第八節(jié) 支氣管肺炎

支氣管肺炎是小兒的一種主要常見(jiàn)病，尤多見(jiàn)于嬰幼兒，也是嬰兒時(shí)期主要死亡原因。支氣管肺炎又稱小葉肺炎肺炎，多發(fā)生于冬春寒冷季節(jié)及氣候驟變時(shí)，但夏季并不例外。甚至有些華南地區(qū)反而在夏天發(fā)病較多。患病后免疫力不持久，容易再受感染。支氣管肺炎多由細(xì)菌、病毒、或細(xì)菌、病毒“混合感染”引起。

一、發(fā)病原因

1．好發(fā)因素

嬰幼兒時(shí)期容易發(fā)生肺炎是由于呼吸系統(tǒng)生理解剖上的特點(diǎn)，如氣管支氣管管腔狹窄，黏液分泌少，纖毛運(yùn)動(dòng)差，肺彈力組織發(fā)育差，血管豐富易于充血，間質(zhì)發(fā)育旺盛，肺泡數(shù)少，肺含氣量少，易為黏液所阻塞等。

2．病原菌

凡能引起上呼吸道感染的病原均可誘發(fā)支氣管肺炎，但以細(xì)菌和病毒為主，其中肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、呼吸道合胞病毒最為常見(jiàn)，20世紀(jì)90年代以后美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家普遍接種流感嗜血桿菌疫苗，因而流感嗜血桿菌所致肺炎已明顯減少。

二、發(fā)病機(jī)制

由于氣道和肺泡壁的充血水腫和滲出，導(dǎo)致氣道阻塞和呼吸膜增厚，甚至肺泡填塞或萎陷，引起低氧血癥和（或）高碳酸血癥發(fā)生呼吸衰竭，并引起其他系統(tǒng)的廣泛損害，如心力衰竭、腦水腫、中毒性腦病、中毒性腸麻痹、消化道出血、稀釋性低鈉血癥、呼吸性酸中毒和代謝性酸中毒等。

（一）有哪些表現(xiàn)及如何診斷

1．一般肺炎

典型肺炎的臨床表現(xiàn)包括以下幾種。

（1）一般癥狀。起病急驟或遲緩，驟發(fā)的有發(fā)熱、嘔吐、煩躁及喘憋等癥狀，發(fā)病前可先有輕度的上呼吸道感染數(shù)天，早期體溫多在38～39℃，亦可高達(dá)40℃左右，大多為弛張型或不規(guī)則發(fā)熱。新生兒可不發(fā)熱或體溫不升，弱小嬰兒大多起病遲緩，發(fā)熱不高，咳嗽與肺部體征均不明顯，常見(jiàn)嗆奶嘔吐或呼吸困難，嗆奶有時(shí)很顯著，每次喂奶時(shí)可由鼻孔溢出。

（2）咳嗽。咳嗽及咽部痰聲一般在早期就很明顯，早期為干咳，極期咳嗽可減少，恢復(fù)期咳嗽增多有痰。新生兒早產(chǎn)兒可無(wú)咳嗽，僅表現(xiàn)為口吐白沫等。

（3）氣促。多發(fā)生于發(fā)熱咳嗽之后。呼吸淺表、呼吸頻率加快（2個(gè)月齡內(nèi)＞60次/min；2～12個(gè)月＞50次/min；1～4歲＞40次/min）重癥者呼吸時(shí)呻吟，可出現(xiàn)發(fā)紺呼吸和脈搏的比例自1∶4上升為1∶2左右。

（4）呼吸困難。常見(jiàn)呼吸困難，口周或指甲青紫及鼻翼扇動(dòng)，重者呈點(diǎn)頭狀呼吸、三凹征、呼氣時(shí)間延長(zhǎng)等。有些病兒頭向后仰以便較順利地呼吸，若使患兒被動(dòng)地向前屈頸時(shí)抵抗很明顯，這種現(xiàn)象應(yīng)和頸肌強(qiáng)直區(qū)別。

（5）肺部固定細(xì)濕啰音。胸部體征早期可不明顯，或僅呼吸音粗糙或稍減低，以后可聞及固定的中細(xì)濕啰音或捻發(fā)音，往往在哭鬧深呼吸時(shí)才能聽(tīng)到。叩診正常或有輕微的叩診濁音，或減低的呼吸音，但當(dāng)病灶融合擴(kuò)大累及部分或整個(gè)肺葉時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)的肺實(shí)變體征。如果發(fā)現(xiàn)一側(cè)肺有明顯叩診濁音和（或）呼吸音降低則應(yīng)考慮有無(wú)合并胸腔積液或膿胸。

2．重癥肺炎

重癥肺炎除呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重受累外，還可累及循環(huán)神經(jīng)和消化等系統(tǒng)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)：

（1）呼吸衰竭。早期表現(xiàn)與肺炎相同，一旦出現(xiàn)呼吸頻率減慢或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀應(yīng)考慮呼吸衰竭可能，及時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治觥?/p>

（2）循環(huán)系統(tǒng)。較重肺炎病兒常見(jiàn)心力衰竭表現(xiàn)為：①呼吸頻率突然加快超過(guò)60次/min；②心率突然加快＞160～180次/min；③驟發(fā)極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色發(fā)灰指（趾）甲微血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)；④心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張；⑤肝臟顯著增大，或在短時(shí)間內(nèi)迅速增大；⑥少尿或無(wú)尿、顏面眼瞼、或雙下肢水腫。以上表現(xiàn)不能用其他原因解釋者即應(yīng)考慮心力衰竭。指端小靜脈網(wǎng)充盈，或顏面四肢水腫則為充血性心力衰竭的征象，有時(shí)四肢發(fā)涼、口周灰白、脈搏微弱則為末梢循環(huán)衰竭。

（3）神經(jīng)系統(tǒng)。輕度缺氧常見(jiàn)表現(xiàn)為煩躁嗜睡，很多幼嬰兒在早期發(fā)生驚厥，多由于高熱或缺鈣所致，如驚厥之同時(shí)有明顯嗜睡和中毒癥狀，或持續(xù)性昏迷，甚至發(fā)生強(qiáng)直性痙攣、偏癱，或其他腦征則可能并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，如腦膜腦炎或中毒性腦病，腦水腫時(shí)出現(xiàn)意識(shí)障礙、驚厥、呼吸不規(guī)則、前囟隆起、腦膜刺激征等，但腦脊液化驗(yàn)基本正常。

（4）消化系統(tǒng)。輕癥肺炎常有食欲不振、嘔吐、腹瀉等。重癥可引起麻痹性腸梗阻表現(xiàn)，腹脹腸鳴音消失，腹脹可由缺氧及毒素引起，嚴(yán)重時(shí)膈肌上升可壓迫胸部，嚴(yán)重時(shí)可加重呼吸困難，有時(shí)下葉肺炎可引起急性腹痛應(yīng)與腹部外科疾病鑒別，消化道出血時(shí)可嘔吐咖啡渣樣物，大便隱血陽(yáng)性或排柏油樣便。

根據(jù)典型臨床癥狀結(jié)合X線胸片所見(jiàn)診斷多不困難，根據(jù)急性起病，呼吸道癥狀及體征，必要時(shí)可做X線透視、胸片，或咽拭氣管分泌物培養(yǎng)或病毒分離，白細(xì)胞明顯升高時(shí)能協(xié)助細(xì)菌性肺炎的診斷，白細(xì)胞減低或正常則多屬病毒性肺炎。

（二）容易與哪些疾病混淆

需與急性支氣管炎、肺結(jié)核、支氣管異物、哮喘伴感染相鑒別，同時(shí)應(yīng)對(duì)其嚴(yán)重程度、有無(wú)并發(fā)癥和可能的病原菌作出評(píng)價(jià)。

（1）急性支氣管炎。一般不發(fā)熱或低熱，全身狀況好，以咳嗽為主要癥狀，肺部可聞及干、濕啰音，多不固定，隨咳嗽而改變。X線示肺紋理增多、排列紊亂。若鑒別困難，則按肺炎處理。

（2）支氣管異物。有異物吸人史，突然出現(xiàn)嗆咳，可有肺不張和肺氣腫，可資鑒別。但有的病程遷延，有繼發(fā)感染則類(lèi)似肺炎或合并肺炎，需注意鑒別。

（3）支氣管哮喘。嬰幼兒和兒童哮喘可無(wú)明顯喘息發(fā)作，主要表現(xiàn)為持續(xù)性咳嗽，X線示肺紋理增多、排列紊亂和肺氣腫，易與本病混淆。患兒具有過(guò)敏體質(zhì)，肺功能激發(fā)和舒張?jiān)囼?yàn)有助于鑒別。

（4）肺結(jié)核。一般有結(jié)核接觸史，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，X線示肺部有結(jié)核病灶可資鑒別。粟粒性肺結(jié)核可有氣急和發(fā)紺，從而與肺炎極其相似，但肺部啰音不明顯。

（三）可以并發(fā)哪些疾病

若延誤診斷或病原體致病力強(qiáng)者（如金黃色葡萄球菌感染）可引起并發(fā)癥如心肌炎、心包炎、溶血性貧血、血小板減少、腦膜炎、肝炎、胰腺炎、脾腫大、消化道出血、腎炎、血尿蛋白尿等。如在肺炎治療過(guò)程中中毒癥狀或呼吸困難突然加重，體溫持續(xù)不退或退而復(fù)升均應(yīng)考慮有并發(fā)癥的可能如膿胸、膿氣胸、肺大皰等。

（四）應(yīng)該如何治療

1．護(hù)理

病室應(yīng)保持空氣流通室溫維持在20℃左右，濕度以60%為宜，給予足量的維生素和蛋白質(zhì)，經(jīng)常飲水及少量多次進(jìn)食保持呼吸道通暢，及時(shí)清除上呼吸道分泌物，經(jīng)常變換體位減少肺淤血以利炎癥吸收及痰液的排出，為避免交叉感染，輕癥肺炎可在家中或門(mén)診治療，對(duì)住院患兒應(yīng)盡可能將急性期與恢復(fù)期的患兒分開(kāi)，細(xì)菌性感染與病毒性感染分開(kāi)。

2．氧氣療法

是糾正低氧血癥，防止呼吸衰竭和肺腦水腫的主要療法之一。因此有缺氧表現(xiàn)時(shí)應(yīng)及時(shí)給氧。最常用鼻前庭導(dǎo)管持續(xù)吸氧，直至缺氧消失方可停止，新生兒或鼻腔分泌物多者以及經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧后缺氧癥狀不緩解者，可用口罩、鼻塞、頭罩或氧帳給氧，給氧濃度過(guò)高、流量過(guò)大、持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)容易導(dǎo)致不良副作用，如彌漫性肺纖維化或晶體后纖維增生癥等，嚴(yán)重缺氧出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)，應(yīng)及時(shí)用呼吸器間歇正壓給氧，或持續(xù)正壓給氧以改善通氣功能。

3．抗菌藥物治療

抗生素主要用于細(xì)菌性肺炎，支原體肺炎衣原體肺炎及有繼發(fā)細(xì)菌感染的病毒性肺炎。治療前應(yīng)作咽部分泌物或血液胸腔穿刺液培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，以便于針對(duì)性選用有效藥物，在未獲培養(yǎng)結(jié)果前，可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇敏感的藥物；重者患兒宜靜脈聯(lián)合用藥。根據(jù)不同病原選擇抗生素：①肺炎鏈球菌。青霉素敏感者首選青霉素或阿莫西林（羥氨芐青霉素）；青霉素低度耐藥者仍可首選青霉素，但劑量要加大，青霉素過(guò)敏者選用紅霉素類(lèi)。②金黃色葡萄球菌。甲氧西林敏感者首選苯唑西林鈉或氯唑西林鈉，耐藥者選用萬(wàn)古霉素或聯(lián)用利福平。③流感嗜血桿菌。首選阿莫西林加克拉維酸（或加舒巴坦）。④大腸桿菌和肺炎桿菌。首選頭孢曲松或頭孢噻肟，綠膿桿菌肺炎首選替卡西林加克拉維酸。⑤肺炎支原體和衣原體。首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素如紅霉素、羅紅霉素及阿奇霉素。

4．抗病毒藥物治療

國(guó)內(nèi)用利巴韋林治療病毒性肺炎有一定療效，如呼吸道合胞病毒、腺病毒，對(duì)晚期的病例療效不明顯。干擾素可抑制細(xì)胞內(nèi)病毒的復(fù)制，提高巨噬細(xì)胞的吞噬能力，治療病毒性肺炎有一定療效。

5．糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素可減少炎癥滲出，解除支氣管痙攣，改善血管通透性和微循環(huán)，減輕顱內(nèi)壓。

使用指征為：①嚴(yán)重憋喘或呼吸衰竭；②全身中毒癥狀明顯；③合并感染中毒性休克；④出現(xiàn)腦水腫。上述情況可短期應(yīng)用激素。可用琥珀酸氫化可的松5～10mg/（kg·d）或用地塞米松0.1～0.3mg/（kg·d）加入瓶中靜脈點(diǎn)滴。療程3～5天。

6．并發(fā)癥及并存癥的治療

（1）發(fā)生感染中毒性休克、腦水腫和心肌炎者，應(yīng)及時(shí)予以處理。

（2）膿胸和膿氣胸者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行穿刺引流，若膿液黏稠，經(jīng)反復(fù)穿刺抽膿不暢或發(fā)生張力性氣胸時(shí)，宜考慮胸腔閉式引流。

（3）對(duì)并存佝僂病、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良者，應(yīng)給予相應(yīng)治療。

7．對(duì)癥治療

咳嗽有痰者不可濫用鎮(zhèn)咳劑，因抑制咳嗽而不利于排痰。為避免痰液阻塞支氣管可選用祛痰劑，如復(fù)方甘草合劑、10%氯化銨溶液等。痰液黏稠可用糜蛋白酶5mg加生理鹽水15～20ml超聲霧化吸入，干咳影響睡眠和飲食者可服用0.5%可待因糖漿，每次0.1ml/kg，每日可用1～3次，該藥能抑制咳嗽反射，亦能抑制呼吸故不能濫用，或用右美沙芬，每次0.3mg/kg，每日3～4次，有鎮(zhèn)咳作用，但不抑制呼吸。

8．兩種較特殊的肺炎

（1）金黃色葡萄球菌肺炎。病原為金黃色葡萄球菌（簡(jiǎn)稱金葡菌），金葡菌是一種化膿性細(xì)菌，其毒力和侵襲力均很強(qiáng)，引起的肺炎癥狀重，進(jìn)展快，甚至可以威脅患兒生命。

致病菌多由呼吸道入侵或經(jīng)血行播散入肺。新生兒、嬰幼兒發(fā)病率高，由于濫用抗生素致耐藥性金葡菌株明顯增加，加上小兒免疫功能低下，故易發(fā)生。病理改變以肺組織廣泛出血性壞死和多發(fā)性小膿腫形成特點(diǎn)。由于病變發(fā)展迅速，組織破壞嚴(yán)重，故易形成肺膿腫、膿胸、膿氣胸、肺大泡、皮下氣腫、縱隔氣腫。并可引起敗血癥及其他器官的遷徙性化膿灶，如化膿性心包炎、腦膜炎、肝膿腫、皮膚膿腫、骨髓炎和關(guān)節(jié)炎。

臨床特點(diǎn)為起病急、病情嚴(yán)重、進(jìn)展快，全身中毒癥狀明顯。發(fā)熱多呈弛張熱型，但早產(chǎn)兒和體弱兒有時(shí)可無(wú)發(fā)熱或僅有低熱；患者面色蒼白、煩躁不安；咳嗽、呻吟，呼吸淺快和發(fā)紺；重癥者可發(fā)生休克；消化系統(tǒng)癥狀有嘔吐、腹瀉和腹脹。肺部體征出現(xiàn)較早，兩肺散在中、細(xì)濕啰音，發(fā)生膿胸、膿氣胸和皮下氣腫時(shí)則有相應(yīng)體征。發(fā)生縱隔氣腫時(shí)呼吸困難加重。可有各種類(lèi)型皮疹，如蕁麻疹或猩紅熱樣皮疹等。

X線檢查：胸部X線可有小片狀影，病變發(fā)展迅速，甚至數(shù)小時(shí)內(nèi)可出現(xiàn)小膿腫、肺大泡或胸腔積液，因此在短期內(nèi)應(yīng)重復(fù)攝片。病變吸收較一般細(xì)菌性肺炎緩慢，重癥病例在2個(gè)月時(shí)可能還未完全消失。

外周血白細(xì)胞多數(shù)明顯增高，中性粒細(xì)胞增高伴核左移和中毒顆粒。嬰幼兒和重癥患者可出現(xiàn)外周血白細(xì)胞減少，但中性粒細(xì)胞百分比仍較高。

葡萄球菌肺炎抗菌治療應(yīng)早期、聯(lián)合、靜脈給藥、長(zhǎng)療程，選用敏感抗生素，在體溫正常后2～3周可停藥，一般總療程至少6周以上。

（2）肺炎支原體肺炎。病原體為肺炎支原體，是一種介于細(xì)菌和病毒之間的微生物，無(wú)細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)。支原體肺炎是學(xué)齡兒童及青年常見(jiàn)的一種肺炎，嬰幼兒亦不少見(jiàn)。本病全年均可發(fā)生，占小兒肺炎的10%～20%，密集人群可達(dá)50%。

年長(zhǎng)兒起病緩慢，潛伏期約2～3周，病初有全身不適、乏力、頭痛。2～3天后出現(xiàn)發(fā)熱，熱型不定，可持續(xù)1～3周，可伴有咽痛和肌肉酸痛。刺激性咳嗽為本病突出的癥狀，病初為干咳，后轉(zhuǎn)為頑固性劇咳，常有黏稠痰液，偶帶血絲，少數(shù)病例可類(lèi)似百日咳樣陣咳，可持續(xù)1～4周。肺部體征多不明顯，甚至全無(wú)。少數(shù)可聽(tīng)到干、濕啰音，但多快消失，故體征與劇咳及發(fā)熱等臨床表現(xiàn)不一致，為本病特點(diǎn)之一。

嬰幼兒起病急，病程長(zhǎng)，病情較重，表現(xiàn)為呼吸困難、喘憋、喘鳴音較為突出；可聞及濕啰音。

部分患兒有多系統(tǒng)受累，可有溶血性貧血、腦膜炎、心肌炎、腎炎、血小板減少、格林-巴利綜合征、肝炎、各種皮疹等。有人認(rèn)為小兒若發(fā)熱、咳嗽，同時(shí)有其他系統(tǒng)、器官受累，血沉快，但中毒癥狀不重，就考慮支原體肺炎。

肺部X線改變。其特點(diǎn)可呈支氣管肺炎的改變，常為單側(cè)性，以右肺中下肺野多見(jiàn)。也可為間質(zhì)性肺炎的改變，兩肺呈彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣陰影。甚至為均勻一致的片狀陰影與大葉性肺炎改變相似者。其他X線發(fā)現(xiàn)可有肺門(mén)陰影增濃和胸腔積液。上述改變可相互轉(zhuǎn)化，有時(shí)一處消散，而另一處又出現(xiàn)新的病變，即所謂游走性浸潤(rùn)；有時(shí)呈薄薄的云霧狀浸潤(rùn)影。

體征輕微但胸片陰影顯著；咳嗽重但肺部體征輕是支原體肺炎的特點(diǎn)。檢測(cè)血中支原體IgM抗體有診斷意義。

支原體由于無(wú)細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)，青霉素類(lèi)、頭孢類(lèi)抗生素?zé)o效，必須選用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素如紅霉素、羅紅霉素及阿奇霉素，療程2～3周，以免復(fù)發(fā)。