第九節(jié) 支氣管哮喘

支氣管哮喘（bronchial asthma），簡(jiǎn)稱哮喘。是一種表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性咳嗽、喘鳴和呼吸困難，并伴有氣道高反應(yīng)性的可逆性、梗阻性呼吸道疾病。多數(shù)始發(fā)于4～5歲以前。積極防治小兒支氣管哮喘對(duì)防治成人支氣管哮喘意義重大。

一、病因及發(fā)病機(jī)理

與遺傳有關(guān)的過敏性體質(zhì)（特異反應(yīng)性體質(zhì)）是發(fā)生哮喘的最確定危險(xiǎn)因素，多數(shù)患兒有嬰兒濕疹、過敏性鼻炎及食物（藥物）過敏史，常有家族史，病兒及其家庭成員患過敏性疾病和特應(yīng)性體質(zhì)者明顯高于正常人群。

誘發(fā)因素有：①呼吸道感染。呼吸道病毒感染是哮喘發(fā)作的重要病因，尤以呼吸道合胞病毒、鼻病毒和副流感病毒為甚。呼吸道病毒感染僅是哮喘急性發(fā)作的誘因，而非病因。這些經(jīng)呼吸道病毒感染引起哮喘的患兒實(shí)際上已經(jīng)是特異反應(yīng)性體質(zhì)個(gè)體。②過敏原。通常自呼吸道吸入，引起哮喘最主要過敏原為塵螨、屋塵、真菌、花粉、羽毛等，其次為食物，主要為異性蛋白質(zhì)，如牛奶、雞蛋、魚蝦、香料等，食物過敏以嬰兒期為常見，4～5歲以后逐漸減少。③非特異性刺激物質(zhì)。如灰塵、煙（包括香煙及蚊香）、氣味（工業(yè)刺激性氣體、烹調(diào)時(shí)油氣味及油漆味）等。空氣污染日趨嚴(yán)重，也可能是支氣管哮喘患病率增加重要原因之一。④氣候。兒童患者對(duì)氣候變化很敏感，如氣溫突然變冷或氣壓降低，常可激發(fā)哮喘發(fā)作，因此，一般春秋兩季兒童發(fā)病明顯增加。⑤精神因素。兒童哮喘中精神因素引起哮喘發(fā)作雖不如成人為明顯，但哮喘兒童也常受情緒影響，如大哭、大笑或激怒恐懼后可引起哮喘發(fā)作。⑥運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)常可激發(fā)哮喘，又稱運(yùn)動(dòng)性哮喘，多見于較大兒童，劇烈持續(xù)（5～10分鐘以上）的奔跑以后最易誘發(fā)哮喘。

二、臨床表現(xiàn)

起病或急或緩，嬰幼兒發(fā)病前，往往有1～2日的上呼吸道感染，與一般支氣管炎類似。年長(zhǎng)兒起病比較急，且多在夜間，可能與夜間氣候變化、室內(nèi)積存較多的變應(yīng)原如螨、屋塵等以及腎上腺皮質(zhì)激素在夜間分泌減少有關(guān)。發(fā)作大多經(jīng)幾小時(shí)至1日后逐漸平復(fù)。特別嚴(yán)重的病例，起病一開始即呈危重型哮喘，或持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，甚至數(shù)日，稱哮喘持續(xù)狀態(tài)。

發(fā)作時(shí)癥狀：患兒煩躁不安，出現(xiàn)呼吸困難，以呼氣困難為主，往往不能平臥，坐位時(shí)聳肩屈背，呈端坐樣呼吸困難。有時(shí)喘鳴音可傳至室外。患兒面色蒼白、鼻翼翕動(dòng)、口唇、指甲發(fā)紺，甚至冷汗淋漓，面容惶恐不安，往往顯示危重狀態(tài)，應(yīng)予積極處理。

發(fā)病初期僅有干咳，以后即表現(xiàn)為喘息癥狀，隨支氣管痙攣緩解，排出黏稠白色痰液，呼吸逐漸平復(fù)。有的患兒咳嗽劇烈可致上腹部肌肉疼痛，可伴或不伴有發(fā)熱，胸部體征在吸氣時(shí)出現(xiàn)三凹征，而呼氣時(shí)因胸廓內(nèi)壓增高，在胸骨上凹及肋間隙反見凸出，同時(shí)頸靜脈顯著怒張。叩診兩肺呈鼓音，并有膈肌下移，心濁音界縮小，提示已發(fā)生肺氣腫（但在兒童患者，此種肺氣腫體征在病情緩解時(shí)多自行消失，故稱肺充氣征）。此時(shí)呼吸音減弱，全肺可聞喘鳴音及干性啰音。嚴(yán)重病例，尤其哮喘持續(xù)狀態(tài)，兩肺幾乎聽不到呼吸音，并由于肺動(dòng)脈痙攣而致右心負(fù)荷增加，以及嚴(yán)重低氧血癥導(dǎo)致心功能衰竭。

臨床表現(xiàn)也隨引起哮喘發(fā)作的變應(yīng)原而異。由上呼吸道感染引起者，胸部常可聞干、濕啰音，并伴發(fā)熱，白細(xì)胞總數(shù)增多等現(xiàn)象。如為吸入變應(yīng)原所致者，先多伴有鼻癢、流清涕、打嚏、干咳，然后出現(xiàn)喘憋。對(duì)食物有高度敏感者，大都不發(fā)熱，除發(fā)生哮喘癥狀外常有口唇及面部水腫、嘔吐、腹痛、腹瀉及蕁麻疹等癥狀，多于進(jìn)食后數(shù)分鐘出現(xiàn)。如對(duì)食物敏感度較輕，則發(fā)生癥狀比較遲緩，往往只有輕度哮喘或呼吸困難。

發(fā)作間歇期癥狀：此時(shí)雖無呼吸困難，表現(xiàn)如正常兒童，但仍可自覺胸部不適。由于導(dǎo)致支氣管易感性的病理因素依然存在，在感染或接觸外界變應(yīng)原時(shí)可立即觸發(fā)哮喘發(fā)作，但多數(shù)患兒癥狀可全部消失，肺部聽不到哮鳴音。

支氣管哮喘患兒的痰液一般是無色黏稠而透明的，有時(shí)呈泡沫狀，伴有細(xì)菌感染時(shí)痰液可轉(zhuǎn)黃。痰中可查到大量嗜酸粒細(xì)胞。多數(shù)患兒痰黏稠不易咳出，量少，待癥狀緩解時(shí)，咳出多量黏稠的泡沫的痰后，呼吸困難明顯改善。但在嬰幼兒及學(xué)齡前兒童，痰液大部分咽下。

咳嗽變異性哮喘：兒童哮喘可無喘息癥狀，僅表現(xiàn)為反復(fù)和慢性咳嗽，稱為咳嗽變異性哮喘。常在夜間和清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)可加重咳嗽。部分患兒最終發(fā)展為典型哮喘。

三、診斷及鑒別診斷

（一）兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染以及運(yùn)動(dòng)等有關(guān)，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇。

（2）發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。

（3）上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解。

（4）除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。

（5）臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或哮鳴音），應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)：①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性；②證實(shí)存在可逆性氣流受限。a．支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性：吸入速效β2受體激動(dòng)劑[如沙丁胺醇（Salbutamol）]后15分鐘第一秒用力呼氣量（FEV1）增加≥12%。b．抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服（或吸入）糖皮質(zhì)激素治療1～2周后，F(xiàn)EV1增加≥12%；③最大呼氣流量（PEF）每日變異率（連續(xù)監(jiān)測(cè)1～2周）20%。

符合第（1）～（4）條或第（4）、（5）條者，可以診斷為哮喘。

（二）咳嗽變異性哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）咳嗽持續(xù)超過4周，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加重，以干咳為主。

（2）臨床上無感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無效。

（3）抗哮喘藥物診斷性治療有效。

（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽。

（5）支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性和（或）PEF每日變異率（連續(xù)監(jiān)測(cè)1～2周）≥20%。

（6）個(gè)人或一、二級(jí)親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測(cè)陽性。

以上（1）～（4）項(xiàng)為診斷基本條件。

主要與以下疾病相鑒別。

1．毛細(xì)支氣管炎

此病多見于1歲內(nèi)小嬰兒，冬春兩季發(fā)病較多。也有呼吸困難和喘鳴音，但其起病較緩，支氣管擴(kuò)張劑無顯著療效。病原為呼吸道合胞病毒，其次為副流感病毒3型。但嬰兒患毛細(xì)支氣管炎易于病后半年內(nèi)反復(fù)咳喘，約1/2發(fā)生哮喘，危險(xiǎn)因素包括過敏性體質(zhì)、哮喘家族史等。

2．喘息性支氣管炎

好發(fā)于1～4歲，臨床先有明顯的呼吸道感染，隨癥狀炎癥控制而消失。臨床雖可聞喘鳴，但呼吸困難并不嚴(yán)重，非驟然發(fā)作和突然停止，病程約持續(xù)1周左右；隨年齡增長(zhǎng)和呼吸道感染次數(shù)減少，喘息次數(shù)亦減少，程度隨之減輕。但近年國(guó)內(nèi)許多學(xué)者認(rèn)為喘息性支氣管炎實(shí)質(zhì)即是哮喘。

3．氣管、支氣管異物

有吸入異物后突然劇烈嗆咳的病史，并出現(xiàn)持久的哮喘樣呼吸困難，并隨體位變換時(shí)加重或減輕。但因異物多數(shù)阻塞在氣管或較大氣管，因此表現(xiàn)以吸氣困難為主，而哮喘則表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難。此外呼吸道異物患兒，既往無喘息反復(fù)發(fā)作病史。異物如在一側(cè)氣管內(nèi)，喘鳴音及其他體征僅限于患側(cè)，有時(shí)尚可聽到特殊拍擊音，與哮喘病體征表現(xiàn)為雙側(cè)明顯不同。X線胸透可見縱隔擺到，胸片可見肺氣腫或肺不張，支氣管鏡檢查不但可明確診斷，還可取出異物。

（1）治療。治療原則為長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范和個(gè)體化治療。發(fā)作期治療重點(diǎn)為抗炎、平喘，以便快速緩解癥狀；緩解期應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期抗炎，避免觸發(fā)因素和自我保健。

吸入治療是目前治療哮喘最好的方法，吸入的藥物以較高濃度迅速到達(dá)病變部位，因此起效迅速，且所用藥物劑最較小，只有少量藥物進(jìn)入血液循環(huán)，全身不良反應(yīng)輕。常用方法有用氧氣或壓縮空氣作為動(dòng)力，通過霧化器吸入藥物，也可采用壓力式定量氣霧裝置（俗稱的噴霧劑），較小兒童可以與有活瓣的面罩儲(chǔ)霧罐配合使用，較大兒童可以吸入干粉劑。常用吸入的藥物有糖皮質(zhì)激素和β2受體激動(dòng)劑，前者常用有布地奈得（普米克）、丙酸氟替卡松（輔舒酮），后者常用有沙丁胺醇（舒喘靈）、特布他林（喘康速）。其他還有抗膽堿藥，如溴化異丙托品（愛喘樂），可與β2受體活動(dòng)劑聯(lián)合吸入。病情緩解后應(yīng)吸入維持量糖皮質(zhì)激素，至少6個(gè)月～2年或更長(zhǎng)時(shí)間。

抗哮喘常用藥物還有茶堿類藥物、肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑（如色甘酸鈉）、白三烯受體拮抗劑（如孟魯司特）。在無法避免過敏原或藥物治療無效時(shí)，可考慮針對(duì)過敏原進(jìn)行特異性免疫治療，如用花粉或塵螨提取物進(jìn)行脫敏治療。適用于外源性哮喘。系針對(duì)引起機(jī)體過敏反應(yīng)的某些變應(yīng)原，采用自小劑量開始，逐步增加濃度，使體內(nèi)反應(yīng)素IgE下降，達(dá)到病因治療和病因預(yù)防的雙重作用。脫敏療法一般應(yīng)堅(jiān)持2～3年，對(duì)單一過敏原過敏者療效較好，兒童效果比成人好。

（2）哮喘持續(xù)狀態(tài)的治療。保持患兒安靜，必要時(shí)可使用鎮(zhèn)靜劑，給予吸氧，補(bǔ)充液體和糾正酸中毒。短期靜脈注射糖皮質(zhì)激素（如甲基潑尼松龍），亦可靜脈滴注氨茶堿、β2受體激動(dòng)劑吸人或靜脈給藥以緩解支氣管痙攣。出現(xiàn)嚴(yán)重持續(xù)性呼吸困難者，應(yīng)行機(jī)械呼吸（呼吸機(jī)）。

（3）預(yù)防。支氣管哮喘反復(fù)發(fā)作對(duì)患兒生長(zhǎng)發(fā)育和生活、學(xué)習(xí)影響較大，應(yīng)盡早進(jìn)行預(yù)防。

避免接觸過敏原和找出誘發(fā)因素：治療要詳細(xì)了解每次發(fā)病的誘發(fā)因素及發(fā)病細(xì)節(jié)，注意預(yù)防呼吸道感染，消除病灶（如及時(shí)治療鼻竇炎、鼻息肉、扁桃體炎、齲齒等），避免過勞、淋雨、奔跑及精神情緒方面的刺激。應(yīng)盡量避免接觸和及時(shí)處理已知過敏原，如接觸花粉，有條件可以改善環(huán)境或易地生活。

防止病毒感染：呼吸道感染尤其是呼吸道合胞病毒感染和小兒哮喘發(fā)作有密切關(guān)系，故防止病毒性呼吸道感染很重要。

鍛煉身體：體格鍛煉對(duì)長(zhǎng)期患哮喘的兒童極為重要，可與藥物治療同時(shí)進(jìn)行。體格鍛煉可促進(jìn)血液循環(huán)及新陳代謝，改善呼吸功能，增強(qiáng)肌肉張力，提高機(jī)體對(duì)溫度和外界環(huán)境變化的適應(yīng)能力，參加體育鍛煉還可促進(jìn)食欲，保持精神愉快，提高機(jī)體的抗病能力。此外，還應(yīng)建立規(guī)律的生活制度，因地制宜循序漸進(jìn)地增加運(yùn)動(dòng)量，進(jìn)行冷水洗臉、洗腳等鍛煉，及夏季參加游泳活動(dòng)等均為有益的鍛煉方式。只要在醫(yī)生指導(dǎo)及一定藥物的治療下，持之以恒，體育鍛煉是預(yù)防哮喘發(fā)作，調(diào)節(jié)機(jī)體機(jī)能狀態(tài)的重要措施。

減少病兒的精神刺激和思想負(fù)擔(dān)：哮喘也是一心身性疾病，由于哮喘的發(fā)病與神經(jīng)系統(tǒng)興奮性有關(guān)，因此醫(yī)務(wù)人員必須告訴家長(zhǎng)對(duì)待哮喘患兒應(yīng)避免以下兩種不正確傾向：①過分寵愛和遷就，結(jié)果使患兒逐漸形成不正常的性格，疾病可隨情緒變化而波動(dòng)。②對(duì)病孩關(guān)心太少，甚至對(duì)其產(chǎn)生厭棄和冷淡的態(tài)度，以致增加病兒心理上的壓力，對(duì)病情不利。患兒也往往因病假缺勤，學(xué)習(xí)和體育鍛煉方面的壓力大，如不能正確處理，則會(huì)增加其精神負(fù)擔(dān)，故對(duì)哮喘患兒，應(yīng)在一定的醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督下，鼓勵(lì)他們多參加集體活動(dòng)，學(xué)會(huì)自我管理，每天記錄哮喘日記，提高戰(zhàn)勝疾病的信心。醫(yī)生還應(yīng)對(duì)家長(zhǎng)和患兒（年長(zhǎng)兒）詳細(xì)解釋引起哮喘的發(fā)病因素和防治措施，鼓勵(lì)家長(zhǎng)、患兒與醫(yī)生密切配合共同戰(zhàn)勝疾病。患兒只要堅(jiān)持治療，多可減少發(fā)作直到基本痊愈。也有不少患兒由于自身體質(zhì)改善及環(huán)境變更，至青春期獲得自然痊愈。

（4）預(yù)后。兒童哮喘的預(yù)后較成人好，死亡率約為（2～4）/10萬；哮喘的預(yù)后往往與起病年齡、病情輕重、病程長(zhǎng)短以及是否有家族遺傳史有關(guān)。80%病兒到青春期可完全治愈，70%在10歲以后停止發(fā)作。但有些學(xué)者認(rèn)為，雖然這些患兒臨床已無癥狀，但有的仍有氣道高反應(yīng)性，故只有臨床癥狀消失的同時(shí)，呼吸功能檢查完全正常才能稱為痊愈。

有關(guān)青春期后癥狀好轉(zhuǎn)或停止發(fā)作的原因，可能與以下因素有關(guān)：①青春期后神經(jīng)內(nèi)分泌功能基本成熟，特別是腎上腺皮質(zhì)功能的正常使哮喘得以控制；②體內(nèi)存在的過敏原和過敏狀況，隨年齡增長(zhǎng)以及經(jīng)脫敏療法，使機(jī)體免疫調(diào)節(jié)功能改善，體內(nèi)IgE水平降低；③隨環(huán)境條件改善，避免和過敏原的接觸；④隨年齡增長(zhǎng)及體格鍛煉增強(qiáng)了體質(zhì)，同時(shí)也增強(qiáng)了機(jī)體抗感染及抗病能力，從而減少和控制哮喘發(fā)作。

（程志忠 田琳 任志紅）