痙濕異同第六
六氣為病，皆能發(fā)熱。然寒與熱相因，暑與濕相從，獨燥與濕相反。風(fēng)寒溫暑皆因天氣，而濕病多得之地氣，燥病多得之內(nèi)因，此病因之殊同也。《內(nèi)經(jīng)》病機十九條，其分屬六氣者，火居其八，風(fēng)寒濕各居其一，燥癥獨無。若諸痙項強，皆屬于濕，愚嘗疑其屬燥。今本論有痙、濕之分，又曰∶“太陽病發(fā)汗太多，因致痙，”則痙之屬燥無疑也。夫痙以狀命名，因血虛而筋急耳。六氣為患，皆足以致痙，然不熱則不燥，不燥則不成痙矣。六經(jīng)皆有痙病，須審部位以別之。身以后者屬太陽，則凡頭項強急，項背囗囗囗囗，脊強反張，腰似折，髀不可以曲， 如結(jié)，皆其癥也。身之前者屬陽明，頭面動搖，口噤齒 ，缺盆紐痛，腳攣急，皆其癥也。身之側(cè)者屬少陽，口眼 斜，手足牽引，兩脅拘急，半身不遂，皆其癥也。若腹內(nèi)拘急，因吐利而四肢拘急，是太陰痙。惡寒蜷臥，尻以代踵，脊以代頭，俯而不能仰者，是少陰痙。睪丸上升，宗筋下注，少腹里急，陰中拘攣，膝脛拘急者，厥陰痙也。若痙之挾風(fēng)寒者，其癥發(fā)熱無汗而惡寒，氣上沖胸而小便少，其脈必堅緊，其狀必強直而口噤，此得之天氣，《內(nèi)經(jīng)》所云“諸暴強直，皆屬于風(fēng)”者是也。其勢勇猛，故曰剛痙。病因外來，當逐邪而解外。痙有挾本邪而為患者，其邪從內(nèi)出，故發(fā)熱汗出而不惡寒，其脈沉遲，其狀則項背強囗囗囗囗，此得之地氣，《內(nèi)經(jīng)》云“諸痙項強，皆屬于濕”者是也。其勢弱 ，故名柔痙。病因于內(nèi)，當滋陰以和內(nèi)。要知屬風(fēng)之痙，不因風(fēng)而因熱；屬濕之痙，不因濕而因燥。治風(fēng)君葛根，治濕君栝蔞根者，非以治風(fēng)，實以生津，非以治濕，實以潤燥耳。夫痙之始也，本非正病，必夾雜于他病之中。人之病此者，世醫(yī)悉指為風(fēng)，所以不明其理。善醫(yī)者，必于他癥中審察而預(yù)防之。如頭項強痛，即痙之一端，是太陽之血虛，故筋急也。今人但知風(fēng)寒，不惜津液，所以發(fā)汗太多，因致痙者多矣。夫痙之征，本有由來，一經(jīng)妄治，即奇形畢現(xiàn)。項背強囗囗，是痙之征兆，故用葛根；身體強，是痙狀已著，故用栝蔞根；臥不著席，腳攣急，口噤齒 ，是痙之極甚，故用大黃、芒硝。無非取多津多液之品，以滋養(yǎng)陰血，不得與當汗不汗者同例也。觀傷寒脈浮，自汗心煩惡寒，而見腳攣急，是痙勢已成，盒飯滋陰存液，不得仍作傷寒主治。故與桂枝湯則厥，與芍藥甘草湯，其腳即伸，此明驗矣。第以表癥未除，不得用承氣，若譫語者，少與調(diào)胃承氣，是又與不著席者與大承氣湯，同一機彀也。凡痙之為病，因外邪傷筋者少，因血虛筋急者多。如誤作風(fēng)治，用辛散以助陽，則真陰愈虛，用燥劑以驅(qū)風(fēng)，則血液愈涸。故痙得之暴起者少，妄治而致者多。虛而不補，不死何待？非參、 、歸、地，調(diào)治營衛(wèi)，未易平痙而奏捷也。
《內(nèi)經(jīng)》曰∶“諸濕腫滿，皆屬于脾。”又曰∶“濕勝則濡泄。”此指濕傷于內(nèi)者言也。又曰∶“地之濕氣，感則害人皮肉筋骨。”又曰∶“因于濕，首如裹。”此指濕傷于外者言也。若濕而兼熱，則大筋 短而為拘，小筋弛長而為痿，即柔痙之變見矣。陽明篇有濕熱發(fā)黃之癥，叔和不為別論，獨取太陽之風(fēng)濕相搏者，尚遺數(shù)條，亦搜采之疏失也。《內(nèi)經(jīng)》曰∶“身半以上者，風(fēng)中之也；身半以下者，濕中之也。中陽則溜于經(jīng)，中陰則溜于府。”又曰∶“陽受風(fēng)氣，陰受濕氣。故傷于風(fēng)者，上先受之；傷于濕者，下先受之。”皆風(fēng)濕對言，本論則風(fēng)濕合言也。風(fēng)濕相合，則陰陽相搏，上下內(nèi)外交病矣。所以身體煩疼，不能轉(zhuǎn)側(cè)，骨節(jié)掣痛，不能屈伸，小便不利，大便反快也。《內(nèi)經(jīng)》曰∶“風(fēng)濕之傷人也，血氣與邪并客于分腠之間，其脈堅大，故曰實；寒濕之中人也，皮膚不收，肌肉堅固，營血澀，衛(wèi)氣去，故曰虛。”此又以濕家虛實，因風(fēng)寒而分也。本論傷寒發(fā)汗，寒濕在里不解，身目為黃，與陽明之熱不得越，瘀熱在里，身體發(fā)黃者，當下不當下，亦以寒濕濕熱分虛實矣。《內(nèi)經(jīng)》以風(fēng)寒濕三氣合而成痹，本論又合風(fēng)寒濕熱四氣而名濕痹。當知痹與痙，皆由濕變。夫同一濕也，濕去燥極則為痙，久留而著則為痹。痹為實，痙為虛，痙痹異形，虛實亦殊。固不得妄以痙屬風(fēng)，亦不得因于濕、而竟視痙為濕矣。
平脈準繩第七
上古以三部九候決死生，是遍求法；以人迎、寸口、趺陽辨吉兇，是扼要法。自《難經(jīng)》獨取寸口之說行，人迎、趺陽不參矣。氣口成寸，為脈之大會，死生吉兇系之焉，今所傳者只此耳。自有《脈經(jīng)》以來，諸家繼起，各以脈名取勝，泛而不切，漫無指歸。夫在診法取其約，于脈名取其繁，此仲景所云“馳競浮華，不固根本”者是也。仲景立法，只在脈之體用上推求，不在脈之名目上分疏。故以陰陽為體，則以浮、大、動、滑、數(shù)為陽之用，沉、澀、弱、弦、遲為陰之用；以表里為體，則以浮為表用，沉為里用；以臟腑為體，則以數(shù)為腑用，遲為臟用。如以浮沉為體，則以浮、沉中各有遲、數(shù)為用。以浮為體，則以大、動、滑、數(shù)為用之常，澀、弱、弦、遲為用之變；以沉為體，則以澀、弱、弦、遲為用之常，大、動、滑、數(shù)為用之變。體用之間，見脈之變化，而致病之因，與病情之虛實、病機之轉(zhuǎn)移，亦隨之而見，全在診者指法之巧，與看法之細耳。脈理浩繁，大綱不外名陽名陰之十種。陰陽兩分，自成對峙，陰陽配偶，惟見五端。浮、沉是脈體，大、弱是脈勢，滑、澀是脈氣，動、弦是脈形，遲、數(shù)是脈息，不得概以脈象視之也。
脈有對看法，有正看法，有反看法，有平看法，有側(cè)看法，有徹底看法。如有浮即有沉，有大即有弱，有滑即有澀，有數(shù)即有遲。合之于病，則浮為在表，沉為在里，大為有余，弱為不足，滑為血多，澀為氣少，動為搏陽，弦為搏陰，數(shù)為在腑，遲為在臟，此對看法也。如浮、大，動、數(shù)、滑脈氣之有余者為陽，當知其中有陽勝陰病之機；沉、澀、弱、弦、遲脈氣之不足者為陰，當知其中有陰勝陽病之機。此正看法也。夫陰陽之轉(zhuǎn)旋也，有余而往，不足隨之，不足而往，有余從之。故其始也，為浮為大為滑為動為數(shù)；其繼也，反沉反弱反澀反弦反遲。
此是陽消陰長之機，其病為進。其始也，為沉為弱為澀為弦為遲；其繼也，微浮微大微滑微動微數(shù)。此是陽進陰退之機，皆病為欲愈。此反看法也。浮為陽，如更兼大、動、滑、數(shù)之陽脈，是為純陽，必陽盛陰虛之病矣；沉為陰，而更兼弱、澀、弦、遲之陰脈，是為重陰，必陰盛陽虛之病矣。此為平看法。如浮而弱、浮而澀、浮而弦、浮而遲者，此陽中有陰，其人陽虛而陰脈伏于陽脈中也，將有亡陽之變，當以扶陽為急務(wù)矣；如沉而大、沉而滑、沉而動、沉而數(shù)者，此陰中有陽，其人陰虛而陽邪下陷于陰脈中也，將有陰竭之患，當以存陰為深慮矣。此為側(cè)看法。如浮、大、動、滑、數(shù)之脈體雖不變，始為有力之陽強，終為無力之陽微，知陽將絕矣；沉、澀、弱、弦、遲之脈，雖喜變而為陽，如急見浮、大，動、滑、數(shù)之狀，是陰極似陽，知反照之不長，余燼之易滅也。是為徹底看法。更有真陰真陽看法，如凡陰病見陽脈者生，陽病見陰脈者死也。成注只據(jù)傷寒立言，觀凡字則知脈法不專為傷寒設(shè)，亦不是承接上文，擴充之見仲景活法矣。脈以胃氣為本，玩名陽名陰，見此等脈狀，尚是陰陽之名，而非陰陽之實，因胃氣稍虛，則陰陽偏重，較之平脈有余名陽、不足名陰耳。此陽病兼外傷六氣言，陰病兼內(nèi)傷精氣言，若專指傷寒之陰癥陽癥，則淺矣。陽脈指胃脘之真陽，《內(nèi)經(jīng)》所謂二十五陽者是也。陰病見陽脈，是胃氣來復(fù)，五臟沖和之氣發(fā)見，故主生，《內(nèi)經(jīng)》所云別于陽者，知病起時也。陰脈指五臟之真陰，因胃脘之陽，不至于手太陰，五臟之真陰來見也。陽病見陰脈，是脈無胃氣，故主死，《內(nèi)經(jīng)》所謂別于陰者，知死生之期也。要見沉、澀、弱、弦、遲，是病脈不是死脈，其見于陽病最多。陽病見浮、大、動、數(shù)、滑不休，即是死脈；陰病見浮、大、動、數(shù)、滑之脈，多陰極似陽，未必即可生之機也。若真臟脈至，如肝脈之中外急，心脈堅而搏，肺脈浮而大，腎脈如彈石，脾脈如距喙，皆反見有余之象，豈可以陽脈名之？《經(jīng)》曰“邪氣來也，緊而疾，谷氣來也，徐而和，”則又不得以遲數(shù)論陰陽矣。仲景表里臟腑之法，則又以浮沉遲數(shù)為大綱。浮沉是審起伏，遲數(shù)是察至數(shù)，浮沉之間，遲數(shù)寓焉。凡脈之不浮不沉而在中，不遲不數(shù)而五至者，謂之平脈，是有胃氣。可以神求，不可以象求。若一見浮沉遲數(shù)之象，斯為病脈。浮沉遲數(shù)，本不以表里臟腑分，今既有陰陽之可名，即以陽表陰里、腑陽臟陰，定其為病所在耳。試觀脈之浮為在表，應(yīng)病亦為在表，然脈浮亦有里癥，或表邪初陷，或里邪欲出，究竟不離于表，故主表其大綱也。沉為在里，應(yīng)病亦為在里，然脈沉亦有表癥，或陽病見陰而危，或陰出之陽而愈，究竟病根于里，故主里其大綱也。數(shù)、陽主熱，而數(shù)有浮沉，浮數(shù)應(yīng)表熱，沉數(shù)應(yīng)里熱，雖數(shù)脈多有病在臟者，然其由必自腑，蓋六腑為陽，陽脈縈其腑，故主腑其大綱也。遲為陰，陰主寒，而遲亦有浮沉，浮遲應(yīng)表寒，沉遲應(yīng)里寒，雖遲脈多有病在腑者，然其根必自臟，蓋五臟為陰，陰脈縈其臟，故主臟其大綱也。脈狀種種，總括于浮沉遲數(shù)。然四者之中，又以獨見為準則，獨見何部，即以其部定表里臟腑之所在，病無遁情矣。然陰陽之十脈，表里臟腑之四診，皆指脈之體用而言。而診法之體用，則又以病為體，而脈為用。請以浮脈言之，其他可類推。如脈浮者病在表，則必有發(fā)熱惡寒之表癥。然浮有不同，有但浮者，其三部皆同，無息數(shù)，無遲數(shù)，其氣象亦滑、澀、動、弦、大、小，此太陽之脈體然也。因風(fēng)寒在表，而脈陽之陽御之，內(nèi)無太過不及之病，故見此象。此病脈中之平脈，故可用麻黃湯發(fā)汗而煩解，然此脈不可多得。所以發(fā)熱即有發(fā)熱之脈象，惡寒即有惡寒之脈象。如寸口脈浮而緊，是浮為風(fēng)象，緊為寒象也。此為陽中有陰，乃陽之變見矣。然寒不協(xié)風(fēng)，則玄府不開，寒在皮毛。
衛(wèi)氣足以衛(wèi)外而為固，雖受寒而不傷，寒去而身自和矣。若風(fēng)不夾寒，但能鼓動衛(wèi)氣，使元府不閉，皮膚受邪，肺氣不清而已，不能深入于營，而發(fā)熱惡寒，頭項骨節(jié)俱痛。惟風(fēng)挾寒邪，其勢始猛，此風(fēng)則傷衛(wèi)，寒則傷營，初非有二義也。衛(wèi)氣不能衛(wèi)外，反內(nèi)擾營氣而為煩；營氣不得交通，內(nèi)迫于骨節(jié)而作痛。營衛(wèi)俱病，發(fā)熱所由來耳。如脈浮而數(shù)，為陽中見陽，是陽脈之正局，然不得認為陽脈有余，實因陽氣不足，反見有余之象也。夫脈為血府，實由氣行，長則氣治，短則氣病。弦脈象長，數(shù)脈象短。脈數(shù)因于氣之不足，則數(shù)為虛可知。風(fēng)為陽邪，風(fēng)則為熱，虛為陰邪，虛則為寒。虛寒相搏于營衛(wèi)，衛(wèi)氣不足以御之，此惡寒所由來也。上條陽中有陰，而反征其發(fā)熱，此條陽中見陽，而反征其惡寒，是互文以見義。此二條皆當發(fā)汗，而與但浮者不同。故又云∶“脈浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲，不可發(fā)汗，以營氣不足，血少故也。”可知用麻黃湯不專治寒傷營者，皆仲景法矣。又云∶“脈浮數(shù)者，法當汗出愈。若尺中脈微，此里虛不可發(fā)汗。”則又見脈浮數(shù)者，不得竟用麻黃湯。
又云∶“傷寒解半日許，復(fù)煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯。”則所云須表里實，津液自和，便自汗出愈者，為稀熱粥示法耳。夫人之尺脈，如樹之有根，不拘浮數(shù)浮緊，皆據(jù)尺脈以審虛實，此又仲景為浮為在表之注疏矣。十脈中無緊脈，緊即弦之轉(zhuǎn)旋。當知按之不移，是靜為陰之體；轉(zhuǎn)旋無常，是動為陽之用。故浮中見緊者，系在中風(fēng)，與傷寒之陰陽俱緊者殊矣。緊又與數(shù)相似，緊見于法象，數(shù)見于至數(shù)。然緊以氣來之長，反得為陰中有陽之實脈；數(shù)以氣來之短，反得為陽中有陰之虛脈也。若脈浮而大，是陽中見陽，此兩陽合明之脈。然脈不遽大，必至三四日乃大，是陽明內(nèi)熱外見之脈，此浮不得仍為在表。當知大為病進，故見心下反硬，即攻之不令發(fā)汗耳。若浮脈而遲，面熱赤而戰(zhàn)栗者，是陽中見陰，故面見假熱，而身見真寒。此因遲為在臟，故無陽不能作汗，而浮為在表，則又當用漬形為汗之法矣。遲因浮而從表，浮因大而從里，浮無數(shù)而反虛，緊入浮而成實，則表里臟腑陰陽虛實之間，悉屬定不定法也。