多見(jiàn)于支氣管肺癌。

（2）咯血量：小量咯血為＜100ml/d，中量咯血為100～500ml/d，大量咯血為＞500ml/d或100～500ml/次。常見(jiàn)于空洞性肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、慢性肺膿腫。

（3）呼吸音減弱。

（4）淋巴結(jié)腫大的癥狀。

（5）伴發(fā)癥狀：伴發(fā)熱、咳痰、嗆咳、胸痛及皮膚黏膜的出血。

【護(hù)理評(píng)估】

1. 既往史和病史　有無(wú)支氣管及肺部疾病，有無(wú)循環(huán)系統(tǒng)疾病及全身性疾病。

2. 有無(wú)伴隨癥狀　如咳嗽、咳痰、胸痛等。

3. 生命體征　體溫、脈搏、呼吸、血壓等。

【護(hù)理措施】

（1）體位安置：絕對(duì)臥床休息。大咯血患者在院前急救中體位安置非常重要，以保持呼吸道通暢和保護(hù)健側(cè)肺功能為原則，便于咯血引流，患者取頭低腳高45度的俯臥位或側(cè)臥位，以減少患側(cè)肺的活動(dòng)度，避免血液注入健側(cè)肺內(nèi)，若不明確出血部位，則取平臥位，如血壓正常，也可取半臥位，以減少下肢和腹腔血液回流，降低肺循環(huán)壓力，發(fā)生窒息時(shí)取頭低腳高位。

（2）暫禁飲食。

（3）注意保暖、避免受涼。

（4）保持呼吸道通暢：及時(shí)給患者拍背，迅速排出積血，盡快清除口、咽、鼻內(nèi)積血和分泌物；囑患者勿強(qiáng)行憋氣，盡量將口腔和氣管內(nèi)的積血咯出。告知患者把血咯出的重要性及屏氣、不把血咯出的危害，明白窒息比咯血對(duì)生命的威脅要大，教會(huì)患者正確的咯血方法及咯血先兆癥狀，取得配合。

（5）建立靜脈通道：使用留置針，迅速建立兩條或以上靜脈通道。遵醫(yī)囑一條使用垂體后葉素1～10U加入5%葡萄糖20～40ml中緩慢推注10～15min，然后用垂體后素20U加入5%葡萄糖500ml中靜脈滴注，另一條通道補(bǔ)充血容量及應(yīng)用其他止血藥如巴曲酶、氨甲苯酸等。

（6）觀察生命體征：定時(shí)測(cè)量血壓和脈搏，密切注意循環(huán)系統(tǒng)變化。

（7）準(zhǔn)確記錄咯血的量、顏色和性狀。

（8）密切觀察病情變化：要警惕失血性休克的發(fā)生，病人大量失血往往出現(xiàn)失血性休克，表現(xiàn)為大汗、手腳濕冷、畏寒、脈搏細(xì)速、血壓下降等癥狀。因此，需密切觀察病人意識(shí)、生命體征及皮膚溫度、濕度、色澤，一旦出現(xiàn)休克癥狀，積極遵醫(yī)囑恢復(fù)血容量、升壓。護(hù)理上需注意：適當(dāng)加快輸液速度，必要時(shí)加壓輸入。靜脈輸入升壓藥時(shí)根據(jù)血壓情況隨時(shí)調(diào)整滴注速度，使血壓保持在略低于咯血前的血壓即可，勿使血壓過(guò)高而引起再次咯血，并注意升壓藥不能漏出血管外，以免造成組織壞死。

（9）觀察、防止藥物的副作用：使用止血藥物后，注意有無(wú)腰痛、腹瀉、面色蒼白、頭痛、高血壓、心絞痛發(fā)作等不良反應(yīng)，對(duì)高血壓、冠心病、孕婦等病人忌用止血藥。使用過(guò)程中速度應(yīng)緩慢，避免速度過(guò)快，密切觀察血壓、心率及不良反應(yīng)的發(fā)生。

（10）大咯血窒息的處理：窒息是肺結(jié)核大咯血死亡的直接原因，因此其先兆癥狀的觀察和及時(shí)、有效地?fù)尵仁峭炀炔∪松闹匾胧Ｖ舷⒃缙谡飨笥校嚎┭蝗恢袛啵霈F(xiàn)胸悶、精神緊張；煩躁不安，病人急需坐起呼吸；咽部作響，突然呼吸急促，牙關(guān)緊閉；噴射性大咯血過(guò)程突然中斷，呼吸困難，或以口鼻腔中噴射出少量血液后病人張口瞠目；呼吸驟停，面色青紫，兩手亂抓，意識(shí)不清，大小便失禁。在遇見(jiàn)上述先兆時(shí)，一人立即抱起病人雙下肢，取頭低腳高45°的俯臥位，另一人一手拍擊病人健側(cè)背部，一手手指卷紗布清除口、鼻腔血塊，或迅速用鼻導(dǎo)管接吸引器插入氣管內(nèi)抽吸，以解除呼吸道梗阻。清醒病人鼓勵(lì)其將血塊咳出，牙關(guān)緊閉者用壓舌板（或開(kāi)口器）撬開(kāi)緊閉口部，挖出口腔內(nèi)血塊，同時(shí)輕輕拍擊健側(cè)背部，使上呼吸道內(nèi)的血塊排出。必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)，吸出氣管內(nèi)滯留的血塊，以保持呼吸道通暢，并給予高流量氧氣吸入，注射呼吸興奮劑，直至呼吸困難及發(fā)紺解除為止。

（11）搶救準(zhǔn)備：及時(shí)備好搶救器械及各種急救用藥，做好搶救記錄。

（12）心理護(hù)理：做好病人及家屬的心理疏導(dǎo)，減輕患者的緊張和恐懼心理。患者咯血時(shí)，家屬同樣表現(xiàn)出緊張、焦慮、恐懼、不好的情緒，在做好患者心理護(hù)理的同時(shí)，也應(yīng)做好家屬的安撫及解釋工作。

【健康指導(dǎo)】

（1）積極治療原發(fā)病。及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，安慰患者，避免情緒緊張，減輕恐懼心理。

（2）嚴(yán)格臥床休息，咯血時(shí)應(yīng)取患側(cè)臥位，若出血部位不明確可取平臥位。

（3）注意保持室內(nèi)安靜，保證充足睡眠。

（4）進(jìn)食高熱量、高蛋白、豐富維生素、易消化的溫涼半流飲食為主，多食新鮮水果、蔬菜。戒煙酒、忌辛辣、刺激性食物和過(guò)熱食物。此外應(yīng)忌食熱性食物，如荔枝、李子、羊肉、狗肉等。

（5）患者用藥過(guò)程中如出現(xiàn)頭痛、心悸、面色蒼白、惡心不適，應(yīng)立即告訴給予及時(shí)處理。

（6）指導(dǎo)家屬學(xué)會(huì)窒息時(shí)的應(yīng)急搶救。立即取頭低腳高俯臥位或倒立位，輕拍背部，迅速用手挖出氣道和口咽部的血塊。

（7）出現(xiàn)痰中帶血絲，劇烈咳嗽，胸部不適應(yīng)為咯血前期驅(qū)癥狀，患者應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，由家屬陪同送往醫(yī)院。

（8）定期到醫(yī)院專科門診復(fù)查。