至四五日。寒邪已深。成注云。腎主水。腎病不能制水。水寒之氣內(nèi)甚。則腹痛。小便不利。及自下利。外甚。則四肢沉重。疼痛。其人或咳者。水寒氣逆也。或小便利者。即下焦虛。有寒。不能制水。小便色白之意。或下利者。
謂前自下利。系二三日之證。此必是前未嘗下利。指四五日后。始下利者而言。或嘔者。水寒之氣上壅也。故與真武湯。以益陽氣。散寒水。）
真武湯方
茯苓（三兩） 芍藥（三兩） 生姜（三兩切） 白術(shù)（二兩） 附子（一枚炮去皮破八片）上五味。以水八升。煮取三升。去滓。溫服七合。日三服。
后加減法若咳者加五味子半升。細(xì)辛干姜各一兩。若小便利者。去茯苓。若下利者。去芍藥。加干姜二兩。（愚按上正文云。自下利。而方中有芍藥。此又云。下利者。宜去之。原文疑有錯(cuò)誤。）若嘔者去附子。加生姜。足前成半斤。
成氏明理論云。真武。北方水神也。而屬腎。用以治水焉。水氣在心下。外帶表而屬陽。必應(yīng)發(fā)散。故治以真武湯。青龍湯。主太陽病。真武湯。主少陰病。少陰。腎水也。此湯可以和之。真武之名得矣。茯苓味甘平。白術(shù)味甘溫。脾惡濕。腹有水氣。則脾不治。脾欲緩。急食甘以緩之。滲水緩脾。必以甘為主。故以茯苓為君。白術(shù)為臣。芍藥味酸微寒。生姜味辛溫。內(nèi)經(jīng)曰。濕淫所勝。佐以酸辛除濕正氣。是用芍藥生姜。酸辛為佐也。附子味辛熱。內(nèi)經(jīng)曰。寒淫所勝。平以辛熱。溫經(jīng)散濕。是以附子為使也。水氣內(nèi)漬。至于四散。則所行不一。故有加減之方焉。若咳者。加五味子。細(xì)辛。干姜。咳者。水寒射肺也。肺氣逆者。以酸收之。五味子酸而收也。肺惡寒。以辛潤之。細(xì)辛干姜。辛而潤也。若小便利者去茯苓。茯苓專滲泄者也。若下利者。去芍藥。加干姜。酸之性泄。去芍藥。以酸泄也。辛之性散。加干姜。以散寒也。嘔者。去附子。加生姜。氣上逆則嘔。附子補(bǔ)氣。生姜散氣。兩不相損。氣則順矣。增損之功。非大智。孰能貫之。
琥按上成氏云。芍藥味酸。與生姜之辛。能除濕正氣。夫除濕正氣。全是生姜佐苓術(shù)之力。與芍藥似無與。又云。酸之性能泄也。夫芍藥之性。能收而不能泄。成氏所解。殊非制方本意。內(nèi)臺方議。以芍藥佐苓術(shù)而益脾氣。
其言庶近之矣。
琥又按真武湯。專治少陰里寒停水。君主之藥。當(dāng)是附子一味。為其能走腎溫經(jīng)而散寒也。水來侮土。則腹痛下利。故用苓術(shù)芍藥。以滲停水。止腹痛四肢沉重是濕。疼痛是寒。此略帶表邪。故用生姜以散邪。或疑芍藥酸寒。
當(dāng)減之極是。然上證系里氣虛寒。方中既有姜附之辛。不妨用芍藥之酸。以少斂中氣。若咳者。水寒射肺。肺葉張舉。既加細(xì)辛干姜以散水寒。不妨加五味子以斂肺。但五味子酸味太濃。不須半升之多也。小便利者。不得云無伏水。乃下焦虛寒。不能約束水液。其色必白。去茯苓者。恐其泄腎氣也。若下利者。里寒甚。故去芍藥。加干姜。
嘔者。水寒之氣。上壅于胸中也。加生姜。足前成半斤。以生姜為嘔家圣藥。若去附子。恐不成真武湯矣。注云附子。補(bǔ)氣。夫虛寒。何妨熱補(bǔ)。若嫌補(bǔ)氣。方中何以不去白術(shù)。反去附子。武陵陳氏云。強(qiáng)解者曰。嘔急而用正治之藥。則其氣格拒不入。俟嘔定。仍用附子。愚以前條白通加豬膽汁湯。亦云治嘔。方中不聞去附子。則是上加減法。恐系后人所附。而非仲景原衣冠文物矣。
少陰病。下利清谷。里寒外熱。手足厥逆。脈微欲絕。身反不惡寒。其人面赤色。或腹痛。或干嘔。或咽痛。
或利止。脈不出者。通脈四逆湯主之。（此條乃少陰病里寒外熱之證。成注云。下利清谷。手足厥逆。脈微欲絕。
乃里寒也。身反不惡寒。面赤色。是外熱也。武陵陳氏云。里寒外熱者。寒甚于里。有陰無陽。而無根失守之火浮越于外也。與通脈四逆湯。以溫里散寒。兼通陽氣。或腹痛以下等證。注見后各條下。）
通脈四逆湯方
甘草（二兩炙） 附子（大者一枚生用去皮破八片） 干姜（三兩強(qiáng)人可四兩）上三味。以水三升。煮取一升二合。去滓。分溫再服。其脈即出者愈。
后加減法面色赤者。加蔥九莖。（不言白者。省文也。）腹中痛。去蔥。加芍藥二兩。嘔者。加生姜二兩。咽痛者。去芍藥加桔梗一兩。利止。脈不出者。去桔梗。加人參二兩。久病。脈與方相應(yīng)者。乃可服之。
武陵陳氏云。通脈四逆。即四逆湯也。其異于四逆者。附子云大。甘草干姜之分兩加重。然有何大異。而加通脈以別之。曰四逆湯者。治四肢逆也。論曰。陰陽之氣不相順接。便為厥。厥者。陽氣虛也。故以四逆益真陽。使其氣相順接而厥逆愈矣。至于里寒之甚者。不獨(dú)氣不相順接。并脈亦不相順接。其證更劇。故用四逆湯而制大其劑。
如是。則能通脈矣。同一藥耳。加重。則其治不同。命名亦別。方亦靈怪矣哉。
琥按上湯。成氏無正解。其義止見于四逆湯中。據(jù)條辯云。通脈者加蔥之謂。其言甚合制方之意。況上證云脈微欲絕云云。其人面赤色。其文一直貫下。則蔥宜加入方中。不當(dāng)附于方后。雖通脈之力。不全在蔥。實(shí)賴蔥為引而效始神。
琥又按蔥味辛。入手太陰經(jīng)。故能引諸藥料以通脈。蓋兩手之脈。實(shí)屬手太陰肺經(jīng)也。又入足陽明經(jīng)。故能上行于面。面通陽氣。以足陽明之脈。循鼻外。上耳前。實(shí)面部也。原方中無蔥者。乃傳寫之漏。不得名通脈也。
琥又按上方后云。其脈即出者愈。尚論篇云。其辯最細(xì)。蓋暴出。則脈已離根。即出。則陽已返舍。由其外反熱。反不惡寒。真陽尚在軀殼。然必通其脈而脈即出。始為休征。設(shè)脈出艱遲。其陽已隨熱勢外散。又主死矣。
琥又按成氏注上加減法原云。腹中痛加芍藥。謂芍藥之性。能通寒利腹中痛。大謬之極。今錄內(nèi)臺方注于下。
面色赤者。加蔥九莖。（蔥味辛。能通陽也。）腹中痛者。加白芍藥二兩。（芍藥能安中補(bǔ)血。行營止痛。故用之。）嘔者。加生姜二兩。（生姜之辛。能止嘔散氣也。）咽痛者。加桔梗一兩。（桔梗能利咽下氣。故加之。）利止。
脈不出者。加人參二兩。（利止脈不出者亡血也。加人參。益氣生血。）琥。按前加減法。有云去蔥。去芍藥。去桔梗。此系衍文。故內(nèi)臺注不言及。又仲景原文。加人參二兩下。有久病脈與方相應(yīng)者。乃可服之句。正以見先圣用藥。必任重其事。成注移入注中。忽之甚矣。
或問腹中痛。系里寒甚。何以加芍藥。余答云。芍藥之性平。用入芩連等劑。則和血分之熱。用入姜附等劑。
則和血分之寒。在配合之得其宜耳。且上文云。腹中痛。系寒傷營。少陰之邪。侵入中焦。脾氣虛寒。故加白芍藥于四逆湯中。
少陰病。脈沉者。急溫之。宜四逆湯。（此條乃少陰中寒宜急溫之證。少陰病。本脈微細(xì)。但欲寐。今者。輕取之。微脈不見。重取之。細(xì)脈幾亡。伏匿而至于沉。此寒邪深中于里。殆將入臟。溫之不容以不急也。少遲。則惡寒身蜷。吐利躁煩。不得臥寐。手足逆冷。脈不至等。死證立至矣。四逆湯之用。其可緩乎。）
四逆湯方
（此方自仲景原論中第二卷集入于此）甘草（二兩炙） 干姜（一兩半） 附子（一枚生用去皮破八片）上三味。 咀。以水三升。煮取一升二合。去滓。分溫再服。強(qiáng)人可大附子一枚。干姜三兩。
成氏明理論云。四逆者。四肢逆而不溫也。四肢者。諸陽之本。陽氣不足。陰寒加之。陽氣不相順接。是致手足不溫。而成四逆。此湯升發(fā)陽氣。卻散陰寒。溫經(jīng)暖肌。是以四逆名之。甘草味甘平。內(nèi)經(jīng)曰。寒淫于內(nèi)。治以甘熱。卻陰扶陽。必以甘為主。是以甘草為君。干姜味辛熱。內(nèi)經(jīng)曰。寒淫所勝。平以辛熱。逐寒正氣。必先辛熱。
是以干姜為臣。附子味辛大熱。內(nèi)經(jīng)曰。辛以潤之。開發(fā)腠理。致津液。通氣也。暖肌溫經(jīng)。必憑大熱。是以附子為使。此奇制之大劑也。四逆屬少陰。少陰者。腎也。腎肝位遠(yuǎn)。非大劑則不能達(dá)。內(nèi)經(jīng)曰。遠(yuǎn)而奇偶。制大其服。
此之謂也。
內(nèi)臺方議云。病在于表之陽者。葛根湯。麻黃湯。可汗之。病在于表之陰者。桂枝湯。麻黃附子細(xì)辛湯。可汗之。病在于里之陽者。大小承氣湯。大柴胡湯。皆可下之。病在于里之陰者。四逆湯。白通湯。真武湯。皆可溫之。
今此四逆湯。乃囗病在里之陰者用也。上條不言少陰病諸證。但是脈息沉。沉為虛脫。不飲水者。屬陰寒也。必以附子為君。以溫經(jīng)濟(jì)陽。以干姜為臣輔佐之。甘草為使。以調(diào)和二藥。而散其寒也。內(nèi)經(jīng)曰。寒淫于內(nèi)治以甘熱。
又曰。寒淫所勝。平以辛熱。乃附子之熱。干姜之辛。甘草之甘是也。
琥按上議君使藥。實(shí)得仲景之旨。成氏以甘草分兩特重。指以為君。殊欠斟酌。
少陰病。飲食入口則吐。心中溫溫欲吐。復(fù)不能吐。始得之。手足寒。脈弦遲者。此胸中實(shí)。不可下也。當(dāng)吐之。若膈上有寒飲。干嘔者。不可吐也。急溫之。宜四逆湯。（此條亦少陰中寒。當(dāng)急溫之證也。少陰病脈不微細(xì)。
庶幾以但欲寐辯之。少陰之脈上膈。循喉嚨。出絡(luò)心。注胸中。寒邪直中其經(jīng)。故飲食入口即吐。其有至心胸中者。
又溫溫欲吐。復(fù)不能吐。皆寒邪阻隔于胸咽之間。而氣壅塞不通也。曰始得之。手足寒。正以辯其非傳經(jīng)熱邪之證診其脈不微細(xì)而遲。遲者寒也。又見弦脈。為胸中實(shí)。為飲。大抵實(shí)熱之證可下。寒實(shí)之證不可下也當(dāng)吐之者。非真用吐法也。謂中寒之證。亦有口食寒物一條。使胸中果有寒物。不妨就其欲吐之勢而吐之。若膈上所停之物止寒飲。寒飲者。似痰而清。得辛熱之藥。實(shí)時(shí)便能消散。并非有物可以吐出。故但干嘔。止有急溫一法。宜四逆湯。
恐緩則不救耳。愚按上條證用四逆湯。能溫經(jīng)散寒。補(bǔ)虛暖胃。或問胃寒欲吐。何以不用理中湯丸。余答云。
理中之寒。寒在中焦。今者少陰病寒自下焦而起。腎虛不能約束水液。故上溢于膈而為寒飲。方用四逆湯者。使直達(dá)下焦以治其本也。或又疑蜜炙甘草。得毋吐家所忌。余答云。實(shí)熱之吐。中滿作脹。故忌甘草。今者胸中無物。
純是虛寒之氣。方中全賴炙甘草以溫補(bǔ)中氣。至于生附子。但能走腎。而散少陰經(jīng)之寒。干姜雖能守中止嘔。而亦不補(bǔ)。得其要領(lǐng)。又何待擬議邪。或又云。既吐且嘔。生姜可以加否。斯言于義。為得之矣。）少陰病。下利脈微澀。嘔而汗出。必?cái)?shù)更衣。反少者。當(dāng)溫其上。灸之。（此條乃少陰中寒艾灸之法也。少陰之脈本微。為陽虛。因下利。則脈澀。澀為血少。乃下多亡陰也。嘔者。寒氣上逆也。陽虛不能外固。故汗出。陽氣下陷。必?cái)?shù)更衣。更衣注。見傷寒辯注第六卷陽明病中。反少者。空坐弩責(zé)而所下之物不多。乃血少也。故用灸法。以消其陰寒。提其陽氣。則利自止。而諸證悉平矣。按此條論。仲景不言當(dāng)灸何穴。脈經(jīng)云。灸厥陰俞。補(bǔ)亡論常器之云。灸太沖。皆誤。郭白云云。灸太溪。雖系少陰經(jīng)穴。亦誤。愚以仲景云。宜溫其上。條辯云。上謂頂百會是也。圖經(jīng)云。一名三陽五會。在前頂后。一寸五分。頂中央。旋毛中。可容豆。原治小兒脫肛久不瘥。可灸七壯。上證亦灸之者。升舉其陽。以調(diào)夫陰也。）百會穴上二十七條證（見原論中第六卷少陰病治法第十一）傷寒先厥。后發(fā)熱。而利者。必自止。見厥。復(fù)利。（此條傷寒乃厥陰中寒。厥利相連之證。厥陰者。陰之盡。
厥陰之經(jīng)。陽氣甚微。故不論陰陽二證。寒熱之邪。但至其經(jīng)。無有不發(fā)厥者。蓋厥即為逆。起于手足。而通身皆冷。今日先厥者。此初起便厥。厥即下利。成注所云陰氣勝。則厥逆為利也。后發(fā)熱者。陽氣復(fù)也。陽氣復(fù)。則利者必自止。倘調(diào)理失宜。誤服涼藥而仍見厥。亦必復(fù)利。以陽氣負(fù)而陰氣勝。必加危也。按此條論。仲景無治法。
補(bǔ)亡論常器之云。白頭翁湯。郭白云云。白頭翁湯治熱利。此更當(dāng)審證冷熱用之。愚以上證。乃陰寒發(fā)厥下利。輕者吳茱萸湯。重者四逆湯輩。愚又按上證云。先厥后發(fā)熱。是初起便發(fā)厥且利。以見其非是陽經(jīng)傳來者。陽經(jīng)之邪。必先熱。后厥。若得下利。則熱邪亦泄。便不發(fā)厥。則是既厥且利者。謂非陰寒之證而何。或問云。陽證初起。亦有手足厥冷。而后發(fā)熱者。余答云。陽證必顯頭痛等證。且手足發(fā)厥之時(shí)。身必大熱。無有但厥而不發(fā)熱。