第一章 小兒常見癥狀

第一節 小兒發熱

發熱是指體溫異常升高。正常小兒肛溫波動于36.5～37.5℃，舌下溫度較肛溫低0.3～0.5℃，腋下溫度為36～37℃。肛溫超過37.8℃，舌下溫度超過37.5℃，腋下溫度超過37.4℃，可以認為發熱。

臨床上將發熱按體溫高低分為（均以腋下溫度為標準）低熱37.5～38℃；中熱38～39℃；高熱39～41℃；超高熱＞41℃。

最常用的體溫測量方法是測腋下溫度，將體溫表水銀柱甩至35℃以下，然后將體溫表的水銀頭放在腋窩中，測量4～5分鐘（至少3分鐘）。較胖的嬰幼兒也可在頸部或腹股溝處測量。肛溫測量時間較短而且準確，但必須使用專門的肛表（其水銀泡較腋表稍?。?，涂潤滑劑后插入肛門2.5cm，測量時間為2分鐘，操作稍復雜，一般家庭較少使用?？谇粶y溫法比較準確而且方便，但要求小兒密切配合，將口表放入舌下測量3分鐘即可，但是由于有弄破水銀泡的危險，小兒較少使用。

小兒時期的正常體溫較成人稍高，因為小兒的新陳代謝較成人相對旺盛，體溫調節中樞發育未完善，晝夜之間體溫有一定波動，晨間低，下午稍高，但波動范圍不超過1℃。喂奶、飯后、運動、哭鬧、衣服過厚、室溫過高均可使體溫暫時升高達37.5℃，甚至是38.0℃，尤其是新生兒或小嬰兒更易受上述因素影響，這種暫時性體溫變化不屬于病理性發熱。根據體溫波動情況，熱型可分為稽留熱、弛張熱、間歇熱和不規則熱等。由于小兒對疾病的反應與成人不同，其熱型亦不如成人典型，加以近年來抗生素與腎上腺皮質激素廣泛用于臨床，使熱型也隨之受到影響；因此，臨床所見長期發熱的熱型在鑒別診斷上僅有參考意義。小兒發熱的原因較為復雜，往往需經過一定時間的觀察和參考必要的實驗室檢查，才能明確診斷。

1．發熱機理

體溫調節中樞位于下丘腦，它調節機體產熱與散熱之間的平衡，以保持體溫的恒定。許多因素可使體溫升高，最常見的是感染性因素，如細菌、病毒、原蟲（如瘧原蟲）、支原體，感染時，病原微生物與中性粒細胞及單核巨噬細胞互相作用，釋出一種內源性致熱原進入血流，作用于下丘腦，合成前列腺素，后者作為神經遞質而引起發熱。阿司匹林能抑制前列腺素的合成，故能產生退熱作用。

發熱是身體對入侵病原體的一種保護反應，是人體正在發動免疫系統抵抗感染的一過程。發熱時機體的新陳代謝加快，人體的免疫系統在體溫升高的時候，免疫能力增強；而不少細菌和病毒溫度較高的情況下，進攻的能力也會降低。人體每一次發熱，都會給免疫系統一次鍛煉的機會。了解了發熱的產生機制，家長見到孩子發熱時既不要驚慌，也不必急于用退熱藥。在一般情況下，如果只是發熱而沒有其他明顯的不適，不服用退熱藥反而更好。這樣，既可以使醫生通過了解熱型和程度而做出正確的診斷，又保護了機體的自然防御能力。其實，發熱不一定就意味著病重。體溫的異常升高與疾病嚴重程度不一定成正比。小兒發熱時，不僅僅要測量體溫，更要注意觀察患兒的神態和舉止，一個體溫在38℃，神情呆滯的孩子，和一個體溫在40℃，但仍然玩耍如常的孩子相比，前者可能病情更重。而一個機體抵抗力低、營養不良的孩子，縱使患了嚴重的疾病，也很可能不會發熱。

此外非感染性因素，如持續性肌肉抽搐（癲癇）和甲狀腺功能亢進等，因產熱過多而致發熱。廣泛性皮炎、先天性外胚葉發育不良等，因皮膚散熱作用不足而致發熱。顱內出血、腦發育不全和安眠藥中毒等，因體溫調節中樞障礙而致發熱。

2．小兒引起發熱的常見疾病

（1）感染性疾病。是發熱的最常見原因，可由病毒、肺炎支原體、立克次體、細菌、螺旋體、寄生蟲等感染引起。引起發熱的常見感染性疾病有：上呼吸道感染、敗血癥、傳染性單核細胞增多癥、肺炎、膿胸、腎盂腎炎、細菌性心內膜炎、傷寒、腦炎、瘧疾、血吸蟲病等。局限性感染也可引起發熱，如骨髓炎、肝膿腫、闌尾膿腫等。此外，引起長期低熱的常見感染性疾病有結核病，慢性尿路感染、慢性鼻竇炎等。

（2）非感染性疾病。常見于下列情況：①組織破壞或壞死。如白血病、惡性腫瘤、各種嚴重損傷如大手術后、大面積燒傷等。②結締組織病。如風濕熱，類風濕病、系統性紅斑狼瘡、結節性多動脈炎、皮肌炎等。③變態反應。藥物熱、血清病等。④產熱過多或散熱減少。前者如驚厥或癲癇持續狀態、甲狀腺功能亢進，后者如脫水熱、廣泛性皮炎、先天性外胚葉發育不良等。⑤體溫中樞調節失常。如暑熱癥，中樞系統各種疾病如顱腦損傷、腦瘤、蛛網膜下腔出血等。

3．發熱的治療

無論何種原因所致的發熱，如其原因不能控制或不能及時清除，都會引起發熱持續。發熱是機體的防御疾病的保護性反應，體溫升高可使血液白細胞增多、吞噬細胞活性增高、酶活性增強、抗體合成加速。但發熱過高或長期發熱可使機體各種調節功能受累，如使機體耗氧量與能量代謝均增加，體溫每升高1℃，基礎代謝增加13%，致體內分解代謝增強，維生素消耗增多，并往往出現負氮平衡，自身蛋白質破壞增加，長期發熱使患兒消瘦、虛弱。發熱還可消化液分泌減少，消化酶活力降低，影響消化功能。發熱時血液循環加快，并可增加心血管負擔。高熱可引起神經興奮性增高，甚至出現熱性驚厥。發熱時患兒會感覺到乏力、肌肉酸痛、頭痛、食欲減退。所以發熱時要及時查明病因，除病因治療外，必要時還需給予降溫對癥治療。

臨床上對一般發熱無需緊急處理，這可有助于了解病情，以便做出正確診斷；但對高熱尤其有可能引起驚厥或既往有熱性驚厥史的病兒，應盡早予以退熱處理。

（1）病因治療。這對發熱治療的關鍵，只有針對引起發熱的病因處理，才能從根本上解決發熱。例如，感染性發熱時應積極控制感染；某些藥物亦可致發熱，但停藥后即退熱；失水亦可致發熱，應供給液體。

（2）對癥處理（退熱治療）。

藥物降溫：使用解熱鎮痛劑，因其能抑制前列腺素的合成，所以療效較可靠。常用藥物有對乙酰氨基酚（商品名：百服寧、泰諾）、布洛芬（商品名：美林）、阿司匹林、安乃近。對于新生兒和小嬰兒藥物降溫要慎用，以免體溫驟降，出現體溫不升，大量出汗而致虛脫及循環衰竭。

物理降溫：常用方法有酒精擦浴、溫水浴、低室溫法等。

世界衛生組織（WHO）對嬰幼兒發熱處理的觀點：

WHO規定，肛溫在39℃（相當于腋下溫度38.5℃）以上時應用解熱劑。

2個月以下嬰兒肛溫38.5℃時均應認為有感染或嚴重感染存在，應首先進行抗感染治療，而不主張先用解熱劑。

對2個月以上小兒，一旦作出治療發熱的決定，即應選擇適宜的解熱方法。傳統治療包括藥物和非藥物兩方面。

首先應選擇非藥物治療，包括多飲水、降低室溫（夏季）、脫去過多的衣服、確保患兒處于涼爽（但不寒冷）通風環境中。WHO不主張傳統的在高熱時應用冷、溫水或酒精擦浴的降溫方法，研究證明這種方法違反了生理機制。冷、溫水擦浴可加重肺炎和其他疾病；酒精擦浴則可經皮膚吸收，使嬰兒產生酒精中毒癥狀。

安全有效的方法是依靠藥物治療，WHO推薦應用乙酰氨基酚口服，每次10～15mg/kg，發熱持續不退可每4小時服用1次。布洛芬，口服，每次5mg/kg，若發熱或疼痛持續不緩解，可間隔4～6小時重復用藥1次，24小時內不超過4次。

不主張肌肉注射解熱劑，尤其是阿尼利定或復方氨基比林，肌注不僅可引起局部感染或臀肌萎縮、坐骨神經炎等，且以上兩藥主要成分為氨基比林，用后可產生急性粒細胞缺乏癥，有致命危險，其發生率遠遠高于氯霉素。