第三節 胸部病變

一、肺炎

肺炎（pneumonia）是肺部常見的感染性疾病，按病變的解剖分布分為大葉性肺炎、小葉性肺炎和間質性肺炎，比較特殊的還有球形肺炎和機化性肺炎。肺炎大多由肺炎鏈球菌引起，少數由雙球菌、葡萄球菌、流感桿菌和病毒引起。

【臨床要點】

（1）大葉性肺炎（lobar pneumonia）。青壯年多見，病理改變分為充血期、紅色肝變期、灰色肝變期和消散期四期。起病急，常有高熱、寒戰、咳嗽、胸痛，開始無痰或少量黏痰，發展到紅色肝變期時咳黏稠鐵銹色痰。實驗室檢查白細胞總數及中性粒細胞明顯升高。

（2）小葉性肺炎（lobular pneumonia）。又稱支氣管肺炎，多見于嬰幼兒及年老體弱者，病理改變為小葉支氣管壁水腫、間質炎性浸潤、肺小葉滲出和實變，可引起阻塞性肺氣腫或小葉肺不張。病情較重，常有發熱、胸痛、呼吸困難，病初干咳，繼之咳泡沫黏痰及膿痰。部分體弱、機體反應低下者，可不發熱。實驗室檢查部分年老體弱者白細胞總數可不增加。

（3）間質性肺炎（interstitial pneumonia）。多見于嬰幼兒。病理改變為肺間質的漿液滲出及炎性細胞浸潤。常見臨床癥狀是氣短、咳嗽和乏力，體重減輕，少數可見低熱，聽診有爆裂音。白細胞總數變化不明顯。

（4）金黃色葡萄球菌性肺炎（staphylococcus aureus pneumonia）。由溶血性金黃色葡萄球菌引起，好發于小兒和老年人。感染途徑分支氣管源性和血源性，病理變化是感染物阻塞細支氣管，小血管炎性栓塞，致病菌繁殖引起肺組織化膿性炎癥、壞死，形成肺膿腫，繼而壞死組織液化破潰并經支氣管部分排出，形成有液氣平面的膿腔。支氣管壁的水腫和反射性痙攣，易發生活瓣性阻塞而形成肺氣腫或肺氣囊。病程變化快，臨床癥狀重。

（5）球形肺炎（spherical pneumonia）。球形肺炎是由細菌或病毒感染引起的急性肺部炎癥，且以細菌感染為主，基本病理變化包括炎性滲出、增生和實變。

（6）機化性肺炎（organizing pneumonia）。本病多見于成人，病理改變為肺泡壁成纖維細胞增生，侵入肺泡腔和肺泡管內發展成纖維化，合并不同程度的間質和肺泡腔的慢性炎性細胞浸潤。該病癥狀缺乏特異性，多為發熱、氣短、咳嗽、胸痛等，平均持續時間5周左右。

【CT要點】

（1）大葉性肺炎。①充血期呈邊緣模糊的磨玻璃樣影，其內可見肺紋理。②實變期呈大葉或肺段分布的大片狀密度增高影，邊緣清楚，內可見支氣管充氣征。③消散期病灶密度減低且不均勻，呈散在的斑片狀陰影（圖2-3-1）。

（2）小葉性肺炎。常呈沿肺紋理分布的大小不等的斑片狀影，可融合成大片，內可見支氣管充氣征，病變好發于兩肺中下部內中帶，可伴肺氣腫、小葉肺不張、空洞及胸膜腔積液（圖2-3-2）。

（3）間質性肺炎。支氣管血管束增粗，雙肺磨玻璃樣陰影，嚴重者伴有斑片狀密度增高陰影。肺門、縱隔淋巴結可增大（圖2-3-3）。

（4）金黃色葡萄球菌性肺炎。①片狀影：呈分布于多個肺段的散在片狀影，邊界模糊、大小不等。②團塊狀影：多見于血源性感染者，多肺段分布，病灶呈多發、大小不一、邊界較清楚之團塊影。③空洞影：多發、大小不一厚壁空洞，可有液氣平面。④氣囊影：常呈位于片狀和團塊狀影間的多個類圓形薄壁空腔，有時可見液氣平面。肺氣囊變化快，一日內可變大或變小，一般隨炎癥的吸收而消散。⑤膿氣胸：氣囊或膿腫穿破胸膜，出現膿胸或膿氣胸。⑥上述表現具有多樣性，可一種為主或多種形態同存，短期內變化明顯（圖2-3-4，圖2-3-5）。

（5）球形肺炎。①呈孤立圓形或類圓形病灶，以雙肺下葉背段和基底段、近胸膜面多見，且鄰近胸膜的病變，病灶兩側緣垂直于胸膜，呈刀切樣邊緣，為特征性改變。②邊緣毛糙、不規則，呈長毛刺狀和鋸齒狀改變。③密度中等，均勻或不均勻，通常病變中央密度較高，周邊密度較淡，呈暈圈樣改變。④周圍血管紋理增多、增粗、扭曲；局部胸膜反應顯著、廣泛增厚。⑤有感染病史，抗感染治療2～4周病灶可縮小或吸收（圖2-3-6）。

（6）機化性肺炎。①呈楔形或不規則形病灶，貼近胸膜面或沿支氣管血管束分布，可見支氣管充氣征，支氣管血管束進入病灶為其特征性改變。②病灶邊緣不規則，呈粗長毛刺狀或鋸齒狀，灶周常伴有斑片狀影、索條狀影、小支氣管擴張及肺大泡形成。③鄰近胸膜增厚黏連（圖2-3-7）。

【鑒別要點】

（1）大葉性肺炎消散期鑒別。①按葉段分布、不同病理階段有不同表現、支氣管充氣征及支氣管通暢、無肺門與縱隔淋巴結腫大、抗感染治療有效等都有利于大葉性肺炎的診斷。②合并空洞、索條影、鈣化、衛星灶、抗感染治療無效等都有利于肺結核的診斷。③病變累及范圍局限、支氣管狹窄或閉塞伴管腔外壁腫塊、肺門及縱隔淋巴結腫大、抗感染治療效果不佳等都有利于肺癌的診斷。通常結合病史和實驗室檢查一般鑒別不難，鑒別困難時建議短期復查有利鑒別。

（2）小葉性肺炎、間質性肺炎均有較典型臨床和影像學表現。金黃色葡萄球菌肺炎早期診斷有困難時建議短期復查，其影像學表現變化明顯，且形態多變、發展迅速，發現空洞和肺氣囊等有利確診。

（3）金黃色葡萄球菌性肺炎有時需與肺膿腫、肺內淋巴瘤鑒別，CT表現的多樣性、多發性、肺氣囊及短期病灶形態明顯變化為金黃色葡萄球菌性肺炎的診斷依據，結合臨床表現及實驗室檢查不難診斷。

（4）球形肺炎應與結核球和周圍型肺癌鑒別。①結核球呈球形，邊緣清晰銳利，密度高，可有鈣化，鄰近肺野有衛星灶或纖維條影及肺紋理糾集等慢性纖維化改變。球形肺炎形態上雖大體呈球形，但多數為楔形，其中貼近胸膜的楔形病灶具有特征性。球形肺炎邊緣較毛糙、模糊，可有長毛刺狀和鋸齒狀改變，有時可見“暈圈征”，反映了病變的急性滲出性改變。②肺癌形態呈較規則球形，其毛刺細短，邊緣多較清晰，不見“暈圈征”，代表腫瘤的浸潤性生長。球形肺炎增強后病灶中央可見規則、界面清晰的無強化區，反映了炎性壞死的特點，此征少見于肺癌，較具特征性。③周圍型肺癌有分葉、毛刺、“胸膜凹陷征”、“空泡征”等，可伴有肺門及縱隔淋巴結增大，球形肺炎沒有上述表現。

（5）球形肺炎與肺內良性腫瘤和肺梗死鑒別：肺內良性腫瘤多形態規則、邊緣光滑，鄰近肺野及胸膜無異常改變，早期常無明顯臨床癥狀。肺梗死表現為在肺的外圍呈以胸膜為基底的楔狀致密影，內部常有小透亮區，于薄層CT掃描可見楔狀影的頂端與一血管相連，此征對肺梗死的診斷很有價值。肺梗死的臨床癥狀以氣急、胸痛為主，咯血較少見，常伴有心肺疾患。

（6）機化性肺炎與周圍型肺癌和肺結核鑒別。①機化性肺炎因病灶內和周圍纖維增生可引起支氣管血管束增粗、扭曲、紊亂、收縮聚攏，并直接進入病灶。周圍型肺癌引起的支氣管血管束異常表現為支氣管血管束呈串珠狀增粗，至病灶邊緣呈截斷現象，常伴有肺門及縱隔淋巴結增大，周圍型肺癌還可以有其他腫瘤征象，如分葉、毛刺等。②機化性肺炎呈多邊形或楔形，邊緣呈鋸齒狀，可見粗長毛刺；周圍型肺癌呈類圓形，邊緣不規則，有分葉征及細小毛刺。③機化性肺炎發生在結核的好發部位并且與結核有類似征象時，鑒別診斷十分困難，需依賴病理診斷。

二、肺結核

肺結核（pulmonary tuberculosis）是由結核桿菌引起的肺部感染性疾病，基本病理改變為滲出、增殖和干酪樣壞死。肺結核好轉的病理改變為病變吸收、纖維化、鈣化，惡化進展的病理改變是液化、空洞形成、血行或支氣管播撒。同一患者病變可以是其中某一病理階段，也可以一種為主、多種病理改變同存，或反復交叉出現。

目前分型為5型，即：原發性肺結核（Ⅰ型）、血行播散型肺結核（Ⅱ型）、繼發性肺結核（Ⅲ型）、結核性胸膜炎（Ⅳ型）、其他肺外結核（Ⅴ型）。

依不同病程可分為進展期、好轉期和穩定期三期。

Ⅴ型結核將在相關章節另述，結核性胸膜炎略，另將支氣管內膜結核單獨列出。

1．原發性肺結核（primary tuberculosis）：

原發性肺結核為初次感染的結核，包括原發綜合征和支氣管淋巴結結核，前者由原發病灶、結核性淋巴管炎及結核性淋巴結炎三部分組成，后者分炎癥型和結節型兩類。

【臨床要點】

（1）常見于兒童和青少年，多無明顯癥狀。

（2）可有低熱、盜汗、消瘦和食欲減退。

（3）實驗室檢查：白細胞分類中單核和淋巴細胞增多，血沉加快，PPD（純蛋白衍化物）強陽性具有診斷意義，痰中查到結核桿菌可明確診斷。

【CT要點】

（1）原發綜合征（primary complex）：典型表現為原發病灶、肺門淋巴結腫大和二者之間的條索狀陰影（結核性淋巴管炎），三者組合呈“啞鈴”形，通常在不同層面顯示，必須結合上下層面和多平面重建觀察（圖2-3-8）。

①原發病灶呈斑片狀、云絮狀邊緣模糊的陰影，也可為分布于一個或數個肺段的大片狀實變。原發病灶可發生干酪樣壞死而出現空洞，可通過支氣管、淋巴或血行播散。②結核性淋巴結炎表現為肺門及縱隔淋巴結腫大。③結核性淋巴管炎表現為原發病灶與肺門之間的不規則條索狀陰影，較難見到。

（2）淋巴結結核（lymphadenopathy）。①原發病灶很小或已被吸收。②肺門、氣管、支氣管和隆突下淋巴結腫大，以右側氣管旁淋巴結腫大多見，一側肺門增大較雙側增大多見（圖2-3-9）。③炎癥型腫大的淋巴結密度較高，邊緣模糊，結節型腫大的淋巴結邊緣清晰。多個淋巴結腫大時，邊緣可呈波浪狀。增強掃描融合團塊影可見多環狀強化。④腫大的淋巴結壓迫支氣管可引起肺不張，可發生鈣化。⑤淋巴結結核可通過血行或支氣管播散。

【鑒別要點】

（1）原發病灶需與肺炎鑒別，后者有急性感染癥狀，無肺門淋巴結腫大，實驗室檢查和抗感染治療有效有助于鑒別。

（2）淋巴結核應與淋巴瘤鑒別，后者呈雙側分布，可融合成團塊狀，前者CT增強增大的淋巴結呈周邊環狀強化。

2．血行播散型肺結核

血行播散型肺結核分為急性、亞急性、慢性血行播散型肺結核，前者為大量結核桿菌一次性進入血液循環所致的肺內播散，后者為結核桿菌少量、多次進入血液循環所引起。

【臨床要點】

（1）急性粟粒型肺結核（acute miliary tuberculosis）表現為寒戰、高熱、氣急、盜汗，病情急，癥狀重。

（2）亞急性、慢性血行播散型肺結核（subacute、chronic hemo-disseminated tuberculosis）因患病年齡、體質及結核菌數量、播散速度而有不同表現，有的僅有呼吸道癥狀和乏力，有的有發熱、咳嗽、盜汗、消瘦等表現。

（3）實驗室檢查：急性者血沉增快，白細胞總數可降低，結核菌素試驗可為陰性。

【CT要點】

（1）急性粟粒型肺結核。①特征性表現為兩肺彌漫性分布的、大小一致的粟粒樣影，直徑1～3mm，密度均勻，無鈣化，HRCT顯示更為清晰。②病變發展到一定階段，部分病灶可融合（圖2-3-10A、B、C）。

（2）亞急性、慢性血行播散型肺結核。①病灶結節分布不均，多見于中上肺野；結節大小不一，小者如粟粒，大者融合成塊。②結節密度不均，上部病灶密度較高，邊緣清楚，可有部分纖維化或鈣化，其下部病灶可為增殖性病灶或斑片狀滲出性病灶。③病變惡化時，結節融合擴大，溶解播散，形成空洞（圖2-3-11）。④可見肺門及縱隔淋巴結腫大，淋巴結內呈低密度，增強掃描呈周邊環狀強化，部分病人合并肺外結核（圖2-3-10D）。

【鑒別要點】

（1）急性粟粒型肺結核具有三均特點（結節分布均勻、大小均勻、密度均勻），結合臨床一般診斷不難，主要須與肺血行轉移瘤、結節病和肺血吸蟲病鑒別。①肺血行轉移瘤病灶分布不均勻，肺外周多見，且大小不一致，有原發惡性腫瘤病史，通常無肺間質改變及胸內淋巴結腫大。②結節病病灶分布于胸膜下及支氣管血管束周圍，大小不一，有肺間質改變及胸內淋巴結腫大。③肺血吸蟲病病灶分布不均，以中、下肺中內帶為主，病灶大小、形態各異，實驗室檢查血液嗜酸性粒細胞增多，結合流行病學資料可資鑒別。

（2）亞急性、慢性血行播散型肺結核應與矽肺和細支氣管肺泡癌鑒別。①矽肺結節多分布于上肺、肺門旁及后肺部，伴支氣管血管束模糊、增粗，矽結節可融合成團塊，大于4cm的團塊常有壞死和空洞形成，病灶外緣可見不規則肺氣腫和肺大泡，結合臨床和職業史鑒別不難。②細支氣管肺泡癌癌組織沿肺泡管、肺泡彌漫性生長，呈大小不等多發性結節和斑片狀陰影，邊界清楚，密度較高，進行性發展和增大，且有進行性呼吸困難，根據臨床、實驗室等資料進行綜合判斷可以鑒別。

3．繼發性肺結核（secondary pulmonary tuberculosis）

浸潤性肺結核（infiltrative pulmonary tuberculosis）。為外源性再感染結核菌或體內潛伏的病灶活動進展所致，多見于成人，好發于上葉尖、后段和下葉背段，其病理和CT表現多種多樣，通常多種征象并存。早期滲出性病灶經系統治療可完全吸收，未及時治療或治療不規范者可發生干酪壞死而形成干酪性肺炎，或經液化排出形成空洞，或經支氣管播散形成新的病灶，或經纖維組織包裹和鈣化而痊愈。

【臨床要點】

（1）免疫力較強時多無癥狀，部分病人于體檢中發現。

（2）呼吸系統癥狀表現為咳嗽、咳痰、咯血，或伴有胸痛。

（3）全身癥狀主要有低熱、盜汗、乏力、午后潮熱、消瘦。

（4）實驗室檢查：痰檢、痰培養找到結核桿菌可確診，PPD（純蛋白衍化物）試驗、聚合酶鏈反應及血沉具有重要診斷價值，白細胞分類其單核和淋巴細胞增多具有參考意義。

【CT要點】

（1）活動的浸潤性肺結核常見征象。

斑片狀實變：密度較淡、邊緣模糊，病理改變為滲出。

肺段或肺葉實變：邊緣模糊，密度較高且不均勻，可見支氣管充氣征或/和蟲蝕樣空洞形成，常見于干酪性肺炎，病理改變為滲出與干酪樣壞死（圖2-3-12）。

結核性空洞：淺小氣液平面的空洞伴有灶周其他形態病灶以及支氣管播散灶，被認為典型浸潤性結核空洞。

支氣管播散灶：沿支氣管分布的斑點狀、小片狀實變影，病變可融合。為干酪樣物質經支氣管引流時，沿支氣管播散所致（圖2-3-13）。

（2）穩定的浸潤性肺結核常見征象。

間質結節（stromal nodules）：呈分散的梅花瓣狀，密度較高，邊緣較清晰，其內可見鈣化，是肺結核的典型表現，病理改變為增殖（圖2-3-14）。

結核球（tuberculoma）：邊界清晰的類圓形結節，可有輕度分葉，大小不等，密度較高，CT增強可見環形強化，內常有鈣化、裂隙樣或新月樣空洞，周圍可見衛星灶。病理改變為纖維組織包裹的局限性干酪性病灶（圖2-3-15）。

若上述病灶在復查中出現形態、大小及密度變化，被認為具有活動性。

（3）結核病灶愈合的常見征象。

鈣化（calcification）：大小不等，形態不規則。

纖維化性病灶：表現為不同形態索條狀密度增高影，可單獨存在，或與其他形態病灶同時存在（圖2-3-16）。

【鑒別要點】

結核球與周圍型肺癌鑒別：①肺癌邊緣不規則，常可見到分葉、細短毛刺、空泡征、“臍凹征”、“兔耳征”（rabbit ear sign）、陽性支氣管征和血管切跡征等征象，縱隔及肺門淋巴結腫大，隨診觀察病灶增長較快，增強CT明顯強化。②結核球多見于年輕患者，多無癥狀，多位于結核好發部位。病灶邊緣整齊，形態相對規則，中心區密度較低，可見空洞與鈣化，周圍常有衛星灶，病灶與胸膜間可見黏連帶，無縱隔及肺門淋巴結腫大，增強CT無強化或輕度環形強化，隨診觀察病變無明顯變化，可追蹤到既往結核病史。

肺結核空洞與癌性空洞鑒別：①結核性空洞形態、大小不一，洞壁為未溶解的干酪性病灶及纖維組織，內壁可光整或不規則，外壁較清晰，周圍有衛星灶、下葉可見支氣管播散灶；纖維空洞性肺結核為纖維厚壁空洞伴廣泛纖維增生，鑒別不難。②癌性空洞壁較厚，偏心狀，外壁常有分葉及毛刺，內壁不規則，可見壁結節；通常無液平及衛星灶；隨著腫瘤的繼續生長，空洞可被瘤細胞填滿而縮小，甚至完全消失。

慢性纖維空洞性肺結核（chronic fibro-cavitary pulmonary tuberculosis）。慢性纖維空洞性肺結核屬于繼發性肺結核晚期類型，由于浸潤性肺結核長期遷延不愈，肺結核病灶嚴重破壞肺組織，使肺組織嚴重受損，形成以空洞伴有廣泛纖維增生為主的慢性肺結核。

【臨床要點】

（1）病程長，反復進展惡化。

（2）肺組織破壞嚴重，肺功能嚴重受損。可伴肺氣腫和肺源性心臟病。

（3）結核分支桿菌長期檢查陽性、常耐藥。

【CT要點】

（1）纖維空洞主要表現有：①多位于中上肺野的纖維厚壁空洞，空洞內壁較光整，一般無液平面。②空洞周圍有廣泛纖維索條狀病灶和增殖性小結節病灶。③同側或對側肺野可見斑片狀或小結節狀播散性病灶。

（2）肺硬變，受累肺葉大部被纖維組織所取代，可見不同程度鈣化，肺體積明顯縮小、變形，密度增高。（3）病變肺肺紋理紊亂，肺門上提，定位像示下肺紋理牽直呈垂柳狀。

（4）患側胸膜肥厚粘連，鄰近胸廓塌陷，肋間隙變窄。健肺代償性肺氣腫，縱隔向患側移位（圖2-3-17）。

4．支氣管結核

支氣管結核（bronchial tuberculosis）又稱支氣管內膜結核（endobronchial tuberculosis, EBTB），是指發生在氣管、支氣管黏膜和黏膜下層的結核病，活動性肺結核中大約10 %～40%伴有EBTB，主支氣管、兩肺上葉、中葉及舌葉支氣管為好發部位。在病理上可分為浸潤型、潰瘍型、增殖型和狹窄型等四種類型，由于支氣管內膜水腫、黏膜潰瘍和肉芽組織增生常導致阻塞性肺氣腫、張力性空洞、肺內播散灶和肺不張等病變。

【臨床要點】

常見于中青年，女性多見，除慢性肺結核的常見表現外，尚有刺激性干咳、咯血、胸悶、呼吸困難、胸骨后不適和疼痛等表現，查體大多數患者有局限性雙相喘鳴音。

【CT要點】

（1）支氣管狹窄：①向心性狹窄管腔呈“鼠尾狀”。②偏心性狹窄管壁不對稱增厚，常伴有自管壁突向管腔的細小息肉樣軟組織影。③腔內狹窄可以廣泛或局限，狹窄重者可導致支氣管完全性阻塞，引起阻塞性炎癥和不張，不張肺內可見支氣管充氣征、鈣化及空洞。

（2）支氣管壁不規則增厚，管壁上出現沙粒樣、線條狀鈣化為其特征性表現。

（3）肺內常可見到其他結核病灶。

（4）肺門、縱隔淋巴結腫大，腫大淋巴結內有鈣化，增強為環狀強化，具有定性意義（圖2-3-18）。

【鑒別要點】

支氣管結核需與中央型肺癌鑒別，兩者都可出現支氣管內壁不光滑，局限性狹窄或閉塞：①支氣管結核病變累及范圍較大，管腔外壁輪廓較規則，無腔外腫塊及淋巴結腫大；中央型肺癌病變累及范圍局限，常有狹窄部管腔外、肺門區腫塊或反S征表現，肺門及縱隔淋巴結腫大，抗感染治療效果不佳。②早期中央型肺癌向腔內生長時，鑒別較為困難，應結合肺內表現及病灶區有無鈣化等全面分析，鑒別困難時應行纖支鏡活檢或痰液細胞學檢查。③支氣管壁的鈣化、支氣管外的結核灶、肺門增大的淋巴結鈣化和增強時的環狀強化等提示結核性病變。

三、肺膿腫

肺膿腫（pulmonary abscess）是由多種病原菌引起的肺組織壞死性炎性疾病。按病程可分為急性肺膿腫和慢性肺膿腫，按病因可分為吸入性肺膿腫、血源性肺膿腫和繼發性肺膿腫。目前典型肺膿腫已不多見。

【臨床要點】

（1）急性肺膿腫（acute pulmonary abscess）。急性起病，畏寒，高熱，體溫達39℃以上，伴有咳嗽、咳痰、胸痛，1周后常有大量膿痰咳出，有時痰中帶血或咯血。

（2）慢性肺膿腫（chronic pulmonary abscess）。咳嗽、咳濃痰，反復發熱和咯血，病程較長，持續數周到數月，可有貧血、消瘦等慢性消耗癥狀。

（3）血源性肺膿腫（blood-borne pulmonary abscess）。先有原發病灶引起的畏寒、高熱等敗血癥表現，經數日或數周后出現咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀。

（4）實驗室檢查。急性肺膿腫白細胞總數明顯升高，中性粒細胞在90%以上，核明顯左移，常有中毒顆粒；慢性患者的白細胞可稍升高或正常，紅細胞和血紅蛋白減少。

【CT要點】

（1）急性肺膿腫。①早期呈大片密度增高影，邊緣模糊，壞死區密度減低。壞死物咳出后在實變區可見厚壁空洞，內壁光滑或不規則，可見氣液平面，外緣模糊（圖2-3-19）。②鄰近胸膜明顯增厚或伴有胸腔積液，膿腫破入胸腔引起膿胸或膿氣胸。③增強掃描：膿腫早期中心區密度較低，可見分隔，膿腫形成后，膿腫壁呈環狀強化。

（2）慢性肺膿腫。①內外壁較清晰的厚壁空洞，大小不等、形態不規則，可分隔，洞內可見氣液平面。②邊緣可見纖維索條影。可伴發膿胸或廣泛胸膜增厚（圖2-3-20）。

（3）血源性肺膿腫。①兩肺多發、大小不等的結節狀或斑片狀病灶，邊緣較模糊，多呈外圍性分布。②較大病灶可出現空洞，可有肺氣囊。③短期復查病灶形態、大小、數量可有明顯變化。④病灶與胸膜間可有線狀模糊影相連。可并發膿胸或膿氣胸（圖2-3-21）。

【鑒別要點】

（1）肺膿腫與肺結核空洞鑒別：肺膿腫空洞一般較大，洞壁厚，外緣模糊，內壁光整，常有較大液平，可出現液氣胸，多無衛星灶；結核性空洞一般較小，洞壁較薄，少有液平或有淺小液平，周圍常有衛星灶，洞壁可出現鈣化；結合病變部位、臨床表現、實驗室檢查，一般鑒別不難。

（2）肺膿腫與癌性空洞鑒別：后者洞壁厚薄不一，多為偏心空洞，可見壁結節，腫塊邊緣可有分葉、細小毛刺及“兔耳征”等諸多腫瘤特征，結合臨床表現及實驗室檢查可資鑒別。

四、肺真菌病

肺真菌病（pulmonary fungal disease）的致病菌種類較多，常見的有曲菌、白色念珠菌、隱球菌和放線菌等。深部真菌病常繼發于全身性疾病，諸如腫瘤、血液病、糖尿病、結核等，與長期使用廣譜抗生素、免疫抑制劑及化療等有關。

大多數真菌引起的肺真菌病缺乏影像學特征性表現，其確診主要依靠呼吸道分泌物或活檢組織的病理學檢查，唯有曲霉菌感染，無論是胸片或是CT都具有特征性改變。

肺曲霉菌病分為限局性曲霉菌病、侵襲性曲霉菌病和變應性支氣管肺曲霉菌病等。限局性曲霉菌病即曲霉腫，又稱曲菌球。曲菌球寄生于肺結核空洞、肺囊腫等空洞及空腔內，球體由菌絲、纖維、黏液、細胞殘渣等在寄生腔內融合而成。侵襲性曲霉菌病主要病理改變為支氣管肺炎、出血性肺栓塞和血行播散。變應性支氣管肺曲霉病是由煙曲霉菌引起的氣道高反應性疾病，對曲霉菌過敏者吸入大量孢子后，阻塞小支氣管，引起短暫的肺不張和喘息的發作，亦可引起肺部反復游走性浸潤。

【臨床要點】

（1）有長期使用化療、廣譜抗生素、免疫抑制劑等病史。

（2）限局性曲霉菌病（restrictive aspergillosis），曲菌球不侵犯肺組織，往往有原發性疾病的臨床表現，如發熱、咳嗽、咯血等；好發于年老體弱者或繼發于支氣管囊腫、結核凈化空洞、肺囊腫、囊狀支氣管擴張和慢性肺膿腫空洞中。

（3）侵襲性曲霉病（invasive aspergillosis），因可引起肺肉芽腫和廣泛性化膿性肺炎，臨床癥狀重，患者有高熱、咳嗽、呼吸困難、咯血等癥狀，治療困難，死亡率高達65%～70%。

（4）變應性支氣管肺曲霉病（allergic bronchopulmonary aspergillosis corticosteroids）患者有喘息、畏寒、發熱、乏力、刺激性咳嗽、咳棕黃色膿痰，偶帶血。痰中有大量嗜酸性粒細胞及曲霉絲，煙曲霉培養陽性。哮喘樣發作為其突出的臨床表現，一般解痙平喘藥難以奏效，常伴有低氧血癥，外周血嗜酸性粒細胞增多。

（5）使用多種抗生素、激素而發熱不退應考慮本病，痰菌培養可確診。

【CT要點】

（1）侵襲性曲霉菌病。①早期侵襲性曲霉菌病的特征性表現為結節或腫塊樣陰影，外圍有日暈樣環狀陰影，其密度低于中央的腫塊，但高于周圍正常肺組織，稱之為“日暈征”。增強CT病灶邊緣呈環狀強化，中央呈等密度。②肺內單發、或多發斑片影及病灶融合影像，代表小葉、肺段或肺葉實變，發病10～15d后，實變區液化、壞死形成空洞，空洞內見圓形致軟組織密度影，其邊緣有新月形透光影，稱之為“新月征”，為病變后期特征性表現（圖2-3-22 A、B、C）。③出血性肺栓塞可形成楔形影像；血行播散者表現為肺內廣泛分布的粟粒結節影。

（2）限局性曲霉菌病。①空腔和空洞病變內的軟組織球狀陰影，位于體位低的一側，邊緣清楚。如球形影較大，占據空洞大部，則空洞上方因其少量空氣顯示為環繞球塊的半環形氣帶，形成所謂裂隙樣空洞，為曲菌球特征性表現（圖2-3-22D）。②發現空洞內有球狀影，改變體位掃描，球狀影隨體位改變而在空腔內移動，具有診斷意義。

（3）變應性支氣管肺曲霉病。①一側或雙側上葉一過性肺實變或不張。②肺實變具有反復游走性浸潤之特點。③支氣管黏液栓塞表現為Y型、V型或手指套狀條索影，黏液栓咳出后形成支氣管擴張的環形影像。

【鑒別要點】

慢性曲菌病的結節性病變伴空洞形成類似于空洞型肺結核及慢性肺膿腫。空洞型肺結核大多有引流支氣管與之相通，可見支氣管播散灶，且結核增殖病灶的密度明顯高于曲菌球。慢性肺膿腫洞壁較厚，可有液氣平面伴胸膜增厚及膿胸等，尚有急性病史可資鑒別。鑒別困難，高度懷疑曲霉菌病者，需進一步做血、痰、支氣管肺泡灌洗液真菌培養，必要時做肺活檢協診。

五、肺囊腫

肺囊腫（lung cyst）為先天性支氣管肺組織局限性發育異常所致，可分為支氣管源性囊腫和肺實質囊腫兩類。肺囊腫多單發，亦可多發；可為單房，亦可多房；囊腫多為單純含液，也可單純含氣；含氣囊腫與支氣管相通則形成液氣囊腫，破入胸腔可形成液氣胸。

【臨床要點】

（1）囊腫較小或未并發感染，一般無明顯癥狀，常在體檢時被發現。

（2）如囊腫較大，壓迫或侵犯周圍肺組織可有咳嗽、胸部不適等癥狀。

（3）囊腫合并感染，可出現發熱、咳嗽、咳痰、胸痛或咯血，如與支氣管相通可咳濃痰。

【CT要點】

（1）支氣管源性囊腫與肺實質囊腫好發部位有別，前者多見于氣管分叉以上的氣管旁，后者好發于胸膜下與肺邊緣。

（2）位于氣管旁或隆突附近的囊腫多單發含液，不與支氣管相通，呈單發類圓形腫塊，病灶直徑2～10cm不等，囊壁厚1～5mm，邊緣清晰光滑，呈均勻水樣密度。位于肺門或肺內的囊腫與支氣管相通則形成含氣囊腫或液氣囊腫，前者呈均勻含氣囊樣影，后者囊內可見液氣平面（圖2-3-23）。

（3）多房性囊腫為環狀、蜂窩狀病變，可見高低不一的多個液平。囊腫破入胸腔可見氣胸或液氣胸征象（圖2-3-24）。

（4）繼發感染可見囊腫周圍出現滲出性病變，邊緣模糊，甚至囊腫旁出現片狀影。囊壁增厚，其大小和形態可變，囊腫內可見液氣平面。

【鑒別要點】

肺囊腫主要應與肺包蟲囊腫、支氣管肺隔離癥、肺膿腫和后天性肺氣囊腫鑒別。

（1）肺包蟲囊腫：好發于右肺下葉，囊腫周圍無炎性反應，可見小子囊，“水上浮蓮征”為其特征性表現，結合疫區史和血清學試驗可資診斷。

（2）支氣管肺隔離癥：本癥葉內型好發于下葉后基底段，葉外型好發于脊柱旁區尤其左側脊柱旁。其CT表現取決于隔離肺是否充氣。不充氣表現為一側性類圓形軟組織影，繼發感染或其他因素與支氣管樹相通時，表現為單個或多個囊狀透光區，可見液平，隨訪觀察，其大小、形態和密度可發生變化。增強CT發現隔離肺血供來自體動脈可明確診斷。

（3）肺膿腫有典型臨床癥狀，壁厚、經治療后可完全吸收，有播散灶。

（4）后天性肺氣囊腫通常包括金黃色葡萄球菌肺炎治愈后遺留的肺氣囊及肺氣腫所致的肺大泡，均表現為薄壁含氣囊腔，常無液平，因有其典型病史一般鑒別不難。

六、肺氣腫

【臨床要點】

（1）早期癥狀不明顯，呼吸困難是肺氣腫的重要癥狀，其程度因病因和范圍不同而有明顯不同。

（2）早期體征亦不明顯，隨病程進展可出現呼吸運動減弱、桶狀胸、肋間隙增寬，病史長和重癥患者可出現肺源性心臟病體征。

（3）慢性支氣管炎并肺氣腫者常有咳嗽、咳痰，病情加重可出現氣促、胸悶和呼吸困難。

【CT要點】

（1）肺野密度減低，范圍大小不一，或兩肺彌漫分布、或局限于一葉、一段。

（2）由于肺小葉組織結構破壞，末梢氣腔過度膨脹，肺小血管受壓變細，致支氣管血管束變細。因區域血流代償灌注，支氣管血管束亦可變粗。

（3）肺大泡形成，表現為圓形、卵圓形含氣腔，其內無肺組織及血管結構，邊緣菲薄。

（4）胸廓前后徑增大，縱隔前后聯合線變薄、拉長，奇靜脈隱窩增深，膈肌下降。

（5）在HRCT上肺氣腫可以按以下分類：①全小葉型肺氣腫：終末細支氣管以下全部氣道擴張，即全部肺小葉受累，多見于兩肺下葉，表現為兩肺廣泛性密度減低，支氣管血管束變細、稀疏，形成彌漫性“簡化”肺。②小葉中心型肺氣腫：病變累及肺小葉中央部分，即小葉中央的呼吸性細支氣管擴張，其周圍肺泡囊、肺泡管、肺泡不受累，多見于兩上肺。表現為病變區散在分布的小圓形、無壁的低密度區，聚集于小葉中心附近，周圍是相對正常的肺組織，病變進展時可融合成較大范圍的病灶而難與全小葉肺氣腫區別，或可稱之為混合型。③間隔旁型肺氣腫：多見于胸膜下區和肺周圍部的小葉間隔旁，病變累及小葉周邊部分的肺泡管和肺泡。CT表現為肺周圍部、相當于胸膜下局限性密度減低區。④疤痕旁型肺氣腫：常見于結核、塵肺等所致的纖維疤痕區周圍發生的氣腔增大和肺破壞，表現為肺纖維灶旁擴大的肺氣腔，形態不規則。⑤肺大皰：為薄壁無肺紋理囊性影，可為疤痕旁型肺氣腫表現之一（圖2-3-25）。

肺氣腫（emphysema）是指終末細支氣管遠端氣腔過度充氣擴張并伴有肺泡壁不可逆性破壞，多繼發于支氣管和肺部疾病。按病因、性質和病變范圍可分為阻塞性、代償性、彌漫型、局限性、間質性肺氣腫和肺大泡。HRCT有很高的敏感性和特異性，可進行更細分類。

七、肺不張

肺不張（atelectasis）按病因分為先天性肺不張和獲得性肺不張，前者多見于早產兒，后者為支氣管腔內阻塞或肺外壓迫所致。腔內阻塞的病因可以是異物、腫瘤、血塊、炎性狹窄等，外壓性阻塞主要由臨近腫瘤或腫大淋巴結壓迫所致。肺不張按不張的范圍可分為一側性肺不張、一葉性或段性肺不張。

【臨床要點】

（1）先天性肺不張患兒多為早產兒，可有不同程度的呼吸困難或發紺。

（2）獲得性肺不張臨床癥狀取決于肺不張的病因、范圍與程度，肺段不張和發病緩慢的一葉肺不張可無明顯癥狀。

（3）急性、葉以上肺不張可有胸悶、氣急、呼吸困難、發紺等。

（4）阻塞性或外壓性肺不張病因去除后，不張肺可復張，臨床癥狀逐步改善。

【CT要點】

（1）肺不張的共同表現為不張肺的體積縮小、密度增高呈軟組織密度，增強掃描明顯強化，其邊緣銳利，血管、支氣管聚攏，葉間裂相應移位。鄰近肺可見代償性肺氣腫，葉以上肺不張時，可見縱隔及肺門移位。

（2）一側肺不張表現為患側肺野密實，體積明顯縮小，縮向肺門，患側膈肌升高，肋間隙變窄，縱隔向患側明顯移位，健側肺代償性肺氣腫，并在縱隔前后間隙方向突向患側。外壓性肺不張可有大量胸水，阻塞性肺不張常見主支氣管閉塞。

（3）除上述共性外，不同類型、不同肺葉不張各有其特點（圖2-3-26 A～F）:①右（左）上葉不張顯示為內側貼于縱隔旁、前側緊靠前胸壁的三角形或楔形密度增高影，尖端指向肺門。②右中葉肺不張表現為心緣旁尖端向外的三角形影，底部貼于心緣旁，縱隔無移位。③雙下葉肺不張表現相似，均為貼于脊柱旁的三角形密度增高影，尖端指向肺門。患側肺門下移，膈肌升高，如有中量以上胸水則肺門和膈肌可無明顯移位。④球形肺不張：球形肺不張為一種非節段性的特殊類型肺不張，與胸腔積液后的胸膜粘連有關，好發于兩肺下葉后基底段，呈圓形或類圓形，常見以肺門為中心的血管向病灶方向彎曲而形成的“彗尾”征，鄰近胸膜增厚粘連，患側可有胸腔積液。腫塊、胸膜增厚和“彗尾”征為球形肺不張特征性表現。⑤中心性肺癌所致的阻塞性肺不張：呈不同形態的三角形影，包繞肺門腫塊周圍，邊緣不規則，可圓隆或分葉。由于支氣管完全阻塞，癌性肺不張多為肺葉或肺段完全不張。⑥外傷性肺不張：根據不張的范圍可分為節段性肺不張、肺葉不張和全肺不張。⑦節段性肺不張指發生在段以下支氣管的肺不張，其形態多樣，常表現為條帶狀、線形、楔形陰影。

（4）氣管異物、中心性肺癌所致的肺不張可進行仿真內窺鏡、多平面重建、三維重建等圖像后處理技術協診。對中心性肺癌進行增強掃描，有利于病因學診斷和明確病灶大小、范圍及與周圍組織關系（圖2-3-26 G～H）。

【鑒別要點】

（1）肺不張診斷不難，CT的價值在于明確不張的病因。

（2）球形肺不張主要應與結核球、周圍型肺癌鑒別。

①結核球呈球形，邊緣清晰銳利，密度高，可有鈣化，鄰近肺野有衛星灶或纖維條影及肺紋理糾集等慢性纖維化改變，好發于上肺或下葉背段，常可追蹤到明確病史；球形肺不張好發于兩肺下葉后基底段，可見“彗尾”征，伴有胸膜增厚或胸腔積液。②周圍型肺癌邊緣不規則，常可見到分葉、細短毛刺、空泡征、“臍凹征”、“兔耳征”、陽性支氣管征和血管切跡征、縱隔及肺門淋巴結腫大、隨診觀察病灶增長較快，增強CT明顯強化；球形肺不張有其特殊好發部位，密度均勻，輪廓光整，鄰近胸膜常有增厚粘連。

（3）阻塞性肺不張有時須與瘢痕性肺不張鑒別。瘢痕性肺不張為病損肺嚴重纖維化而引起氣腔萎陷及體積縮小。由于肺葉內纖維化病變分布不均及諸病變區嚴重程度不同、或合并胸膜粘連等，可使肺葉支氣管移位，移位方向因病損部位纖維化牽拉方向而異，此點與一般阻塞性肺不張之固有移位方向不同；和阻塞性肺不張相比，瘢痕性肺不張的體積減小更嚴重，邊緣有明顯凹陷，或呈扁丘狀緊貼于胸壁及縱隔，或類似肺尖部胸膜病變。

八、支氣管擴張

支氣管腔的持久性異常增寬、變形稱之為支氣管擴張（bronchiectasis），好發于肺段以下的3～6級小支氣管，少數為先天性，多數為后天性，后天性支氣管擴張屬慢性化膿性疾病，感染和阻塞為其常見病因。根據擴張形態可分為囊狀、柱狀和靜脈曲張狀支氣管擴張三類。CT檢查的意義在于明確診斷和了解病變范圍，尤其是后者對于指導手術很重要。

【臨床要點】

（1）病程呈慢性經過，常有咳嗽、咳痰和咯血三大癥狀，可反復發作。

（2）伴有發熱、乏力、消瘦、貧血等。

（3）繼發感染時，癥狀加重，咳大量濃痰，白細胞計數可增高。

【CT要點】

（1）囊狀擴張：支氣管呈囊樣擴大，擴大的多發囊狀影可呈簇狀、蜂窩狀，囊內充滿液體則呈一串葡萄樣，稱為葡萄串征。

（2）柱狀擴張：支氣管管壁增厚，管腔增寬，擴張支氣管的內徑大于伴隨肺動脈的直徑，當擴張支氣管走行和掃描層面平行時表現為“軌道征”，若擴張支氣管與掃描平面垂直時表現為厚壁的圓形透亮影，此時，擴張的支氣管與伴行的肺動脈形成特征性的“印戒征”。

（3）混合型支氣管擴張：具有上述囊狀擴張和柱狀擴張兩種表現，但常以其中一種表現為主。

（4）支氣管擴張常可同時見到引起擴張的基礎性疾病，諸如結核、慢性支氣管炎等癥。

（5）支氣管擴張合并感染時鄰近肺組織內可見小片狀模糊陰影，擴張囊壁增厚，囊腔內可見氣液平面；柱狀擴張的支氣管分泌物潴留形成Y形或V形高密度支氣管黏液栓（圖2-3-27）。

【鑒別要點】

支氣管擴張的CT表現一般較典型，診斷不難；囊狀支氣管擴張有時需與肺大泡、組織細胞病X的囊狀改變和蜂窩肺鑒別。

①肺大泡位于胸膜下區，肺尖或肺底部，壁薄難見，腔內無液體或液氣平面，無葡萄串狀改變，鄰近肺組織常有肺氣腫。②組織細胞病X的囊狀改變伴有結節狀陰影，其囊壁較支氣管壁厚。③蜂窩肺為慢性肺部疾患的晚期表現，多見于兩下肺，分布彌漫呈較廣泛的多發環形影，直徑一般為3～5mm，于胸膜下5mm的范圍內多見，伴有慢性肺部疾病的其他表現。

九、特發性肺間質纖維化

特發性肺間質纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis）又稱纖維性肺泡炎或特發性肺纖維化，為一種不明原因的慢性進行性疾病，常見于40～60歲患者。早期病理改變為肺泡炎、肺泡間隔炎性細胞浸潤，肺內炎性過程導致進行性肺間質纖維化，肺泡結構破壞、變形，最終導致蜂窩肺。肺間質纖維化特征性表現為在同一活檢標本上可見正常肺組織、活動性炎癥和末期纖維化并存。

【臨床要點】

（1）進行性呼吸困難、干咳，可伴胸痛和乏力。合并感染時發熱、咳嗽，呼吸困難加重。

（2）聽診兩肺可聞及特殊的尼龍帶拉開音。

（3）晚期出現慢性肺部疾病繼發表現，如發紺、杵狀指、肺心病等。

【CT要點】

（1）早期，HRCT顯示中下肺胸膜下斑片狀毛玻璃樣陰影，其內可見肺紋理走行，提示為活動性表現，為可逆性病變。

（2）肺間質纖維化，肺組織牽拉、扭曲、變形，形成網狀陰影，其間有小點狀影。HRCT顯示小葉間隔不規則增厚，小葉內的細小血管和細支氣管明顯顯示（圖2-3-28）。

（3）胸膜下弧線影；支氣管血管束增粗。

（4）晚期表現為肺組織呈廣泛蜂窩狀陰影，呈多段、多葉分布，仍以中下肺外圍部胸膜下區明顯，常伴有牽引性支氣管擴張。

（5）本病的突出特點是病變呈外圍性及胸膜下分布；本病的最終診斷必須密切結合臨床。

【鑒別要點】

（1）石棉肺。蜂窩樣影同樣好發于兩下肺，但石棉肺可見廣泛胸膜肥厚及胸膜斑，有大小不一結節影同存，常合并球形肺不張，有明確職業史可詢。

（2）過敏性肺泡炎。需與特發性肺間質纖維化早期改變鑒別，影像學上鑒別困難，但不同的病史、短期復查可資鑒別。

（3）結節病。纖維化主要沿較大支氣管血管束分布，典型表現為自肺門向中上肺野放射性分布，蜂窩影較少見，同時可見結節影、甚至融合呈團塊狀，肺門和縱隔淋巴結增大等等，綜上所述有利于與特發性肺間質纖維化鑒別。

十、放射性肺損害

放射性肺損害（radioactive lung-inj ured）為胸部腫瘤放射治療后的并發改變，損害程度與照射野、總照射計量、計量率等有關。一般在放射量40GY以后發生。主要病理改變為放射線損傷細胞膜和染色體的DNA，引起細胞功能不良和死亡。急性期以滲出改變為主，后期主要為纖維化改變。

【臨床要點】

（1）有胸部腫瘤諸如肺癌、乳腺癌、食道癌、淋巴瘤等放射治療史。

（2）早期可無癥狀，或僅有輕咳、低熱、胸痛及氣短等。

（3）后期因損傷范圍與程度不同可有咳嗽加重、呼吸困難、咯血或繼發肺部感染等癥狀。

（4）不合并感染時激素治療有效而抗生素治療無效。

【CT要點】

（1）早期為滲出性改變，于照射區顯示淡薄片狀密度增高影，可見支氣管充氣征，停止照射治療后病變逐步吸收。

（2）慢性期表現為片狀實密影，常有肺部體積縮小，偶見縱隔旁肺部病變區與正常肺野呈平直交界的“直邊緣”效應。

（3）后期出現纖維化，表現為支氣管血管束扭曲、變形，范圍較大時肺門、縱隔亦可移位，可有胸膜、心包增厚及病變區內的支氣管擴張，相鄰肺代償性肺氣腫（圖2-3-29）。

【鑒別要點】

上肺野病灶有時需與繼發性肺結核鑒別，但衛星灶、鈣化、多種病理改變的不同形態病灶同存都有利于結核的診斷，而明確的放射治療史則使放射性肺損害的診斷變得容易。

十一、肺動靜脈畸形

肺動靜脈畸形（pulmonary arteriovenous malformations）又稱肺動靜脈瘺，是指肺動靜脈部分分支之間非正常的直接交通。本病包括先天性和后天性兩種，前者主要因毛細血管壁發育障礙而擴張或缺如、形成血管囊或動脈瘤，導致動靜脈之間的血管異常溝通，后者多為外傷或炎癥引起。本病在病理上由三部分異常血管組成，即異常的供血動脈、引流靜脈及兩者之間的異常交通血管，其異常交通血管為迂曲擴張的血管團或血管囊腔。

【臨床要點】

（1）臨床癥狀取決于分流量大小，分流量小者可無癥狀，往往于體檢或其他檢查時發現。

（2）分流量大者可出現心悸、咯血、發紺、杵狀指和紅細胞增多癥，部分患者伴有皮膚、黏膜的毛細血管擴張。

（3）病變區體表可聞及連續性血管雜音。

【CT要點】

（1）典型患者病灶位于肺門附近的肺內帶。單純型和復雜型瘤體直徑一般1厘米至數厘米，單發或多發，呈結節狀或輕度分葉的條塊影，密度均勻，邊緣清楚，瘤體與肺門之間有供血動脈及引流靜脈形成的帶狀影（圖2-3-30）。

（2）肺毛細血管擴張型的小瘤體直徑一般小于5毫米，呈彌漫性分布的小結節病灶。

（3）增強檢查供血動脈、引流靜脈和瘤體迅速強化，其密度與肺動脈相似，造影劑很快消失。瘤體內有血栓時呈不均勻強化，可見充盈缺損。動態CT掃描可顯示其與肺動脈一致的增強時相，比主動脈略有提前強化。

（4）供血動脈和引流靜脈增粗、扭曲，引流靜脈尤甚，供血動脈相對較細。肺血管CTA曲面重建、多平面重建有利于顯示本病的解剖形態。

【鑒別要點】

本病主要須與肺靜脈曲張鑒別。肺靜脈曲張為肺靜脈的局限性擴張，與其先天缺陷和肺靜脈壓升高有關，一般無臨床癥狀，病變常位于左心房附近的肺野，CT表現為圓形、橢圓形或管狀影，類似肺A-V瘺，鑒別要點在于臨床無癥狀，病變區的體表無血管雜音，無肺A-V瘺特征性伴行動脈和靜脈，血管造影無供血動脈。

十二、肺癌

肺癌（lung cancer）是肺部最常見的惡性腫瘤，好發于男性，五年生存率約占13%，居腫瘤死亡病因的第三位。肺癌分原發性與轉移性，本節所指肺癌為原發性肺癌。原發性肺癌是原發性支氣管肺癌的簡稱，是指起源于支氣管、細支氣管肺泡上皮及腺體的惡性腫瘤。

肺癌組織學類型包括小細胞癌和非小細胞癌，后者包括鱗狀細胞癌、腺癌、鱗腺癌、大細胞癌等。大體病理類型分為中央型、周圍型和彌漫型。中央型肺癌指發生于段以上支氣管的肺癌，以在肺門區形成腫塊并合并不同程度的支氣管阻塞為其病理特征，突出代表為鱗癌，其次是小細胞癌；周圍型肺癌指發生于段以下支氣管的肺癌，可見于各種組織學類型，腺癌居多，大體病理形態為肺內結節或腫塊；彌漫型肺癌癌組織沿肺泡管、肺泡彌漫性生長，組織學類型主要為細支氣管肺泡癌，大體病理形態為兩肺彌漫分布的結節或斑片狀影。

吸煙是公認的主要致病因素，其他有大氣污染和遺傳。

【臨床要點】

（1）肺癌早期無癥狀，中央型肺癌出現臨床癥狀稍早于周圍型肺癌。

（2）嗆咳、無痰或少量白色黏液痰是最常見的癥狀，間斷性痰中帶少量血絲為早期肺癌的常見表現，細支氣管肺泡癌常咳大量泡沫痰。

（3）出現阻塞性肺炎、肺不張及肺氣腫有相應臨床癥狀及體征。

（4）腫瘤外侵和壓迫頸交感神經可出現頸部交感神經麻痹綜合征，引起病側瞳孔縮小、上眼瞼下垂、同側額部與胸壁無汗等。壓迫上腔靜脈可出現上腔靜脈阻塞綜合征，引起顏面及頸部水腫、胸壁靜脈怒張等。壓迫喉返神經與食管，引起聲音嘶啞、吞咽困難等。

（5）腫瘤轉移出現轉移部位的相應癥狀和體征：如胸膜、心包轉移發生胸腔積液和心包積液，引起胸悶、心慌、氣急等；腦部轉移引起頭痛和相應神經系統癥狀；骨轉移可有轉移部位疼痛、甚至病理性骨折；有時轉移癥狀可能為首發癥狀。

（6）伴瘤綜合征為肺癌的肺外癥狀，因肺癌產生的某些抗原、激素和代謝產物引起，其中以肺性骨關節病和內分泌紊亂癥狀較為常見，有時這類癥狀可于肺癌原發灶之前被發現。

【CT要點】

（1）周圍型肺癌表現為肺內類圓形或分葉狀腫塊，邊緣毛糙，周圍可有長短毛刺（“毛刺征”）、棘狀突起及血管集束征，偏心部位可見單個或多個小泡狀影（“空泡征”），相鄰胸膜側可有腫瘤與胸膜間的條索影及胸膜側的小三角影（“胸膜凹陷征”），可有斑片狀及結節狀鈣化，癌組織壞死形成偏心性厚壁空洞。增強CT呈中度完全強化（圖2-3-31）。

（2）中央型肺癌早期可僅表現為支氣管壁偏心或環形增厚、支氣管狹窄、支氣管內小結節影，進而狹窄明顯或突然截斷。肺門腫塊呈不規則或分葉狀，可伴有局限性肺氣腫和阻塞性肺炎，段性、一葉甚至一側肺不張（圖2-3-32）。

（3）中央型肺癌易致肺不張，除一般肺不張表現外，移位葉間裂因不張肺的收縮和腫塊的占位而不平直呈“S”形，“S”的突出部為不張肺掩蓋的腫塊，而一側全肺不張時，不張肺收縮于肺門呈高密度影，適當的窗寬、窗位下可發現其內密度稍高的腫塊，增強有利于進一步區分（圖2-3-33）。

（4）小細胞肺癌表現為直徑3cm以下結節或團片狀影，結節影可有“分葉征”、“毛刺征”、“空泡征”，有時在病灶內見到“支氣管充氣征”；或可為肺炎樣浸潤，表現為片狀影，其間見高密度血管影；也可為兩肺彌漫性、邊緣不清的結節，常伴肺門和縱隔淋巴結腫大（圖2-3-34）。

（5）肺癌侵犯胸膜、大血管、心包和食道等可出現相應表現。如大量胸水、心包積液、胸膜及心包增厚、大血管輪廓不規則、食道壁增厚、脊柱及肋骨破壞等等（圖2-3-35B）。

（6）縱隔和肺門淋巴結轉移，一般以縱隔淋巴結大于15mm、肺門淋巴結大于10mm為標準，增大淋巴結可融合成團，或與中央型肺癌腫塊融合成更大塊影（圖2-3-35A）。

【鑒別要點】

（1）中心型肺癌所致阻塞性肺炎易誤認為一般性肺炎或浸潤性肺結核：阻塞性肺炎抗感染治療不易吸收、或暫時吸收后短期內在相同位置又出現病灶。浸潤性肺結核有其特殊的好發部位，且代表不同病理過程的不同形態的病灶同存，通常無肺門及縱隔淋巴結腫大。

（2）中央型肺癌引起的肺不張應與結核及慢性肺炎的實變相鑒別：結核性肺不張顯示支氣管充氣征，并常見支氣管擴張，有鈣化，周圍有衛星灶。結核及肺炎、肺不張均無肺門腫塊，肺門腫塊是診斷肺癌的重要依據。肺炎患者支氣管通暢，肺癌及支氣管結核患者可出現支氣管狹窄，增強CT顯示黏液支氣管征提示支氣管狹窄存在，肺癌的支氣管狹窄較局限，而支氣管結核的狹窄范圍較長，HRCT掃描可以清楚顯示支氣管腔形態。

（3）周圍型肺癌與結核球、炎性假瘤、孤立肺轉移瘤、錯構瘤、肺膿腫和支氣管囊腫鑒別：①“分葉征”、“毛刺征”、“胸膜凹陷征”、“空泡征”、沙粒狀鈣化、陽性支氣管征和血管切跡征、縱隔及肺門淋巴結腫大、隨診觀察病灶增長較快、增強CT明顯強化等有利于周圍型肺癌的診斷。②結核球為邊界清晰的類圓形結節，密度較高，可見斑塊狀或弧形鈣化，周圍有衛星灶，縱隔及肺門淋巴結亦可鈣化。③炎性假瘤邊緣光滑，密度均勻，增強CT均勻強化。④孤立性轉移瘤常可追蹤到原發腫瘤史。⑤錯構瘤常位于肺表面的胸膜下，可見斑點狀、爆米花狀鈣化，周圍血管受壓移位，瘤內見到脂肪成分為其特征性改變。⑥含液密度腫塊有時需與肺膿腫及支氣管囊腫鑒別，前者有典型感染病史，邊緣模糊，有明顯胸膜反應；后者有其特殊好發部位，邊緣清晰光滑，呈均勻水樣密度，鑒別困難時增強有利于鑒別。⑦HRCT對發現細小征象有幫助，如腫瘤內部結構、組織成分、邊緣有無細小毛刺等，病史、實驗室檢查和隨診觀察都有助于進一步鑒別。

十三、肺轉移瘤

肺轉移腫瘤（lung metastases）是常見的轉移性腫瘤之一，惡性腫瘤的尸檢肺轉移瘤高達20%～54%。轉移途徑有直接蔓延、血行轉移、淋巴轉移、胸膜腔和支氣管轉移。血行轉移多見，有時多種轉移途徑同存。消化系統和女性生殖器官惡性腫瘤占肺轉移腫瘤的50%～60%。

【臨床要點】

（1）大多有明確原發腫瘤史，少數為體檢等檢查時發現肺部轉移灶而后追蹤到原發腫瘤。

（2）轉移早期或轉移瘤較小時可能無明顯呼吸系統癥狀，或僅表現為咳嗽、咯血或胸痛等，肺轉移瘤多和大時可出現胸悶、呼吸困難等癥狀。

（3）腫塊較大侵犯肺門、縱隔、胸膜等可引起相應癥狀，如壓迫支氣管引起阻塞性肺炎、肺不張；壓迫食道引起吞咽困難；壓迫上腔靜脈引起上腔靜脈綜合征；侵犯胸膜可有大量胸水，引起呼吸困難等。

【CT要點】

（1）兩肺多發、大小不一、圓形或類圓形結節，結節一側常可見到血管影，形成所謂“枯枝掛果”征。結節多位于兩肺中下部、外帶（圖2-3-36 A、B）。

（2）肺內孤立單發結節，結節邊緣較光整，密度大致均勻，較大腫塊可伴有分葉、壞死、空洞、鈣化等（圖2-3-36C）。

（3）富血管性轉移腫瘤可表現為直徑數毫米粟粒樣播散灶，主要分布于兩肺中下部，粟粒樣影中可同時伴有小結節灶（圖2-3-36 D、E）。

（4）較特殊的轉移瘤可表現為肺炎型和淋巴管炎型。前者表現為一段或一葉的肺炎樣片狀浸潤，邊緣模糊，多位于兩下肺；后者多呈網格狀小結節影，小葉間隔增厚，常伴有肺門和縱隔淋巴結增大（圖2-3-36F）。

（5）肺門縱隔轉移常可見到肺門、縱隔腫塊，可伴有阻塞性肺炎、肺不張，上腔靜脈增寬等；胸膜轉移可見胸膜增厚、腫塊和胸水；肋骨、胸骨等骨轉移可以發現相應骨破壞，注意骨窗觀察（圖2-3-37）。

（6）某些特征可以提示原發腫瘤的來源和病理特征，如粟粒性結節灶多見于甲狀腺癌，肺炎樣轉移常見于腎透明細胞癌，鈣化、骨化多見于成骨肉瘤和軟骨肉瘤的肺轉移結節，卵巢癌和乳腺癌常發生胸腔積液。

【鑒別要點】

（1）單發結節需要與原發性周圍型肺癌鑒別，注意追蹤補充病史，針對性進行體檢。短期復查肺轉移瘤較周圍型肺癌發展更快。

（2）肺炎型轉移瘤需與肺泡細胞癌鑒別，前者常見于兩肺中下部肺邊緣，后者則多見于肺中帶。肺泡細胞癌常可見到結節影，痰中可查到癌細胞。

（3）粟粒樣播散轉移應與血行播散性肺結核鑒別，后者兩肺彌漫分布，急性者結節大小一致，亞急性者大小不一，分布不均，但均彌漫分布全肺，不同于前者的以中下肺分布為主。結合病史、臨床表現及實驗室檢查，鑒別不難。