第五章 下肢動脈硬化閉塞癥病人的護理

第一節 概述

一、概念

下肢動脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans, ASO）是全身性動脈粥樣硬化在肢體局部的表現，是全身性動脈內膜及其中層呈退行性、增生性改變，結果使動脈壁增厚、僵硬、迂曲和失去彈性，繼發性血栓形成，引起動脈管腔狹窄，甚至發生阻塞，使肢體出現相應的缺血癥狀的疾病。下肢動脈硬化閉塞癥是常見的周圍血管疾病之一，多見于中老年病人。

二、臨床表現

患肢有發冷、麻木、疼痛、間歇性跛行，趾或足發生潰瘍或壞死等臨床表現。根據病變侵犯血管的不同，臨床表現亦不同。

1．主動脈分叉處閉塞 發病年齡較輕，多在55歲以下，男多于女。表現為陰莖不能勃起，股動脈以下動脈搏動減弱或消失。若病變發展慢，閉塞程度輕，側支循環迅速建立，患肢皮膚溫度和皮色無明顯改變，早期多不出現皮膚營養障礙。5～10年后，出現下肢皮膚營養障礙，且逐漸加重，最終發生肢體壞疽。

2．髂股動脈閉塞 閉塞的部位常見于髂總動脈起始部，臨床主要表現為間歇性跛行引起的疼痛，部位主要在臀部及股部內側，患側股動脈搏動減弱或消失，足部皮膚溫度降低，趾甲生長緩慢，足汗減少。

3．股腘動脈閉塞 病變常開始于關節后面及內收肌群，股動脈是最易受累的部位。當股動脈閉塞時，小腿部肌肉供血不足，間歇跛行痛點在小腿部，足部怕冷發涼，皮膚干燥，腘動脈以下動脈搏動消失。

4．脛前和脛后動脈閉塞 其中一支動脈閉塞，通常無明顯的臨床癥狀，但長時間的脛后動脈閉塞，足部可發生缺血，足溫低，脛后動脈或足背動脈搏動減弱或消失。隨著病情的進展，患肢缺血加重，在安靜狀態下足趾、足部或小腿也會出現持續性的靜息痛，在夜間更為劇烈，病人常抱足而坐，徹夜不眠。患肢足趾、足部或小腿皮膚顏色蒼白、溫度降低、感覺減退、皮膚變薄、肌肉萎縮，趾甲增厚變形、骨質稀疏。在嚴重缺血下產生趾、足或小腿部潰瘍、壞疽。尤其是合并糖尿病的病人更易產生，而且易演變成濕性壞疽和繼發感染，可同時發生全身中毒癥狀。

三、治療

著重在于制止疾病的繼續發展，改善患肢的側支循環，緩解疼痛和促使潰瘍愈合。包括非手術治療和手術治療。

1．非手術治療 包括嚴禁吸煙、進低脂、低膽固醇飲食，控制高血壓和高脂血癥。保暖患肢，防止受冷、受潮和外傷。進行功能鍛煉，促進側支循環的建立。疼痛嚴重者，可用止痛或鎮靜劑。采用中藥、血管擴張劑和抑制血小板聚集的藥物，達到活血化淤、擴張血管及減低血液黏稠度的目的。有條件者行高壓氧治療，通過提高血氧來增加肢體的供氧量，可促進傷口愈合和緩解肢體疼痛。

2．手術治療 手術根據病變部位、程度、范圍及側支循環情況，可選用動脈旁路手術、動脈內膜剝除術、靜脈動脈化手術、骨髓干細胞移植術、截肢術、超聲消融術。

四、護理要點

（一）術前護理

1．患肢護理 主要原則是改善下肢血液循環。注意肢體保暖，但應避免用熱水袋、熱墊或熱水給患肢直接加溫。取合適體位，病人睡覺或休息時取頭高腳低位，使血液容易灌流至下肢。告知病人避免長時間維持同一姿勢（站或坐）不變，以免影響血液循環。保持足部清潔干燥，避免燙傷。保持潰瘍部位的清潔，加強創面換藥。

2．疼痛護理 早期輕癥病人可用血管擴張劑、中醫中藥治療等。對疼痛劇烈的中、晚期病人常需使用麻醉性鎮痛藥。若疼痛難以緩解，可用連續硬膜外阻滯麻醉方法止痛。

3．功能鍛煉 鼓勵病人每天步行，指導病人進行Buerger運動，促進側支循環的建立，以疼痛的出現作為活動量的指標。

4．藥物護理 行自體骨髓干細胞移植術的病人，為了增加干細胞的含量，提高干細胞移植的療效，遵醫囑使用粒細胞集落刺激因子（G-CSF）皮下注射，同時應用抗炎、祛聚、擴管、活血化淤、溶栓治療，觀察藥物不良反應。

（二）術后護理

1．病情觀察 監測生命體征，觀察切口滲血情況，觀察腹股溝及恥骨上區是否腫脹、淤斑、疼痛、發熱。觀察術后肢體腫脹情況，慢性缺血的肢體在血運重建以后，常出現肢體腫脹。術后抬高患肢及給病人穿中等壓力的彈力襪，一般肢體腫脹可在幾周內消失。觀察患肢遠端的皮膚溫度、色澤、感覺和脈搏強度以判斷血管通暢度，若動脈重建術后出現肢體腫脹、劇烈疼痛、麻木、皮膚顏色發紫、皮溫降低，應考慮重建部位的血管發生痙攣或繼發性血栓、栓塞形成，及時報告醫生處理或做好再次手術的準備工作。

2．體位 取相應體位，患肢自然平放，避免關節過屈使人工血管扭曲。動脈血管重建術后應臥床制動2周。自體血管移植者若愈合較好，臥床制動時間可適當縮短。

3．藥物護理 行人工血管旁路術后主要應用抗凝藥物，防止血栓形成做好抗凝護理。

4．管道護理 觀察引流液的量、顏色及性狀，保持引流管通暢，維持有效引流。

5．飲食護理 麻醉清醒后進食低脂飲食，多進食新鮮蔬菜水果富含纖維素食物，防止便秘。

6．功能鍛煉 臥床制動病人，鼓勵其在床上作足背伸屈活動，以利小腿深靜脈血液回流。

7．自體骨髓干細胞移植后效果觀察 多數病人的缺血癥狀都有不同程度的改善，表現為靜息痛減輕或消失，足背靜脈充盈時間縮短，皮膚溫度升高，無痛行走距離延長。

8．并發癥觀察 觀察術后有無出血、遠端動脈栓塞、人工血管過長扭曲、腹部手術并發癥、吻合口狹窄、移植血管閉塞、吻合口假性動脈瘤及感染并發癥的發生。

第二節 習題集

一、選擇題

（一）單項選擇題

1．下肢動脈硬化閉塞癥的病人多見于

A．青少年

B．中年

C．老年

D．中老年

E．任何年齡

2．下肢動脈硬化性閉塞癥好發于

A．小動脈

B．中動脈

C．大動脈

D．大中型動脈

E．主動脈

3．下肢動脈硬化性閉塞癥發病早期的臨床表現為

A．靜息痛

B．間歇性跛行

C．患肢怕冷，行走易疲勞

D．小腿酸脹

E．患肢潰瘍

4．下肢動脈硬化性閉塞癥的特征性表現是

A．靜息痛

B．間歇性跛行

C．患肢皮膚呈蠟紙樣

D．足部畏寒

E．潰瘍

5．下肢動脈硬化性閉塞癥病人跛行距離變短表示

A．病情好轉

B．動脈供血增加

C．病變程度輕

D．是患肢壞疽的前兆

E．病變逐漸加重

6．下肢動脈硬化性閉塞癥首選的檢查方法為

A．DSA

B．MRA

C．患肢抬高試驗

D．彩色多普勒超聲

E．下肢節段性測壓

7．下肢動脈硬化性閉塞癥病人采取什么方法以促進側支循環的建立

A．散步

B．踝部伸屈運動

C．Buerger運動

D．足部旋轉運動

E．下肢抬高運動

8．下肢動脈硬化性閉塞癥股腘動脈旁路術后，防止血栓形成的治療方法是

A．抗凝治療

B．溶栓治療

C．祛聚治療

D．抗感染治療

E．止血治療

9．下肢動脈硬化性閉塞癥首選的手術方法

A．靜脈動脈化

B．動脈旁路術

C．血栓內膜切除術

D．截肢術

E．骨髓干細胞移植術

10．下肢動脈硬化性閉塞癥手術中能作為血管代用品的自身血管是

A．股靜脈

B．交通支

C．小隱靜脈

D．大隱靜脈

E．腘靜脈

11．對下肢動脈硬化性閉塞癥病人的足部護理措施，錯誤的是

A．勿赤足行走

B．注意保暖

C．保持足部清潔干燥

D．避免外傷

E．洗足水溫不低于40℃

12．下肢動脈硬化性閉塞癥病人的飲食應為

A．低鹽飲食

B．低脂食物

C．高熱量飲食

D．高糖飲食

E．高蛋白飲食

13．下肢動脈硬化性閉塞癥的護理措施錯誤的是

A．戒煙

B．患肢保暖

C．保持足部清潔干燥

D．休息時抬高患肢30°～40°

E．觀察患肢足背動脈搏動情況

14．下肢動脈硬化閉塞行旁路術后需臥床制動

A．1～3天

B．4～7天

C．1～2周

D．2～3周

E．3～4周

15．下肢動脈硬化閉塞癥術后早期最常見的并發癥是

A．出血

B．遠端栓塞

C．人工血管過長扭曲

D．腹部手術并發癥

E．吻合口狹窄

16．自體骨髓干細胞移植術抽取骨髓液的部位是

A．雙側髂前上棘

B．雙側髂后上棘

C．雙側髂棘

D．單側髂前上棘

E．單側髂后上棘

17．自體骨髓干細胞移植術通常抽取自體骨髓液

A．100～200mL

B．200～300mL

C．300～400mL

D．400～500mL

E．500～1000mL

（二）多項選擇題

1．下肢動脈硬化閉塞癥的發生可能與以下哪些因素有關

A．脂類代謝紊亂

B．動脈壁血供改變

C．動脈壁異常負載

D．遺傳因素

E．感染

2．下肢動脈硬化性閉塞癥硬化斑塊發生的最多見部位是

A．動脈壁后方

B．動脈壁前方

C．大動脈分叉的銳角處

D．小動脈分叉的銳角處

E．以上都不是

3．下肢動脈硬化閉塞癥常侵犯的血管部位為

A．主動脈分叉處

B．髂股動脈

C．股動脈

D．腘動脈

E．脛前脛后動脈

4．下肢動脈硬化閉塞癥的治療結果取決于動脈閉塞的

A．病變部位

B．病變范圍

C．病變程度

D．病變發展的速度

E．就診時間

5．下列關于髂股動脈閉塞描述正確的是

A．閉塞的部位常見于髂總動脈起始部

B．間歇跛行引起的疼痛的部位主要在臀部及股部內側

C．患側股動脈搏動減弱或消失

D．足部皮膚溫度降低

E．趾甲生長緩慢，足汗減少。

6．下肢動脈硬化性閉塞癥間歇性跛行敘述正確的是

A．導致間歇性跛行最常見的原因是動脈硬化閉塞癥

B．此癥狀常出現于下肢缺血早期

C．動脈供血愈差，跛行時間和距離也愈短

D．嚴重阻塞時稍事行走，即產生劇烈疼痛，被迫止步不前

E．病人可能存在下肢缺血的情況

7．下肢動脈硬化性閉塞癥非手術治療的方法有

A．抬高患肢

B．步行鍛煉

C．戒煙

D．藥物治療

E．Buerger運動

8．下肢動脈硬化性閉塞癥臨床上常用的藥物有

A．保達新

B．肝素

C．凱時

D．低分子右旋糖酐

E．華法林

9．下肢動脈硬化性閉塞癥手術治療的適應證包括

A．嚴重靜息痛

B．下肢潰瘍和壞疽

C．患肢怕冷

D．行走易疲勞

E．下肢動脈搏動減弱甚至消失

10．下肢動脈硬化閉塞旁路術后的并發癥有

A．出血

B．遠端動脈栓塞

C．人工血管過長扭曲

D．腹部手術并發癥

E．內漏

11．下肢動脈硬化性閉塞癥動脈重建術后出現肢體腫脹、劇烈疼痛、麻木、皮膚顏色發紫、皮溫降低，應考慮為

A．重建部位的血管發生痙攣

B．繼發性血栓

C．人工血管過長扭曲

D．栓塞形成

E．吻合口狹窄

12．自體骨髓干細胞移植適用的疾病有

A．動脈栓塞

B．下肢動脈硬化閉塞癥

C．糖尿病足

D．多發性大動脈炎

E．血栓閉塞性脈管炎

13．自體骨髓干細胞移植的禁忌證包括

A．控制不好的糖尿病病人

B．過去5年內明確有惡性疾病的病人

C．下肢嚴重感染及全身極度衰竭不宜手術者。

D．下肢遠端動脈流出道差無法進行搭橋者

E．年老體弱和伴發其他疾病不能耐受手術搭橋的下肢缺血病人

14．下肢動脈硬化性閉塞癥符合首選PTA的條件是

A．短段、局限性狹窄

B．近端和遠端動脈段病變較輕或無

C．中等長度的局部狹窄

D．長段狹窄或短段閉塞

E．廣泛、多處狹窄或長段閉塞

二、填空題

1．解剖位旁路是指______，解剖外旁路是指______。

2．下肢動脈硬化性閉塞癥是一種______疾病。

3．下肢動脈硬化性閉塞癥最易受累的部位是______。

4．患肢抬高試驗可以明確肢體有無______。

5．靜息痛是患肢趨于______的前兆。

6．下肢動脈硬化性閉塞癥動脈旁路術后，______是旁路血管通暢的可靠標志。

7．髂股動脈閉塞間歇性跛行引起的疼痛的部位主要在______。

8．干細胞是具有分化潛能的細胞，可以分化為______。

三、判斷改錯題

1．如果在動脈硬化的基礎上發生急性血栓形成，側支循環來不及建立，病人將出現劇烈的缺血癥狀，肢體容易壞死。

2．下肢動脈硬化性閉塞癥病人患肢怕冷，可給予熱水袋直接熱敷保暖。

3．下肢動脈硬化性閉塞癥病人即使是很小的創傷也容易誘發下肢缺血壞疽。

4．自體骨髓干細胞移植有時存在排異問題。

5．自體骨髓干細胞移植治療下肢缺血可能是一種簡單安全有效的方法，尤其對于下肢遠端動脈流入道差無法進行搭橋者。

四、名詞解釋

1．下肢動脈硬化性閉塞癥 2．間歇性跛行 3．跛行距離 4．解剖外旁路 5．人工血管感染 6．干細胞 7．自體骨髓干細胞移植 8．超聲消融術

五、簡答題

1．何謂動脈硬化閉塞癥？

2．什么是主動脈分叉處閉塞的臨床表現？

3．什么是髂股動脈閉塞的臨床表現？

4．什么是股腘動脈閉塞的臨床表現？

5．什么是脛前和脛后動脈閉塞的臨床表現？

6．下肢動脈硬化性閉塞癥的非手術治療包括哪些方面？

7．下肢動脈硬化性閉塞癥的手術方法分哪幾種？

8．什么是下肢動脈硬化性閉塞癥的動脈旁路手術方法？

9．簡述下肢動脈硬化性閉塞癥病人的足部護理。

10．下肢動脈硬化閉塞癥的疼痛原因是什么？

11．下肢動脈硬化閉塞癥的疼痛特點是什么？

12．對下肢動脈硬化性閉塞癥病人的疼痛如何實施護理？

13．下肢動脈硬化性閉塞癥病人行旁路術后的傷口如何觀察？

14．如何觀察下肢動脈硬化性閉塞癥病人的肢體腫脹情況？

15．如何觀察下肢動脈硬化性閉塞癥病人的患肢血運情況？

16．簡述下肢動脈硬化性閉塞癥術后出血的觀察。

17．簡述下肢動脈硬化性閉塞癥術后并發遠端栓塞的觀察。

18．簡述下肢動脈硬化性閉塞癥術后并發人工血管過長扭曲的觀察。

19．下肢動脈硬化性閉塞癥術后為什么要觀察腹部情況？

20．簡述下肢動脈硬化性閉塞癥術后并發吻合口狹窄的觀察。

21．簡述下肢動脈硬化性閉塞癥術后并發移植血管閉塞的觀察。

22．簡述下肢動脈硬化性閉塞癥術后并發感染的觀察。

23．簡述下肢動脈硬化性閉塞癥術后并發吻合口假性動脈瘤的觀察。

24．如何對下肢動脈硬化性閉塞癥病人行出院教育？

25．自體骨髓干細胞移植適應證包括哪些？

26．簡述自體骨髓干細胞移植的手術方法。

27．簡述自體骨髓干細胞移植術前的藥物護理。

28．骨髓干細胞移植后的效果表現在哪些方面？

六、病例分析題

張某，男性，53歲，半年前出現間歇性跛行，逐漸加重，跛行距離＜200m，近日來，平臥時右下肢疼痛加劇，常整夜難以入睡，患肢皮膚呈蠟紙樣，趾甲生長緩慢且變形增厚。病人坐起將肢體下垂，給予保暖后疼痛稍緩解。彩色多普勒提示：右下肢多發粥樣硬化斑塊形成。病人情緒低落，既往有吸煙史及高血壓、高血脂病史。

問：（1）此病人可能的疾病診斷？

（2）針對此病人提出主要的護理診斷/問題。

（3）簡述病人行動脈旁路術后的護理要點。

第三節 參考答案

一、選擇題

（一）單項選擇題

1.D 2.D 3.C 4.B 5.E 6.B 7.C 8.A 9.B 10.D 11.E 12.B 13.D 14.C 15.A 16.B 17.C

（二）多項選擇題

1.ABCDE 2.AC 3.ABCDE 4.ABCDE 5.ABCDE 6.ACDE 7.BCDE 8.ACD 9.AB 10.ABCD 11.ABD 12.BCE 13.ABC 14.AB

二、填空題

1．位于病變附近遠離病變部位 2．缺血性 3．動脈分叉處 4．缺血 5．壞疽 6．流出道動脈搏動 7．臀部及股部內側 8．各種組織細胞

三、判斷改錯題

1.（√）

2.（×）

改：下肢動脈硬化性閉塞癥病人患肢怕冷，不可給予熱水袋直接熱敷保暖。

3.（√）

4.（×）

改：自體骨髓干細胞移植不存在排異問題。

5.（×）

改：自體骨髓干細胞移植治療下肢缺血可能是一種簡單安全有效的方法，尤其對于下肢遠端動脈流出道差無法進行搭橋者。

四、名詞解釋

1．下肢動脈硬化閉塞癥是全身性動脈粥樣硬化在肢體局部的表現，是全身性動脈內膜及其中層呈退行性、增生性改變，結果使動脈壁增厚、僵硬、迂曲和失去彈性，繼發性血栓形成，引起動脈管腔狹窄，甚至發生阻塞，使肢體出現相應的缺血癥狀的疾病。

2．間歇性跛行是下肢動脈硬化性閉塞癥的特征性表現，指病人行走一段路程以后，患肢足部或小腿脹痛，休息片刻疼痛即能緩解，再次行走后疼痛又會出現，這種現象稱為間歇性跛行。

3．病人從開始行走到因疼痛的劇烈程度迫使不能繼續行走的一段距離稱跛行距離。

4．解剖外旁路是指通過與自然血管位置明顯不同的解剖通道進行的血管旁路術。為了避免進入自然血管區域手術造成的危險性，以及病變血管已經或必然被破壞，無法行直接血管重建術，可采用這種血管旁路手術技術。

5．人工血管感染是指在移植人工血管的本身發現細菌菌落形成及生長，感染途徑主要有術中污染、細菌傳播、機械性侵蝕三種。

6．干細胞是具有分化潛能的細胞，可以分化為各種組織細胞。

7．自體骨髓干細胞移植是指經過自體骨髓動員、干細胞增殖，在人體雙側髂后上棘穿刺抽取骨髓液，采用自動分離裝置分離出干細胞液，將干細胞移植到缺血的肢體肌肉中（也有經股動脈穿刺注射到動脈內），使其分化、形成新生毛細血管，以改善和恢復下肢血流，達到治療下肢缺血的目的。

8．超聲消融術為急性血栓病人提供一種新的治療方法。治療用超聲頻率為19 ～40kHz，這種高強度、低頻率的超聲能量通過載波探頭縱向高振幅的運動，進行機械消融。它能夠選擇性的作用于血栓及粥樣斑塊，對血管壁損傷小，經導管操作簡便易行，手術創傷小，術后并發癥少，安全且療效好，特別適用于對手術耐受性差、高齡及藥物溶栓效果不佳的病人。

五、簡答題

1．答：動脈硬化閉塞癥是一種退行性病變，一般是全身性疾患，好發于某些大、中型動脈，如腹主動脈下段、髂動脈、股動脈和腘動脈等處，上肢動脈很少累及。病變動脈增厚、變硬、伴有粥樣斑塊和鈣化，并可繼發血栓形成，致使動脈管腔狹窄或閉塞，肢體出現缺血癥狀。患肢有發冷、麻木、疼痛、間歇性跛行和趾或足發生潰瘍或壞死等臨床表現。

2．答：發病年齡較輕，多在55歲以下，男多于女。表現為陰莖不能勃起，股動脈以下動脈搏動減弱或消失。若病變發展慢，閉塞程度輕，側支循環迅速建立，患肢皮膚溫度和皮色無明顯改變，早期多不出現皮膚營養障礙。5～10年后，出現下肢皮膚營養障礙，且逐漸加重，最終發生肢體壞疽。

3．答：閉塞的部位常見于髂總動脈起始部，臨床主要表現為間歇跛行引起的疼痛的部位主要在臀部及股部內側，患側股動脈搏動減弱或消失，足部皮膚溫度降低，趾甲生長緩慢，足汗減少。

4．答：病變常開始于關節后面及內收肌群，股動脈是最易受累的部位。當股動脈閉塞時，小腿部肌肉供血不足，間歇跛行痛點在小腿部，足部怕冷發涼，皮膚干燥，腘動脈以下動脈搏動消失。

5．答：脛前和脛后動脈其中一支動脈閉塞，通常無明顯的臨床癥狀，但長時間的脛后動脈閉塞，足部可發生缺血，足溫低，脛后動脈或足背動脈搏動減弱或消失。隨著病情的進展，患肢缺血加重，在安靜狀態下足趾、足部或小腿也會出現持續性的靜息痛，在夜間更為劇烈，病人常抱足而坐，徹夜不眠。患肢足趾、足部或小腿膚顏色蒼白、溫度降低、感覺減退、皮膚變薄、肌肉萎縮，趾甲增厚變形、骨質稀疏。在嚴重缺血下產生趾、足或小腿部潰瘍、壞疽。尤其是合并糖尿病的病人更易產生，而且易演變成濕性壞疽和繼發感染，可同時發生全身中毒癥狀。

6．答：包括嚴禁吸煙、進低脂、低膽固醇飲食，控制高血壓和高脂血癥。保暖患肢，防止受冷、受潮和外傷。進行功能鍛煉，促進側支循環的建立。疼痛嚴重者，可用止痛或鎮靜劑。采用中藥、血管擴張劑和抑制血小板聚集的藥物，達到活血化淤、擴張血管及減低血液黏稠度的目的。有條件者行高壓氧治療，通過提高血氧來增加肢體的供氧量，可促進傷口愈合和緩解肢體疼痛。

7．答：分五種：①動脈旁路術：手術可分為解剖位旁路和非解剖位旁路，前者常用，后者僅在局部感染或難以耐受剖腹、剖胸手術時應用。②動脈內膜剝脫術：適用病變范圍短、中等以上的動脈，并且遠端通暢者。③靜脈動脈化手術：此種手術方法因療效欠佳逐漸少用。④骨髓干細胞移植術：對于下肢遠端動脈流出道差無法進行搭橋，或者由于年老體弱和伴發其他疾病不能耐受手術搭橋的病人。⑤截肢術：由于肢體遠端組織缺血性潰瘍、壞疽伴感染、不得不采取截肢手段來終止病理發展過程，解除病人痛苦，挽救病人生命的有效的治療方法。

8．答：動脈旁路術是應用人工血管或自體靜脈，在閉塞動脈的近、遠端，作橋式端-側吻合，以重建血流。可分為解剖位旁路（位于病變附近）和非解剖位旁路（遠離病變部位），前者常用，后者僅在局部感染或難以耐受剖腹、剖胸手術時應用。倒置大隱靜脈股-腘動脈旁路移植手術，用于治療股淺動脈硬化閉塞。

9．答：避免肢體損傷：不要赤腳走路，每日以清水洗腳，勿用腳趾去試水溫，以免燙傷。剪甲或修剪老繭時，避免損傷皮膚。冬天宜穿毛襪保暖，盡量不用局部取暖的設備。預防感染：選擇較寬松透氣的鞋子，防止真菌感染。當皮膚有水泡、破損、潰瘍或感染發生時，應由醫師診治，不可自行任意涂藥，以免蔓延。當腳被蟲咬傷后，避免用力搔抓，以免造成開放性傷口。

10．答：當肢體出現慢性或急性缺血時，由于末梢血管的灌注減少，組織細胞無氧代謝產物聚集，炎性介質釋放以及缺血本身導致外周感覺神經軸突或末梢的損傷，促發一系列神經元產生自發電活動，沖動傳導至特定的中樞系統產生痛覺反應。

11．答：下肢硬化閉塞的病人的疼痛特點主要表現為間歇性跛行和靜息痛。

（1）間歇性跛行：表現為當病人行走一段時間后，小腿或足部肌肉發生脹痛或抽痛，如果繼續行走，則疼痛加重，休息一段時間后疼痛迅速緩解，再行走疼痛復現。隨著病情發展，病人行走距離越來越短，止步休息時間越來越長。

（2）靜息痛：隨著病情的發展，病人疼痛更加劇烈而持續，即使肢體處于休息狀態，甚至在夜間臥床休息時，疼痛仍不止，病人往往在夜間痛醒，撫足而坐，徹夜不眠，將小腿垂于床邊可以緩解疼痛，并發感染時疼痛更加劇烈。

12．答：該病常經久不愈，給病人較大心理壓力。因此要關心安慰病人，講解疼痛與情緒的內在聯系，使之保持心境平和。觀察疼痛的部位、性質與加重因素，以及疼痛時間，尤其夜間更應注意觀察疼痛。疼痛發作時絕對臥床休息，使患肢下垂，增加血供，避免肢體劇烈活動。冬天注意保暖患肢，禁止直接使用熱水袋。對夜間疼痛難以入睡者給予鎮靜、止痛治療。

13．答：出血是術后早期最常見的并發癥，觀察腹股溝及恥骨上區是否腫脹、淤斑、疼痛、發熱。若人工血管隧道出血，可造成陰囊血腫，若發現應及時報告醫生處理。

14．答：觀察術后肢體腫脹情況，慢性缺血的肢體在血運重建以后，常出現肢體腫脹。主要原因是組織間液增多以及淋巴回流受阻。術后抬高患肢及給病人穿中等壓力的彈力襪，一般肢體腫脹可在幾周內消失。

15．答：觀察患肢遠端的皮膚溫度、色澤、感覺和脈搏強度以判斷血管通暢度。可抬高并保暖患肢，避免肢體暴露于寒冷環境中，以免血管收縮，同時可減輕因繃帶包扎過緊引起的患肢腫脹。若動脈重建術后出現肢體腫脹、劇烈疼痛、麻木、皮膚顏色發紫、皮溫降低，應考慮重建部位的血管發生痙攣或繼發性血栓、栓塞形成，及時報告醫生，協助處理或做好再次手術的準備工作。

16．答：出血是術后早期最常見的并發癥，主要原因有：止血不徹底，抗凝后未結扎的小動靜脈斷面出血；做血管隧道時操作粗暴，損傷皮下小血管；血管吻合技術不正確，吻合口或縫合針眼漏血；人工血管預凝不佳或相關質量問題，致人工血管壁滲血；全身肝素化過度等，觀察及處理如上所述。

17．答：遠端栓塞是由于血管內動脈硬化殘渣、血栓、內膜碎片等脫落導致遠端組織栓塞。避免的方法主要是在吻合的過程中要用肝素鹽水沖洗管腔，縫合最后一針時要排氣或適量放血，使管腔內的氣體、動脈硬化殘渣、血栓和內膜碎片等排除。術后嚴格執行醫囑，及時給予抗凝治療。

18．答：人工血管過長扭曲多由于擺放人工血管時測量誤差或留的長度過長，也可能因為血管的彈性因素，吻合前沒有使人工血管拉伸到位，吻合后因血壓的關系使人工血管伸展過長。人工血管過長則易發生扭曲，影響血流，甚至引起血栓形成。術后密切觀察患肢遠端皮膚的溫度、色澤及動脈搏動是否良好，如果不能全部良好，至少也要1～2項合格。

19．答：主髂動脈人工血管旁路術主要是經腹和經腹膜后兩途徑進行，術后可發生腸粘連、腸梗阻、腹膜后血腫等并發癥，因此要觀察病人有無腹痛、腹脹、嘔吐及排便排氣停止等癥狀，必要時給予相應處理。

20．答：吻合口狹窄是主髂動脈旁路手術難以避免的遠期并發癥。主要是因為動脈硬化的進展、吻合口處內膜、細胞增生以及吻合口遠端動脈管腔的內膜增生造成管腔狹窄等。指導病人進低脂飲食，繼續治療原發疾病，定期復查。

21．答：移植血管閉塞主要原因早期為人工血管內血栓形成或遠端動脈栓塞，后期常為吻合口內膜增生狹窄，繼發血栓形成。觀察有無下肢動脈急性缺血表現，如遠端動脈搏動消失、皮溫下降等，必要時可行多普勒超聲等檢查明確診斷。

22．答：主要原因多伴有血腫、淋巴管瘺、皮膚壞死或移植血管污染等。觀察傷口局部有無紅腫熱痛等表現，嚴重者可出現畏寒、發熱等全身癥狀，甚至出現敗血癥。應遵醫囑合理使用抗生素預防感染發生。同時應警惕人工血管感染。一旦發生，應立即切除感染的人工血管。

23．答：吻合口假性動脈瘤主要原因為人工血管感染、人工血管材料缺陷、吻合口縫合技術不佳、吻合口張力過大、自體動脈病變脆弱等。觀察吻合口局部是否出現搏動性包塊，可聞及血管雜音，有感染時，還伴有紅、腫、熱、痛等。給予手術治療是唯一有效的方法。

24．答：肥胖者注意減肥，因為肥胖會減少肌肉活動而降低靜脈血回流。告誡病人嚴格禁煙。注意保護患肢，切勿赤足行走，避免外傷，鞋子必須合適，穿棉制或羊毛制的襪子，每日勤換襪子。旁路術后病人出院6個月內避免吻合口附近關節的過屈、過伸或扭傷，以防止移植物再閉塞或吻合口撕裂。旁路術后病人遵醫囑服用抗血小板或抗凝藥，繼續服用降血脂和血壓的藥物，每1～2周定期復查凝血功能。進低熱量、低糖及低脂食物，可預防動脈粥樣硬化，多攝取維生素，以維持血管平滑肌的彈性。低脂飲食每日脂肪量限于40g以下，禁用油炸物、肥肉、豬油及含脂肪多的點心。低膽固醇飲食每日膽固醇限制在300mg內，以大米、小麥、蔬菜、水果為主，可適當選用牛奶、雞蛋、瘦肉、鴨肉、草魚、鯽魚、大黃魚、海蜇頭、豆制品等含膽固醇低的食物。盡量少食用含膽固醇高的食物，如動物內臟、蛋黃、腦、魚子、鳳尾魚、蟹黃等；不宜食用動物油，宜用植物油。旁路術后病人出院后3～6個月到門診復查彩超，以了解血管通暢情況，必要時復查CTA或MRA，不適隨診。

25．答：自體骨髓干細胞移植治療下肢缺血可能是一種簡單安全有效的方法，尤其對于下肢遠端動脈流出道差無法進行搭橋，或者由于年老體弱和伴發其他疾病不能耐受手術搭橋的下肢缺血病人。適用于糖尿病足、下肢動脈硬化閉塞癥、血栓性閉塞性脈管炎。

26．答：病人控制炎癥及血糖1周后，在硬膜外麻醉下取俯臥位，分別在病人雙側髂后上棘穿刺，共抽取骨髓液300～400mL，采用自動分離裝置分離出干細胞液。然后病人取仰臥位，沿患肢動脈走行，在下肢內外側部位，以1cm左右間距，行深部肌肉注射干細胞液。術畢包扎患肢，術中密切監測生命體征及血糖變化。

27．答：為了增加干細胞的含量，提高干細胞移植的療效，遵醫囑使用粒細胞集落刺激因子（G-CSF）皮下注射，同時應用抗炎、祛聚、擴管、活血化淤、溶栓治療，觀察藥物不良反應。

28．答：骨髓干細胞移植后，多數病人的缺血癥狀都有不同程度的改善，表現為靜息痛減輕或消失，足背靜脈充盈時間縮短，皮膚溫度升高，無痛行走距離延長。

六、病例分析題

1．答：

（1）右下肢動脈硬化性閉塞癥。

（2）主要的護理診斷/問題：①疼痛：與肢端缺血有關。②組織灌注不足：與動脈閉塞性病變有關。③活動無耐力：與患肢遠端供血不足有關。④抑郁：與疾病久治不愈有關。

（3）動脈旁路術后的護理要點：①患肢血運觀察：觀察患肢遠端的皮膚溫度、色澤、感覺和脈搏強度以判斷血管通暢度。②體位：患肢自然平放，避免關節過屈使人工血管扭曲。③藥物護理：行人工血管旁路術后主要應用抗凝藥物，防止血栓形成做好抗凝護理。④管道護理：觀察引流液的量、顏色及性狀，保持引流管通暢，維持有效引流。⑤飲食護理：低脂、低膽固醇飲食。⑥并發癥觀察：觀察有無出血、遠端動脈栓塞、人工血管過長扭曲、腹部手術并發癥等情況的發生。