第三節 腹痛

腹痛是小兒常見癥狀之一。成年病人一般均能明確表達敘述疼痛時間、部位、性質以及劇烈程度，但嬰兒常不會說話，只能以哭為主要表達方法。有時嬰兒大哭不止，家長很難區別是由疼痛還是由其他原因引起。幼兒雖然能敘述，但常不準確，常常將腹脹、反酸均說成腹痛，甚至將全身其他部位不適也說成是“肚子疼”，即使出現腹痛也常講不清楚疼痛性質及部位。這就給診斷帶來一定困難。

小兒腹痛的原因很多，既可以是內科疾病（如受寒、飲食不當、精神緊張引起的腸痙攣、胃腸道炎癥等）引起，也可是外科疾病（如腸套疊、腸梗阻、腸扭轉、急性闌尾炎、胃腸道穿孔等急腹癥）的表現，但內外科疾病的治療原則區別很大，引起腹痛的外科性疾病也稱為“急腹癥”，常常需要急診手術治療。急腹癥病情急，進展快，一漏診或誤診常能引起嚴重不良后果。臨床上醫生應善于觀察小兒腹痛的特點、伴隨癥狀，進行仔細的體檢，才能作出及時、準確的診斷。

1．發病特點

要注意觀察小兒腹痛是先痛后發熱，還是先發熱后腹痛。一般來說，小兒外科急腹癥絕大多數是先腹痛，后發熱。如臨床常見的急性闌尾炎、腸梗阻、腸扭轉等。而內科疾病引起的腹痛，多是發熱在先，腹痛在后。如感冒、腸炎、菌痢、大葉肺炎等也可引起腹痛，但腹痛前往往孩子已經發熱。有時孩子腹痛和發熱同時出現，那也多為內科疾病所致。

2．性質、程度

外科疾病引起的腹痛多為絞痛，小兒難以忍受。內科疾病引起的腹痛多為鈍痛、隱痛或串痛（放射痛）。腸管持續痙攣和缺血引起的腹痛比一時性痙攣引起的腹痛要嚴重得多，如腸梗阻、腸套疊腹痛發作時，患兒會出現口周青紫、哭鬧不停等疼痛難忍的表現。

3．部位是否固定

一般內科疾病引起的腹痛疼痛部位不固定，如感冒引起的腸系膜淋巴結炎、腸炎、菌痢而致的腹痛，疼痛的部位常會發生變化。肝炎等引起的腹痛多為隱痛和鈍痛，疼痛不劇烈，但往往同時伴有發熱等癥狀。外科急腹癥不僅疼痛部位固定，而且多疼痛劇烈。以急性闌尾炎為例，患兒先有臍周痛，發病幾小時后疼痛部位會轉移并固定在右下腹闌尾處。一旦闌尾穿孔造成腹膜炎，局部疼痛更為明顯。腸套疊、腸扭轉等疾病引起的腹痛的部位也都比較固定。

4．持續時間

如腹痛持續時間超過4～6小時，應提高警惕。因為短時間部位固定的持續性腹痛，內、外科疾病都可引起。如內科疾病肝炎、胰腺炎等都可引起持續性腹痛。而外科疾病引起的腹痛如持續較長時間，便可造成腸壞死、胃腸穿孔和腹膜炎，小嬰兒的嵌頓疝可導致睪丸壞死等。所以，對腹痛時間超過4小時的小兒患者，應及時請多科醫生會診，以免誤診誤治，造成不可挽回的后果。

5．伴隨癥狀

臨床多見的腸套疊往往伴有果醬樣血便，泌尿系統結石多伴有血尿。而痢疾則伴有膿血便，過敏性紫癜可伴有下肢皮膚出血點，腹痛伴有頻繁嘔吐，血便或大便不通，腹脹多由外科疾病所致。

6．小兒腹痛的常見疾病

1）小兒內科性腹痛疾病

（1）兒童功能再發性腹痛。小兒最常見的腹痛原因，占門診腹痛患兒的60%以上，常發生于5～14歲兒童，由于腸壁平滑肌收縮而引起的陣發性腹痛。此病有多種說法，如“腸痙攣”、“痙攣性腹痛”、“精神性腹痛”、“良性復發性腹痛”。

多見于學齡兒童，與飲食因素和心理因素有關，疼痛可每日發作，也可間歇發作，發作間歇是缺乏異常體征，發作以晨起為多見，臨床特點是平素健康小兒突然發作陣發性腹痛，有些患兒過去有同樣發作史。每次發作持續時間從數分鐘至1～2小時，多反復發作數十分鐘至數小時而自愈，個別患兒可延至數日。典型病例痙攣多發生在小腸，腹痛部位以臍周為主，長期發作而不影響患兒的營養狀態與生活。

（2）嬰兒腸絞痛。多發生于3～4個月以下的嬰兒，與食物過敏、喂養不當及中樞神經發育不全有關，局部腸道痙攣，致使發生急性排氣障礙是發生絞痛的基礎。典型癥狀是入夜后開始，劇烈啼哭時面頰發紅，口唇蒼白，腹肌緊張，兩下肢蜷曲，腳冷，雙手握拳，持續約5～10分鐘左右，然后乏力入睡，但不久后再次發作。反復發作可持續3～4小時。應與腸套疊相鑒別。

處理要點，避免進食冷食，喂奶后拍背，發作時用肥皂塞肛，促使放屁和排便，腹部熱敷或置小兒俯臥位。必要時酌必使用解痙劑或鎮靜劑。

（3）急性胃腸炎。與進食不潔食物有關，進食后不久出現腹痛，常為上腹部疼痛，惡心、嘔吐，嘔吐物有餿味，吐后腹痛可有緩解，隨后可能出現腹瀉，嚴重嘔吐腹瀉者可致脫水。

（4）腸系膜淋巴結炎。繼發于上呼吸道感染，先有發熱，后有腹痛，腹痛持續存在，比較彌散，多有壓痛，無反跳痛。血象多不高。B超可以看到腫大的淋巴結。應與急性闌尾炎鑒別。

（5）過敏性紫癜。如果紫癜出現在腹痛之前或同時出現，容易診斷，但如果腹痛出現在紫癜之前，不易診斷，因此，對于腹痛患兒，應該注意檢查下肢和臀部，看有無皮膚紫癜。

（6）痢疾。痢疾是小兒較常見的一種腸道傳染病，由痢疾桿菌所致。臨床上以發熱、腹痛、腹瀉、里急后重及排含黏液、膿血的稀便為其主要癥狀。起病急，發熱39℃以上，繼之出現腹痛、腹瀉，大便開始時為稀便或水樣便，以后大便次數增多，但便量逐漸減少，并且轉變為黏液便或膿血便，一般每日10～20次，嚴重者可達20～30次，大便時里急后重感（大便時有下墜感、排便不盡感）明顯，經過治療，癥狀可望5～7天得到控制，整個病程約1～2周。

（7）消化性潰瘍。多見于學齡兒童，十二指腸球部潰瘍多見，主要表現為反復發作臍周及上腹部脹痛、燒灼感，饑餓時或夜間多發，可持續數分鐘至數小時。嚴重者可出現嘔血、便血、貧血。部分有穿孔，穿孔時疼痛劇烈并放射至背部或左右上腹部。

（8）腸蛔蟲癥及膽道蛔蟲。隨著衛生條件的改善，腸寄生蟲病的發病率并不高。腸寄生蟲自幾條至數十條，絕大多數患兒無任何癥狀，少數患兒以腹痛癥狀最為常見，位于上腹部和臍周，呈不定時反復發作，喜按，有時伴食欲減退或多食易饑，常從大便中排出蛔蟲或嘔吐出蛔蟲。腹痛患兒如果懷疑為腸寄生蟲病所致，可以驅蟲治療。

蛔蟲有鉆孔的習性，特別是小兒發熱時蛔蟲可騷動竄入膽道，引起膽道蛔蟲癥。臨床上起病急，表現為中上腹或右上腹陣發性劇烈絞痛，約20%可放射至右側肩背部，痛時患兒屈體彎腰、哭叫打滾、全身出冷汗、面色蒼白，常伴有嘔吐，可吐出膽汁和蛔蟲。陣痛之后仍留微痛。體檢時無腹肌緊張，僅在劍突下偏右有局限性壓痛。腹痛明顯而體征不多是膽道蛔蟲癥的特點。

（9）胃及十二指腸潰瘍。以十二指腸潰瘍多見，主要表現為反復發作臍周及上腹部脹痛、燒灼感，饑餓時或夜間多發，可持續數分鐘至數小時，有噯氣、反酸癥狀。嚴重者可出現嘔血、便血、貧血。部分有穿孔，穿孔時疼痛劇烈并放射至背部或左右上腹部。也有僅表現為貧血、糞便隱血試驗陽性。

（10）腹壁肌肉疼痛：常與劇烈咳嗽和運動有關。

2）小兒常見外科性腹痛疾病（急腹癥）

（1）腸套疊。顧名思義就是一部分腸管套入鄰近另一部分的腸管之中，最常見的是小腸末端套入結腸中。腸套疊是嬰幼兒時期最常見的急腹癥之一。多見于2歲以下，又以4～10個月最為多見。腸套疊常發生于肥胖健壯的嬰幼兒，常突然發病，有以下4個典型的臨床癥狀：①腹痛。為突然發作的劇烈的陣發性腸絞痛，小兒因不會訴述，所以表現為哭鬧不安，屈膝屈腹，面色發白，拒食、出汗，持續數分鐘后腹痛緩解，安靜入睡，間歇10～20分鐘后又反復發作。②嘔吐。腹痛發作后不久便發生嘔吐，初為乳汁、乳塊或食物殘渣，以后帶有膽汁，晚期可吐出糞便樣液體。嘔吐是由于腸梗阻所致。③血便。病初時可有1～2次正常大便，約85%的患兒在發病后6～12小時排出果醬樣黏液血便，血便為腸套疊的重要癥狀。④腹部腫塊。在起病的早期，多數病例在右上腹可以摸到腸套疊的腫塊，呈臘腸狀，光滑不太軟，稍可移動。到了晚期，出現腸壞死或腹膜炎，出現腹脹、腹水、腹肌緊張和壓痛時，腹部腫塊反而不容易摸到。

如果一個健康的嬰幼兒突然出現不明原因的陣發性哭鬧、面色蒼白、出冷汗、嘔吐、精神不振時，應考慮到腸套疊。本病的治療方法包括非手術療法空氣灌腸手術療法。

（2）急性闌尾炎。腹痛部位開始為臍周，陣發性，發病幾小時后疼痛部位轉移并固定在右下腹闌尾處，持續性，出現發熱癥狀，可伴有嘔吐、腹瀉癥狀，右下腹壓痛明顯。急性闌尾炎多需手術治療。

表現為轉移性右下腹疼痛，腹痛常先于發熱，腹痛部位以右下腹為主，呈持續性，有固定壓痛點、反跳痛及腹肌緊張、腰大肌試驗陽性等體征，白細胞及中性粒細胞增高。

（3）腸梗阻。小兒最常見于疝氣嵌頓。詳見有關章節。