第二節 暈厥與猝死的相關概念

一、暈厥常見的幾種類型

暈厥是一種癥狀，為短暫的、自限性的意識喪失，常常導致暈倒。暈厥的發生機制是短暫腦缺血，發生較快，隨即自動完全恢復。有些暈厥有先兆癥狀，但更多的是意識喪失突然發生，無先兆癥狀。通常隨著暈厥的恢復，行為和定向力也立即恢復。有時可出現逆行性遺忘，多見于老年患者。有時暈厥恢復后可有明顯乏力。典型的暈厥發作是短暫的，血管迷走神經性暈厥的意識完全喪失的時間一般不超過20秒。個別暈厥發作時間較長可達數分鐘。

二、有關運動性暈厥

運動性暈厥常發生在大強度的訓練或激烈的比賽中或比賽后，是由于多種原因引起的一時性廣泛性腦供血不足所致的短暫意識喪失狀態，發作時患者因肌張力消失不能保持正常姿勢而倒地。

運動性暈厥原因及其發生機理可分如下幾類。

1．心源性暈厥

是比較危險但又是十分常見的一類暈厥。可發生在足球、籃球、長跑等各項運動中。發作與體位無關，有心悸、胸痛、面色蒼白、大汗，有時伴有發紺、呼吸困難等表現。主要因為運動時心肌耗氧量增加，但又由于種種原因引起冠狀動脈供血不足發生心肌缺血引起。

心動過速：如果心跳超過220～250次/分，就會造成腦缺血缺氧現象，出現昏厥等，長時間心動過速還會引發心臟功能不全。

2．運動中暑性暈厥

多發生在高溫、高濕環境的競賽或訓練中。初始表現一般為頭昏、頭痛、胸悶、大汗、嚴重口渴、惡心、嘔吐、心動過速和肌肉痙攣等。如沒有降溫措施而繼續運動，可出現暈厥甚至死亡。在高濕悶熱環境中，人體的體溫調節能力下降，導致體溫升高，引起多器官的功能障礙，尤其是中樞神經系統功能障礙；還會因為大量出汗脫水、體內水、電解質失衡以及血容量減少，引起血壓下降、腦供血不足等原因導致暈厥。

3．迷走反射性暈厥

也稱血管抑制性暈厥。主要是由于大賽前情緒過于緊張激動，或強烈的精神刺激，通過迷走神經反射，而誘發短暫的血管擴張，回心血量減少，心輸出量減少，血壓下降，導致大腦供血不足所引起，同時出現出汗、惡心、面色蒼白、肢體發軟等癥，持續數分鐘繼而突然意識喪失，迷走反射性暈厥可在數秒或數分鐘后自然蘇醒。體檢查不出器質性疾病，也不留后遺癥狀。

4．體位性低血壓暈厥

又叫重力性休克性暈厥，多見于徑賽運動項目。當運動員以下肢為主進行運動時，下肢肌肉的毛細血管大量擴張，其供血量比安靜時增加20～30倍，如果跑到終點就站住不活動，會使大量血液淤積在下肢血管中，回心血量減少，心輸出量驟減，血壓下降，導致腦供血不足，引起暈厥。

5．低血糖性暈厥

也是運動性暈厥中較為常見的一種類型。人體運動主要消耗體內糖原轉化能量。如果儲備不足，容易在長時間劇烈運動后因糖原耗竭，導致血糖下降。開始表現為饑餓感、無力、惡心、冷汗、頭暈等。因為腦組織自身沒有糖原儲備，對血糖下降極為敏感。如未能及時補充糖，可影響到腦組織的能量供應，造成腦功能嚴重障礙，導致暈厥甚至昏迷。

三、心源性猝死的常見病因

國內外有關專家對猝死進行了大量研究，意見很難達到一致。一般認為，發生猝死的多見于下列情況。

1．心源性暈厥（以冠心病、肥厚性心臟病為突出）

冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，是指供給心臟營養物質的血管——冠狀動脈發生嚴重粥樣硬化或痙攣，使冠狀動脈狹窄或阻塞，以及血栓形成造成管腔閉塞，導致心肌缺血缺氧或梗塞，亦稱缺血性心臟病。

在冠狀動脈樹長期硬化情況下，最終會導致遠端下游相應的灌注區域的心肌缺血。發生缺血的原因主要由于冠狀動脈供血和心肌需血之間的矛盾。慢性供血量不足主要由于嚴重狹窄或閉塞所致；急性供血量不足則主要由于血管的痙攣或斑塊破裂，誘發管腔內血栓形成導致管腔的突然狹窄加重或閉塞。如果臨時發生的供需矛盾所致的心肌缺血可以在短時間內解除，在臨床上則表現為心絞痛。如果短時間（大都超過30分鐘）內無法解除時，導致相應冠狀動脈下游遠端灌注區的心肌壞死，臨床上則表現為急性心肌梗死。

冠心病的危害除了可以發生心絞痛和心肌梗死以外，還可以因為心肌缺血導致各種心律失常以及心臟擴大和心力衰竭。最嚴重的心律失常是心室顫動，臨床上表現為突然死亡（醫學上稱之為猝死）。心絞痛、心肌梗死、心律失常、心臟擴大和心力衰竭可以互為因果而同時存在。猝死是冠心病死亡的主要形式。

肥厚型心肌病是以心肌肥厚為特征。根據左心室流出道有無梗阻可分為梗阻性和非梗阻性肥厚型心肌病，不對稱性室間隔肥厚致主動脈瓣下狹窄者稱特發性肥厚型主動脈瓣下狹窄。一般一個家族中可有多人發病，提示與遺傳有關。其次，可能與內分泌紊亂存在關系。

本病男女間有顯著差異，大多在30～40歲出現癥狀，隨著年齡增長，癥狀更加明顯，主要癥狀有呼吸困難，勞力性呼吸困難，嚴重呈端坐呼吸或陣發性夜間呼吸困難。常有典型心絞痛，勞力后發作。胸痛持續時間較長，用硝酸甘油含化不但無效且可加重。暈厥與頭暈多在勞累時發生，血壓下降所致，發生過速或過緩型心律失常時，也可引起暈厥與頭暈。常有心悸，患者感覺心臟跳動強烈，尤其左側臥位更明顯，可能由于心律失常或心功能改變所致。

2．某些先天性或遺傳性疾病發作

青少年猝死有的與先天性疾病有關，即先天存在某些缺陷或特殊稟質。先天性心臟病、預激綜合征、馬凡氏綜合征、胸腺淋巴體質等被列為可導致猝死的先天性疾病。

先天性心臟病簡稱先心病，包括房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉及法洛氏四聯征等心血管畸形。一般從小時候起就出現癥狀，體征比較明顯。先心病患者不宜運動。

除此以外，還有馬凡氏綜合征、胸腺淋巴體質等被認為有運動的潛在危險因素，不宜劇烈運動。

馬凡氏綜合征亦稱為先天性中胚層發育不良、Marchesani綜合征、蜘蛛指征、肢體細長癥。主要表現為周圍結締組織營養不良、骨骼異常、內眼疾病和心血管異常，是一種以結締組織為基本缺陷的遺傳性疾病。

造成猝死的主要是心臟病變：①主動脈病變。按其發生率依次為主動脈根部擴張伴主動脈瓣閉鎖不全、升主動脈瘤、主動脈夾層分離等。②二尖瓣脫垂。由于二尖瓣黏液樣變性，使瓣葉變薄、過長或腱索伸長致二尖瓣脫垂。嚴重者并發二尖瓣閉鎖不全。③冠狀動脈受累。造成心絞痛或心肌梗死。

胸腺淋巴體質是一種特異體質，其特點往往僅發現胸腺肥大，當然也有表現為全身淋巴組織增生、心臟較正常偏小、主動脈根部周徑偏狹、腎上腺和性腺發育不良等。具有這種體質的人，身體瘦小，體質脆弱，機體抵抗力顯著下降，應激能力差，偶然可能由于不良刺激、激動、驚嚇或輕微外力作用等或因輕微疾病、臨床操作、疫苗注射、小手術、抽血及微小刺激而發生猝死。胸腺淋巴體質的小兒從總體上免疫力比較弱。這種疾病是一個機體免疫系統變異的疾病，通常屬于變態反應性疾病，與系統性紅斑狼瘡屬于一類疾病，目前小兒患此類疾病的概率很低（低于100000），不屬于遺傳性疾病。

預激綜合征本身是一種良性心律失常，多見于無器質性心臟病者，疾病本身不引起臨床癥狀，但常可發生嚴重心律失常，或與其他疾病并存時有增加猝死的危險。

預激綜合征60%～70%并發陣發性室上性心動過速，是小兒陣發性室上性心動過速的首要原因，它的發生是由于心房沖動經正常房室交界組織傳至心室，然后由旁路逆傳回至心房，不斷折返所引起的；也可由旁路傳至心室，再從正常房室連接外折返至心房所致。多在兒童或青年期發病，可反復發作，無器質性心臟病證據。

QT間期延長綜合征是以臨床體表心電圖QT間期明顯延長為特征的一組癥候群。它常并發嚴重的心律失常，特別是尖端扭轉型室速，嚴重者可致心源性猝死。QT間期延長綜合征可分為家族遺傳型和獲得型兩種。常發生于如下情況：①電解質紊亂，如低鉀、低鎂或低鈣；②藥物，特別是抗心律失常藥物，如奎尼丁、普魯卡因酰胺、胺碘酮、索他洛爾等，三環類抗抑郁劑、吩噻嗪，血管擴張劑普尼拉明（心可定）、利多氟嗪，抗寄生蟲藥物氯喹、酒石酸銻鉀等也可以導致QT間期延長；③心動過緩；④心肌缺血、缺氧或心肌梗死；⑤其他原因。

Brugada綜合征是一種編碼離子通道基因異常所致的家族性原發心電疾病。屬心源性猝死的高危人群，預后嚴重。本病于1992年由西班牙學者BrugadaP和BrugadaJ兩兄弟首先提出，1996年日本Miyazaki等將此病癥命名為Brugada綜合征。患者的心臟結構多正常，心電圖顯示異常，臨床常因室顫或多形性室速引起反復暈厥，甚至猝死。Brugada綜合征多見于男性，男女之比約為8∶1，發病年齡多數在30～40歲之間。主要分布于亞洲，尤以東南亞國家發生率最高，故有東南亞夜猝死綜合征之稱。近年來世界各地均有報道。Brugada綜合征的準確發病率尚不清楚。

Brugada綜合征具有較寬的臨床疾病譜，從靜息攜帶者、暈厥反復發作者到猝死生還者，提示Brugada綜合征具有明顯的遺傳異質性。患者多為青年男性，常有暈厥或心臟猝死家族史，多發生在夜間睡眠狀態，發作前無先兆癥狀。發作間期可無任何癥狀。有時心臟病突發或暈厥，發作時心電監測幾乎均為室顫。常規檢查多無異常，病理檢查可發現大多患者有輕度左室肥厚。心臟電生理檢查大部分可誘發多形性室速或室顫。

3．病毒性感冒引發心肌炎

心肌炎常是全身性疾病在心肌上的炎癥性表現，由于心肌病變范圍大小及病變程度的不同，輕者可無臨床癥狀，嚴重可致猝死，診斷及時并經適當治療者，可完全治愈，遷延不愈者，可形成慢性心肌炎或導致心肌病。

按病情變化和病情長短可分四期：急性期、恢復期、慢性期、后遺癥期。

細菌感染如白喉桿菌、溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、傷寒桿菌等。病毒感染如柯薩奇病毒、艾柯病毒、肝炎病毒、流行性出血熱病毒、流感病毒、腺病毒等，其他如真菌、原蟲等也可致心肌炎，但非常罕見。但目前以病毒性心肌炎較常見。

致病因素：①過度運動。過度運動可致病毒在心肌內繁殖復制加劇，加重心肌炎癥和壞死。②感染。細菌和病毒混合感染時，可能起協同致病作用。③妊娠。妊娠可以增強病毒在心肌內的繁殖，所謂圍產期心肌病可能是病毒感染所致。④其他。營養不良、高熱寒冷、缺氧、過度飲酒等，均可誘發病毒性心肌炎。

青壯年發病較多，常先有原發感染的表現，如病毒性者常有發熱、咽痛、咳嗽、嘔吐、腹瀉、肌肉酸痛等。大多在病毒感染1～3周后，出現心肌炎的癥狀，由于心律失常可致心悸，因排血量降低而感無力。累及心包膜及胸膜時，有胸悶、胸痛等類似心絞痛的表現。

輕者可完全無癥狀，重者心力衰竭或猝死。表現懸殊，根據臨床表現可分六個類型。①隱匿型。無自覺癥狀，僅因健康檢查見心臟擴大或心電圖異常而發現，或因意外事件尸檢時發現。②心律失常型。常以心悸為主要癥狀，表現各種類型的心律失常，心室性期前收縮最多見。③猝死型。無先兆，突然死亡。④心力衰竭型。心臟損害多為彌漫性，出現心力衰竭的癥狀及體征，可表現為左、右心衰或全心衰竭。⑤慢性心肌炎型。表現為病情反復遷移，時輕時重，常伴心臟擴大或心力衰竭，每因感冒加重。⑥暴發性。常在病毒感染數日內出現急性左心衰竭、心源性休克或嚴重心律失常，病死率高。

4．電解質紊亂和酸堿失衡引起心律失常，最后導致心肌梗死

嚴重高血鉀、低血鈣，可使心肌收縮力減弱，產生室內傳導阻滯而導致心臟驟停。嚴重低血鉀可引起室性心律失常而導致心室顫動。嚴重酸中毒可直接抑制心肌而使收縮無力，并對兒茶酚胺的反應性降低，導致心臟驟停。

四、年輕人發生心肌梗死的幾種原因

心臟病一般發生在中老年人群中，而急性心肌梗死也常發生在疾病發展的嚴重階段，為什么現在年輕人會發生急性心肌梗死而猝死呢？醫學專家對此有說法，下面引用醫學觀點來說明這類問題。

（1）壓力增大：隨著社會經濟的發展，生活節奏加快，各行業競爭機制不斷加強，中青年人在社會、家庭及工作崗位上承受著越來越大的壓力。工作生活節奏快、生存和心理壓力增大，使現代中青年長期處于高度緊張的精神狀態。越是事業有成人士，所承受的壓力就越大，行為模式就越緊張，力求成功、抱負遠大，高要求嚴指標，長時間神經繃得極緊，冠心病發病就會越來越趨向年輕化。

（2）體力勞動減少：現代化生產趨向于機械化和信息化，不只是體力勞動減少，戶外活動也大量減少。除了睡覺時間外，大部分職場精英的時間都是在電腦前度過，肥胖是造成血黏度增加的罪魁禍首，沒有癥狀，但卻是急性腦部疾病、心臟疾病的最大誘因，往往沒有癥狀，發病就危及生命。

（3）飲食習慣及環境污染：膳食結構的變化及環境污染的侵害，也易于引起血管、神經系統、內分泌系統、免疫系統等生理機能紊亂。

（4）生活不規律：連續工作熬夜，作息時間不規律，免疫系統的功能和肝功能異常的比例比一般人高30%，肝臟排毒功能變弱。每夜睡眠少于5小時，心臟病、腦梗死發作概率就比普通人高45%，連續熬夜，危害更是加倍。

而一旦出現持續熬夜、過度疲勞、嗜煙、酗酒、飲食不節等誘發原因時，血管持續痙攣收縮、血液黏度增加、局部血栓形成，最終導致突然出現血管閉塞、心肌梗死。這樣的突發起病越來越呈現年輕化的趨勢。因此，醫學界已重新審視心肌梗死的傳統年齡限制，要求提高對中青年心肌梗死發病的警惕性，加強全民科普宣傳力度，廣泛開展冠心病的一級預防。

為什么年輕人一旦發生心梗，送到醫院時，病情往往會比老年人更危重？甚至發生猝死的概率也比老年人更高？

年輕人發生心肌梗死通常起病急驟、癥狀兇險、多無先兆不適、早期猝死率較高。

據專家介紹，年輕人一旦發生心肌梗死，極易造成心肌組織急性缺血性壞死，并發心肌組織電生理紊亂，出現致死性心律失常、心源性休克等危重癥。這是為什么呢？歸納起來有以下3個方面的原因。

（1）多為首次發病：與老年人或長期心肌缺血患者不同，絕大多數中青年心肌梗死為首次發病。

（2）缺乏“缺血預處理”：發病前，營養心肌的冠狀動脈血管的基礎病變通常較為輕微，沒有顯著斑塊和固定狹窄，因此心臟未能建立血管側支循環及心肌缺血預處理的保護作用（所謂“缺血預處理”即反復多次的短暫心肌缺血對其后較長時間的心肌缺血具有保護作用，能夠提高心肌組織對缺血的耐受性）。

（3）忽視早期癥狀：此外，由于以往身體健康，年輕人即便出現早期不適表現也易被忽視，延遲就醫，從而錯過急救的最佳時機。

哪些年輕人需要防范心梗的“突襲”？

對于年輕一族“心梗”的高危人群，大量臨床研究表明，中青年心肌梗死多發生于男性，尤以從事腦力勞動者居多。

而對于那些長期吸煙，并且具有高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病家族史等危險因素的年輕男性來說，尤其應注意防范心肌梗死的“突襲”。

青壯年一旦出現哪些癥狀就要高度懷疑“心梗”？

即便是既往健康狀況良好的青壯年，一旦出現典型心肌梗死的表現，如持續胸痛、胸悶、冷汗等，應高度警惕。

五、中醫對猝死的認識

中醫稱猝死為“卒死”，大概是“猝”與“卒”相通吧。卒者猝然也。卒死是指1小時內，快的僅數秒鐘以不明原因突然發生的意識喪失，寸口、人迎、趺陽脈搏動消失、呼吸停止、全身青紫、瞳神散大、四肢厥冷等為主要表現的危急重癥。與現代醫學的猝死表述完全一致。

中醫經典中所述的尸厥、痰厥、氣厥、血厥、食厥及中惡、暑風、痧證、縊死、溺死等均屬卒死范疇。

筆者按：對比主流醫學與中醫學對青壯年猝死的認識，你會發現有一些不同之處。首先對青壯年猝死死因的認識差別，醫學現有的認識是心臟病或隱性心臟病，是內臟疾病論。而中醫的認識是臟腑“內外無病”, “卒然感犯外邪”可致猝死，即所持的是外邪論。其次是能不能救的分歧，醫學上認為猝死者暈倒即刻是因室顫引起呼吸心臟驟停，從某種意義上講，室顫就意味著死亡；而中醫認為“內中可救者，十之七八，不可救者，僅十之二三，唯一時不得良醫，故皆枉死耳。”基于上述，院前搶救所用方法和效果也會出現差別。