第四節 新生兒黃疸

黃疸是指人體內膽紅素增高所引起的皮膚、眼睛鞏膜的黃染。膽紅素是人體內紅細胞衰老死亡后的產物，在肝臟內代謝，通過膽道進入腸道排出體外，亦有少量通過腎臟從小便排出體外，因此正常情況下，人的大便和小便都是黃色的。如果以上環節某一個地方出了問題，例如紅細胞破壞增多，膽紅素生成過多超過了肝臟的處理能力；肝功能受損，肝細胞對膽紅素的處理能力下降；膽道阻塞（如結石）使膽紅素不能排出體外，都可以引起黃疸。

黃疸一般情況下是疾病的表現，但新生兒生理性黃疸卻是由于特殊的生理特點引起的，而非病理狀態。其產生的機理主要是由于紅細胞破壞增多（胎兒在子宮內處于低氧環境，因此紅細胞生成過多，出生后相對過剩）和新生兒肝臟尚未發育成熟，處理膽紅素的能力有限。大部分新生兒在生后2～3天會出現黃疸，4～6天達到高峰，足月兒10～14天消退，早產兒2～3周消退，在此期間小兒除黃疸外一般情況良好，食欲佳，無其他異常情況，生理性黃疸不需要治療，預后良好。

新生兒黃疸如果有以下特點之一則要考慮為病理性黃疸：①生后24小時內出現黃疸；②黃疸程度深，足月兒＞221μmol/L（12.9mg/dl）、早產兒＞257μmol/L（15mg/d1）；③黃疸進展快，每日上升超過85μmol/L（5mg/dl）；④黃疸持續時間長，足月兒＞2周，早產兒＞4周，或黃疸消退后又出現；⑤血清結合膽紅素＞34μmol/L（2mg/d1）。具備其中任何一項者即可診斷為病理性黃疸。病理性黃疸是疾病的表現，要及時治療。

一、新生兒溶血病

新生兒溶血病是指母嬰血型不合引起的溶血（紅細胞被破壞、溶解），其中ABO溶血最為常見，占新生兒溶血的85.3%。通常母親是O型血，嬰兒是A型（或B型）血。懷孕期間胎兒血液少量進入母親血液循環，刺激母體產生針對A型（或B型）血的抗體，當再次懷孕（其胎兒ABO血型與上一胎相同），抗體進入胎兒血循環，引起溶血。也可以是母親接觸自然界中存在的A或B血型樣物質（如某些植物、寄生蟲、傷寒疫苗、破傷風及白喉類毒素等就含有血型樣物質）產生了此類抗體，因此懷孕第一胎時抗體即可進入胎兒血循環引起溶血。胎兒在母親體內時溶血產生的膽紅素大部分由母親的肝臟代謝，出生后由于新生兒的肝臟不能承擔溶血所產生的大量膽紅素的處理，就出現了以黃疸為主要臨床癥狀的新生兒溶血病。

新生兒溶血病的主要癥狀是黃疸，多數ABO溶血病的黃疸在生后第2～3天出現，此外患兒還可以出現精神萎靡、嗜睡、少吃不哭等癥狀。新生兒溶血病如果能及時發現，盡早給予光療，藥物治療，療效是令人滿意的。少數患兒由于病情嚴重或治療不及時，膽紅素進入腦內，會引起膽紅素腦病（核黃疸），留下嚴重的后遺癥。最后要說明的是ABO血型不合妊娠，產下的嬰兒中發生溶血病的只占少數，約1/5發病，第一胎可發病臨床表現較輕，因此O型血的母親大可不必擔心。

二、母乳性黃疸

母乳性黃疸，顧名思義，是因為嬰兒喂養母乳而出現的黃疸。過去認為母乳喂養的嬰兒大約只有1%～2%可出現母乳性黃疸，但近年來由于此病逐漸被重視，其實際發病率可能遠高于此值。文獻報道母乳性黃疸在病因學上可占新生兒黃疸的82.7%。

母乳性黃疸可分為早發型和遲發型，發病原因是由于此種母乳中β-葡萄糖醛酸苷酶含量多、活性高，使嬰兒膽紅素在腸道中重吸收增加而引起黃疸。當新生兒開奶遲，攝入量不足，腸蠕動減少時，β-葡萄糖醛酸苷酶在腸道中分解結合膽紅素，還原為未結合膽紅素，后者易被小腸重吸收進入血循環，加重黃疸。

早發型黃疸的特點：早發型母乳性黃疸易被忽視，因黃疸出現時間及高峰時間與生理性黃疸相似，即在出生后2～3天出現，并于第4～6天最明顯，然后在兩周內消退，但膽紅素的最高值超過生理性黃疸。

晚發型黃疸的特點：通常所稱母乳性黃疸一般均指此型。出現時間較晚，常緊接生理性黃疸之后發生，與生理性黃疸重疊且持續不退；亦可在生理性黃疸減輕后加重，即常在出生后7～14天出現，2～3周達到高峰，膽紅素可達342μmol/L（20mg/dl）,4～12周后下降。

母乳性黃疸嬰兒停止母乳喂養2～3天后，黃疸即明顯下降，借此可確定診斷，3天無明顯降低者可排除母乳性黃疸。再恢復母乳喂養，膽紅素可輕度上升，但不會比以前高。嬰兒除黃疸外，一般狀態良好，生長發育正常。診斷母乳性黃疸要排除溶血、感染、肝炎綜合征及膽道閉鎖等其他原因引起的黃疸。

母乳性黃疸輕者無需特殊處理，黃疸明顯，當膽紅素高達256.5μmol/L（15mg/dl）以上時，可暫停母乳喂養2～3天，改用其他乳制品，必要時可以與光療配合。暫停期間，宜用吸奶器將母乳吸出，以保持乳汁分泌，待黃疸減輕或消退后，再繼續母乳喂養，此后，即使有輕度黃疸，也不必再停母乳。

母乳性黃疸預后良好，對嬰兒的生長發育并無多大影響，患兒胃納良好，體重增加正常，不需要特殊的藥物治療，因此一旦確診為母乳性黃疸，家長可盡管放心，沒有必要帶著孩子反復去醫院求治。

三、新生兒肝炎綜合征

一提到肝炎，許多人便想到成人所患的傳染性病毒性肝炎，但實際上新生兒肝炎綜合征與成人所患的病毒性肝炎有很大區別。后者的病原體常常為乙型肝炎病毒，慢性病例不易治愈，常發展為肝硬化、肝腹水，治療較為困難。

新生兒肝炎綜合征的發病率并不很高，多為宮內感染的繼續，病原菌來自母體，以病毒引起者多見，多數為巨細胞病毒，少數為乙肝病毒、風疹病毒、單純皰疹病毒、EB病毒等。原蟲（如弓形蟲）和細菌亦可引起新生兒肝炎綜合征，但較為少見。新生兒肝炎綜合征的主要臨床癥狀是黃疸，表現為生理性黃疸持續不退或退后又出現，其他癥狀如食欲缺乏、嘔吐、腹脹亦可出現，大便由黃變為淡黃，尿色變深，肝臟出現腫大，化驗血膽紅素升高（以結合膽紅素升高為主），谷丙轉氨酶升高（少數病例無變化），經過加強護理和適當治療后，黃疸逐漸消退，癥狀好轉，食欲改善，大便變黃，肝臟縮小到正常范圍，病程約4～6周，對生長發育無影響。少數重癥者黃疸日趨嚴重，大便呈陶土色、油膏狀，小便如濃茶，肝臟腫大明顯，腹膨隆，病程較長，可致肝硬化，肝功能衰竭，預后不良。新生兒肝炎綜合征約60%～70%可治愈，轉為肝硬化或死亡者較少。

新生兒肝炎綜合征宜給予綜合性治療：要注意合理的營養，補充維生素、能量合劑加強護肝治療，短期內使用腎上腺皮質激素可減輕黃疸，中醫稱新生兒黃疸為“胎黃”，治療以茵陳為主，中成藥茵梔黃注射液靜滴療效好。

附：如何防止乙型肝炎病毒的母嬰傳播，對孕母在乙肝急性期或恢復期所生的嬰兒，于生后24小時內，3個月、6個月時各注射高效價免疫球蛋白一次，每次0.5～1ml/kg，可使嬰兒乙肝感染及攜帶率大幅度下降；如果產婦乙肝表面抗原陽性，新生兒于出生后15分鐘內即肌注乙肝疫苗30μg，以后1個月、6個月時各接種一次乙肝疫苗，每次30μg，約有70%的保護率。