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第36章 瘧證門(6)

  • 醫門法律
  • 喻昌
  • 4910字
  • 2015-12-26 17:19:31

咳嗽門

(論二首 法十六條 律六條)

咳嗽論

喻昌曰∶咳嗽一證,求之《內經》,博而寡要;求之《金匱》,惟附五方于痰飲之后,亦無顓論。不得已問津于后代諸賢所述, 璧琳瑯,非不棼然案頭,究竟各鳴己得而鮮會歸。昌不以漫然渺然之說,傳信后人,將何以為言哉?蓋嘗反復《內經》之文,黃帝問于岐伯曰∶肺之令人咳者,何也?岐伯對曰∶五臟六腑,皆足令人咳,非獨肺也。此一語推開肺咳,似涉太驟。設當日先陳肺咳,以漸推詳,則了無疑義,后世有成法可遵矣。非然也,圣神立言,不過隨文演義,微啟其端,茍必一一致詳,即非片言居要之體。所以讀《內經》,貴在自得其要。得其要,則一言而終;不得其要,則流散無窮,豈特論咳嗽一證為然哉?黃帝訓雷公之辭有曰∶不知比類,足以自亂,不足以自明。固知比類之法,不但足以蔽《內經》之義,并足以蔽窮無窮極無極之義,管可窺天,蠡可測海。《內經》千萬年脫略之文,一知比類,直可合符一堂。至于苛病當前,游刃恢恢,不待言矣。請申之,岐伯雖言五臟六腑,皆足令人咳,其所重全在于肺。觀其下文云∶皮毛者,肺之合也。皮毛先受邪氣,邪氣以從其合也。其寒飲食入胃,從胃脈上至于肺,則肺寒,肺寒則內外合邪,因而客之,則為肺咳,此舉形寒飲冷傷肺之一端,以明咳始之因耳。內外合邪四字扼要,比類之法,重在于此。人身有外邪,有內邪,有外內合邪,有外邪已去,而內邪不解,有內邪已除,而外邪未盡,才一比類,了然明白,奈何不辨之于蚤,聽其釀患日深耶。夫形寒者,外感風寒也。飲冷者,內傷飲食也。風寒無形之邪入內,與飲食有形之邪相合,必留戀不舍。治之外邪須從外出,內邪須從下出,然未可表里并施也,《金匱》五方總不出小青龍湯一方為加減,是《內經》有其論,《金匱》有其方矣。而《內經》、《金匱》之所無者,欲從比類得之,果何從哉?進而求之暑濕,暑濕之邪,皆足令人咳也。蓋暑濕之外邪內入,必與素醞之熱邪相合,增其煩咳,宜從辛涼解散,又當變小青龍湯之例為白虎,而兼用天水五苓之屬矣。進而求之于火,則有君相之合,無內外之合,而其足以令人致咳者,十常八九。以心與肺同居膈上,心火本易于克制肺金,然君火無為而治,恒不自動,有時勞其心而致咳,息其心咳亦自止,尚不為剝膚之災也。惟相火從下而上,挾君火之威而刑其肺,上下合邪,為患最烈,治之亦可從外內合邪之例比擬,其或引或折以下其火,俾不至于燎原耳。于中咳嗽煩冤,腎氣之逆,亦為上下合邪,但濁陰之氣,上乾清陽,為膈肓遮蔽,任其煩冤,不能透出。亦惟下驅其濁陰,而咳自止矣。進而求之于燥,內外上下,初無定屬,或因汗吐太過而津越于外;或因瀉利太久而陰亡于下;或榮血衰少,不養于筋;或精髓耗竭,不充于骨;乃致肺金日就干燥,火入莫御,咳無止息。此時亟生其津,亟養其血,亟補其精水,猶可為也。失此不治,轉盼甕干杯罄,毛瘁色弊,筋急爪枯,咳引胸背,吊脅疼痛,肺氣 郁,諸痿喘嘔,嗌塞血泄,種種危象,相因而見,更有何法可以沃其焦枯也耶?《經》謂咳不止而出白血者死,豈非肺受燥火煎熬而腐敗,其血亦從金化而色白耶。至于五臟六腑之咳;《內經》言之不盡者,要亦可比類而會通之耳。昌一人知見有限,由形寒飲冷傷肺一端,比類以及暑濕火燥,不過粗枝大葉,啟發聰明之一助,至從根本入理深譚,是必待于后人矣。

咳嗽續論

昌著咳嗽論,比類《內經》,未盡底里,竊不自安。再取《金匱》嚼蠟,終日不輟,始得恍然有會,始知《金匱》以咳嗽敘于痰飲之下,有深意焉。蓋以咳嗽必因之痰飲,而五飲之中,獨膈上支飲,最為咳嗽根底。外邪入而合之固嗽,即無外邪,而支飲漬入肺中,自足令人咳嗽不已,況支飲久蓄膈上,其下焦之氣逆沖而上者,尤易上下合邪也。夫以支飲之故,而令外邪可內,下邪可上,不去支飲,其咳終無寧宇矣。去支飲取用十棗湯,不嫌其峻。豈但受病之初,即病蓄已久,亦不能舍此別求良法。其曰∶咳家其脈弦,為有水,十棗湯主之。正謂急弦之脈,必以去支飲為亟也,猶易知也。其曰∶夫有支飲家咳煩,胸中痛者不卒死,至一百日一歲,宜十棗湯。此則可以死而不死者,仍不外是方去其支飲,不幾令人駭且疑乎?凡人胸膈間孰無支飲,其害何以若此之大?其去害何必若此之力?蓋膈上為陽氣所治,心肺所居,支飲橫據其中,動肺則咳,動心則煩,搏擊陽氣則痛,逼處其中,榮衛不行,神魄無根據,則卒死耳。至一百日一年而不死,陽氣未散,神魂未散可知。惟亟去其邪,可安其正,所以不嫌于峻攻也。掃除陰濁,俾清明在躬,較彼姑待其死,何得何失耶?其曰∶久咳數歲,其脈弱者可治,實大數者死,其脈虛者必苦冒,其人本有支飲在胸中故也。治屬飲家,夫不治其咳,而治其飲,仲景意中之隱,不覺一言逗出。其實大數為火刑金而無制,故死。其弱且虛為邪正俱衰而易復,故可愈也。其曰∶咳逆倚息不得臥,小青龍湯主之。明外內合邪之證,惟有小青龍的對一方耳。然而用小青龍湯,其中頗有精義,須防沖氣自下而上,重增濁亂也。沖氣重增濁亂,其咳不能堪矣。傷寒證用大青龍湯,無少陰證者可服,脈微弱者不可服,服之則肉 筋惕而亡陽。雜證用小青龍湯,亦恐少陰腎氣素虛,沖任之火易于逆上,沖任火上,無咳且增煩咳,況久咳不已,顧可動其沖氣耶。蓋沖任二脈,與腎之大絡,同起腎下出胞中,腎虛不得固守于下,則二脈相挾,從小腹逆沖而上也。于是用桂苓五味甘草湯,先治其沖氣,沖氣即低,而反更咳胸滿者,因水在膈間不散,其病再變,前方去桂加干姜、細辛以治其咳滿,咳滿即止。第三變而更復渴,沖氣復發者,以細辛、干姜為熱藥也,服之當遂渴,而渴反止者,為支飲也。支飲者法當冒,冒者必嘔,嘔者復內半夏以去其水,水去嘔止。第四變其人形腫者,以水尚在表也,加杏仁主之。其證應內麻黃,以其人遂痹,故不內之。若逆而內之者必燥,所以然者,以其人血虛,麻黃發其陽故也。第五變頭面熱如醉,此為胃熱上沖熏其面,加大黃以利之。嗟夫!仲景治咳,全不從咳起見,去其支飲,下其沖氣,且及下,沖氣法,中之法,游刃空虛,全牛劃然已解,何其神耶?向也不解作者之意,只覺無階可升,何期比類而得,外邪內入,下邪上入之端,因復參之《金匱》,其精蘊始得洞晰,豈非神先告之耶。慰矣!慰矣!《內經》秋傷于濕,冬生咳嗽,此脫文也。訛傳千古,今特正之。曰∶夏傷于暑,長夏傷于濕,秋必 瘧。秋傷于燥,冬生咳嗽。六氣配四時之理,燦然明矣。蓋濕者水類也,燥者火類也,濕病必甚于春夏,燥病必甚于秋冬。 瘧明是暑濕合邪,然濕更多于暑,何反遺而不言?至于咳嗽,全是火燥見病,何反以為傷濕耶?所以春夏多濕病者,春分以后,地氣上升,天氣下降,二氣交而濕蒸于中,土膏水溽,礎潤水津,人身應之,濕病見焉。秋冬多燥病者,秋分以后,天氣不降,地氣不升,二氣分而燥呈其象,草黃木落,山 水枯,人身應之,燥病見焉。然則咳嗽之為傷燥,豈不明哉?六氣主病,風、火、熱、濕、燥、寒,皆能乘肺,皆足致咳。其濕咳,即分屬于風、火、熱、燥、寒五氣中也。風乘肺咳,汗出頭痛,痰涎不利。火乘肺咳,喘急壅逆,涕唾見血。熱乘肺咳,喘急面赤潮熱,甚者熱盛于中,四末反寒,熱移于下,便泄無度。燥乘肺咳,皮毛干槁,細瘡濕癢,痰膠便秘。寒乘肺咳,惡寒無汗,鼻塞身疼,發熱躁煩。至于濕痰內動為咳,又必因風、因火、因熱、因燥、因寒,所挾各不相同,至其乘肺則一也。

風寒外束,華蓋散,參蘇飲。如聲音不出,風邪,人參荊芥湯。寒邪,三拗湯。遇冷咳發者,橘皮半夏湯。

火熱內燔,加減瀉白散,水煮金花丸。如身熱如炙,紫菀膏。

傷暑之咳,自汗脈虛,發渴,人參白虎湯、清暑益氣湯。

傷濕之咳,身重脈細痰多,五苓散,白術湯。如喘滿浮腫,款氣丸。濕熱素蘊于中,黃連解毒湯、滾痰丸。濕熱素蘊于上,連聲迸氣不通者,桑白皮散。

傷燥之咳,痰粘氣逆,血腥,杏仁蘿卜子丸。清金潤燥,天門冬丸、牛髓湯。如面目浮腫,蜜酥煎。

內傷之咳,治各不同。火盛壯水;金虛崇土;郁甚舒肝;氣逆理肺;食積和中;房勞補下;用熱遠熱,用寒遠寒。

內已先傷,藥不宜峻。至于上焦虛寒,嘔唾涎沫,則用溫肺腸。上中二焦俱虛,則用加味理中湯。三焦俱虛,則用加味三才湯。

傷腎之咳,氣逆煩冤,牽引腰腹,俯仰不利,六味地黃湯加五味子。水飲與里寒合作,腹痛下利,真武湯。于中有燥咳,熱移大腸,亦主腹痛下利,毫厘千里,尤宜辨之。

榮衛兩虛之咳,榮虛發熱;衛虛自汗,或惡寒,寧肺湯。

虛勞之咳,五味黃 散、麥門冬飲。

心火刑肺見血,人參芎歸湯。

干咳無痰,火熱內壅,用四物桔梗湯開提之。傷酒熱積,用瓊玉膏滋潤之。色欲過度,腎水不升,用八味丸蒸動之。

上半日咳多,火在陽分,宜白虎湯。下半日咳多,火在陰分,宜四物芩連湯。

久咳肺損肺痿,痰中見血,潮熱聲微,人參養肺湯。血腥喘乏,鐘乳補肺湯。久咳宜收澀者,人參清肺湯。如聲音不出,訶子散。

膏粱致咳,比濕熱內蘊例治之。如色欲過度,元氣虛損,又不可盡攻其痰,辛苦致咳,比風寒外束例治之。如外寒裹其內熱,須分寒熱多少,以消息于表里兼治之法。

【律六條】凡治咳不分外感內傷,虛實新久,襲用清涼藥,少加疏散者,因仍茍且,貽患實深,良醫所不為也。

凡治咳遇陰虛火盛,干燥少痰,及痰咯艱出者,妄用二陳湯,轉劫其陰而生大患者,醫之罪也。

凡咳而且利,上下交征,而罔顧其人中氣者,十無一起。如此死者,醫殺之也。此有肺熱腎寒兩證,水火不同,毋論用涼用溫,總以回護中氣為主。

凡邪盛,咳頻,斷不可用劫澀藥。咳久邪衰,其勢不脫,方可澀之。誤則傷肺,必至咳無休止,坐以待斃,醫之罪也。

凡屬肺痿、肺癰之咳,誤作虛勞,妄補陰血,轉滯其痰,因致其人不救者,醫之罪也。

凡咳而漸至氣高汗漬,宜不俟喘急痰鳴,急補其本。若仍治標亡本,必至氣脫卒亡,醫之罪也。

咳嗽門方

《金匱》治咳五方桂苓五味甘草湯 茯苓 桂枝(去皮各四兩) 甘草(炙三兩) 五味子(半升) 上四味,以水八升,煮取三升,去渣,分三溫服。

苓甘五味姜辛湯 茯苓(四兩) 甘草 干姜 細辛(各三兩) 五味子(半升) 上五味,以水八升,煮取三升,去渣,溫服半升,日三服。

茯苓五味甘草去桂加姜辛夏湯 茯苓(四兩) 甘草 細辛 干姜(各二兩) 五味子 半夏(各半升) 上六味,以水八升,煮取三升,去渣,溫服半升,日三服。

茯苓甘草五味姜辛湯(本方加大黃名曰茯甘姜味辛夏仁黃湯。) 茯苓(四兩) 甘草(三兩) 五味子(半升) 干姜 細辛(各三兩) 半夏 杏仁(去皮尖各半升) 以水一斗,煮取三升,去渣,溫服半升,日三服。

小青龍湯(方見痰飲門。)華蓋散 麻黃(去根) 紫蘇子(炒) 杏仁(去皮尖炒) 桑白皮(炒) 赤茯苓(去皮) 橘紅(以上各一錢) 甘草(五分) 水二鐘,姜五片,紅棗二枚,煎至一錢,去渣,不拘時服。

參蘇飲 人參 蘇葉 干葛 前胡 陳皮 枳殼 半夏 茯苓(各八分) 木香 桔梗 甘草(各五分) 水二盞,姜五片,棗二枚,煎一盞,熱服。

人參荊芥湯 陳皮 荊芥穗 人參 半夏 通草 麻黃 桔梗(各一錢) 杏仁 細辛 甘草(各五分) 水二盞,姜三片,棗二枚,煎服。

三拗湯 生甘草 麻黃(不去節) 杏仁(去尖) 上 咀,二錢,水二盞,姜三片,煎八分,食遠服。若憎寒惡風,取汗解,加桔梗、荊芥名五拗湯,治咽痛。

陳皮半夏湯 陳皮(半兩) 半夏(制二錢半) 上為細末,作二服,水盞半,姜十片,煎七分,溫服。

加減瀉白散 桑白皮(錢半) 地骨皮 陳皮 青皮 桔梗 甘草(炙) 黃芩 知母(各七分) 上水二盞,煎八分,食后溫服。

水煮金花丸 南星 半夏(生各一兩) 寒水石(一兩 存性) 天麻(五錢) 白面(三兩) 雄黃(一錢)上為細末,滴水為丸,小豆大。每服五七十丸至百丸,煎沸湯下藥丸,煮浮為度,撈出淡漿浸,另煎生姜湯下。

紫菀膏 枇杷葉(去毛) 木通 款冬花 紫菀 杏仁(去皮尖炒) 桑白皮(炙各四兩) 大黃(半兩) 上為細末,煉蜜丸櫻桃大。夜間噙化三五丸。

人參白虎湯清暑益氣湯五苓散白術湯(四方均見三氣門。)款氣丸 青皮 陳皮 檳榔 木香 杏仁 茯苓 郁李仁(去皮) 川當歸 廣術 馬兜鈴(炮) 葶藶(各三錢) 人參 防己(各四錢) 牽牛(頭末二兩半) 上為細末,姜汁面糊丸,如桐子大。每服二十丸,加至七十丸,食后姜湯送下。

黃連解毒湯 黃連(二錢) 黃芩 黃柏 梔子(各一錢) 水二盞,煎一盞,溫服。

滾痰丸(方見痰飲門。)桑白皮散 桑白皮(炒) 桔梗 川芎 防風 薄荷 黃芩 前胡 柴胡 紫蘇 赤茯苓 枳殼 甘草(各等分) 上 咀,每服七錢,姜三片,棗一枚,煎七分,食遠服。

杏仁蘿卜子丸 杏仁 蘿卜子(炒各一兩) 上為細末,粥糊丸桐子大。每服五十丸,白湯下。

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