辯張仲景傷寒論

客有過予而問之曰：甚矣，傷寒之深奧，桂枝、麻黃二湯之難用也，服之而愈者，才一二；不愈而變重者，嘗八九。仲景立法之大賢也，何其方之難憑，有如此哉！今人畏而不用，以參蘇飲、和解散等平和之劑而代之，然亦未見其妙也。子盍與我言之。予曰：吁，難言也，請以經語證之。

經曰：冬氣嚴寒，萬類潛藏，君子固密，則不傷于寒。觸冒之者，乃名傷寒耳。其傷于四時皆能為病，以傷寒為毒者，以其最成殺厲之氣也。中而即病，名曰傷寒；不即病者，其寒毒藏于肌膚，至春變為溫病，至夏變為暑病。暑病者，熱極重于溫也。以此言之，傷寒者，乃冬時感寒即病之名。桂枝、麻黃二湯，為當時之傷寒設，與過時之溫暑者，有何預焉？夫受病之原則同，亦可均謂之傷寒。所發之時既異，治之則不可混也。請略陳之。夫春溫、夏熱、秋涼、冬寒者，四時之正氣也，以成生長收藏之用。風亦因四時之氣，而成溫涼寒熱也。若氣候嚴寒，風亦凜冽。天道和煦，風亦溫暖。冬時坎水用事，天令閉藏，水冰地凍，風與寒相因，而成殺厲之氣。人觸冒之，腠理郁塞，乃有惡風惡寒之證。其余時月，則無此證也。仲景固知傷寒乃冬時殺厲之氣所成，非比他病可緩，故其為言特詳于此書而略于雜病也。倘能因名以求其實，則思過半矣。不幸此書傳世久遠，遺帙頗多。晉太醫令王叔和得于散亡之余，詮次流傳，其功博矣。惜乎以己論混經，未免穿鑿附會。成無己氏因之，順文注釋，并無缺疑正誤之言，以致將冬時傷寒之方，通解溫暑，遺禍至今而未已也。溫暑必別有方，今皆失而無征也。我朝宋景濂學士嘗嘆《傷寒論》非全書，得其旨哉！蓋傷寒之國中人，必先入表。表者何？即足太陽寒水之經。此經行身之后，自頭貫脊，乃有頭疼脊強，惡寒之證。在他經，則無此證矣。況此經乃一身之綱維，為諸陽之主氣，猶四通八達之衢，治之一差，其變有不可勝言者矣。故宜此二湯發散表中寒邪，經曰辛甘發散為陽者是也。若以此湯通治春溫夏熱之病，則誤之甚矣。曰：傷寒發于冬時，已聞命矣。邪之在表，為太陽經也。一經而有二藥之分又何耶？曰：在經雖一，然則有榮衛之分焉。寒則傷榮，證乃惡寒發熱而無汗，脈浮緊。蓋浮為在表，緊為傷寒，有寒則見，無寒則不見也。當用麻黃湯輕揚之劑發而去之，寒邪退而汗出表和而愈矣。曰：緊脈固為矣。脈之緩者，亦用桂枝湯又何耶？曰：風則傷衛，衛傷則自汗。緣太陽受風，不能衛護，腠理疏而汗泄，所以脈見浮緩也。脈雖浮緩，其受寒則一，故亦宜桂枝辛溫之藥解散寒邪，腠理閉而汗止表和而愈。又有榮衛俱傷者，二湯又難用也，故復設大青龍湯。然此藥難用，非庸俗得而識也。曰：溫暑既無方法，治之則將奈何？脈證與傷寒有何分別？曰：溫暑雖殊，亦冬時感受寒邪而不即散，在人身中伏藏，歷二三時之久，天道大變，寒化為熱。人在氣交之中，亦隨天地之氣而化。觀仲景以即病之傷寒與溫暑時令為之名，豈無異哉！治之之方，亦必隨時以用辛涼苦寒矣。安得概用冬時治寒辛溫之方乎？今無其方者，蓋散亡之也。經既稱變為溫，變為熱，則已改易冬時之寒為溫熱矣，方亦不容不隨時改更也。夫溫病欲出，值天時和煦，自內達表，脈反見于右關不浮緊而微數。曰，惡寒否乎？曰：傷寒自冬月風寒而成，外則有惡寒惡風之證。既名為溫，則無此證矣。曰：然則子之言何所據乎？曰：據乎經耳。經曰：太陽病，發熱、不惡寒而渴者，溫病也。不惡寒則病非因外來，渴則明其自內達表。曰：春夏之病，亦有頭疼惡寒、脈浮緊者何也？曰：此非冬時所受之寒，乃冒非時暴寒之氣耳。或溫暑將發，又受暴寒，雖有惡寒脈浮之證，未若冬時之甚也，宜辛涼之藥通其內外而解之，斷不可用桂枝之劑矣。曰：溫熱與傷寒治之不同，既聞命矣。敢問傷寒之在三陽則為熱邪，既傳三陰則為陰證矣，法以熱治，固其宜也。三陰篇以四逆散涼藥以治四逆，大承氣湯以治少陰，其故又何耶？嗚呼，此蓋叔和以殘缺之經作全書詮次，將傳經陰證與直中陰經之陰證混同立論，所以遺禍至今而未已也。姑略陳之。蓋風寒之國中人也無常，或入于陰，或入于陽，皆無定體，非但始太陽終厥陰也。或自太陽始，日傳一經，六日至厥陰，邪氣衰不傳而愈者，亦有不罷再傳者，或有間經而傳者，或有傳二三經而止者，或有終始只在一經者，或有越經而傳者，或有初入太陽，不作郁熱便入少陰而成真陰證者，或有直中陰經而成寒證者，緣經無明文，后人有妄治之失。若夫自三陽傳次三陰之陰證，外雖有厥逆，內則熱邪耳。若不發熱，四肢便厥冷而惡寒者，此則直中陰經之寒證也。自叔和立說之混，使后人蒙害者伙矣。夫太陽受邪，行盡三陽氣分，傳次三陰血分，則熱入深矣。熱入既深，表雖厥冷，真熱邪也。經云：亢則害，承乃制。熱極反兼寒化也。若先熱后厥者，傳經之陰證也。經云：厥深熱亦深，厥微熱亦微是也。故宜四逆散、承氣湯，看微甚而治之。如其初病便厥，但寒無熱，此則直中陰經之寒證也，急宜四逆輩以溫之。經云：發熱惡寒者，發于陽也；無熱惡寒者，發于陰也。尚何疑哉！又有日傳二經為兩感者，傳經未終而斃矣。病有標本，治有逆從，豈可概論之乎？曰：陰證之不同，已聞命矣。嘗讀劉守真書云：傷寒無陰證，人傷于寒則為熱病，熱病乃汗病也。造化汗液，皆陽氣也。遍考《內經》、《靈樞》諸篇，并無寒證，乃雜病也，叔和誤入之耳。守真高明之士，亦私淑仲景者，而議論之異又何耶？曰：雖守真之明達，蓋亦因《傷寒論》以桂枝、麻黃湯通治寒暑之誤而有是說。故叮嚀云：天道溫熱之時，用桂枝湯必加涼藥于其中，免致黃生斑出之患。若知此湯自與冬時即病之傷寒設，不與過時之溫暑設，則無此論矣。觀其晚年悟道，著《病機氣宜保命集》，其中羌活湯辛涼之藥，以治非時傷寒，其妙如神，足可補仲景之遺亡，何其高哉！夫《內經》言傷寒即為熱病而無寒者，語其常也。仲景之論有寒有熱者，言其變也。合常與變而無遺者也。所謂道并行而不悖，而反相為用也。此其所以為醫家萬世之準繩標的也歟。客唯而退，遂請著其說于上云。

治傷寒用藥大略

凡證有頭疼惡寒，皆是傷寒，無則皆否也，何則？蓋傷寒則惡寒，傷食則惡食，理固然也，但在冬時惡寒為甚。蓋冬時為正傷寒，天氣嚴凝，風寒猛烈，觸冒之者，惡寒殊甚。其余時月，雖有惡寒亦微，未若冬時之惡寒為甚也。雖四時皆有傷寒，治之不可一概論也。冬時氣寒，腠理微密，非辛甘溫不可，故以桂枝等湯以治之。然風與寒常相因。寒則傷榮，惡寒頭痛，脈浮緊而無汗，則用麻黃湯開發腠理以散邪，得汗即愈。風則傷衛，頭痛惡風，脈浮緩而自汗，則用桂枝湯充塞腠理以散邪，汗止即愈。經云辛甘發散為陽者是也。若夫榮衛俱傷，又非此二湯所以治也，須大青龍湯。然此湯大峻，又非庸俗所可擬也。予亦有代之者。蓋冬時為正傷寒，天氣嚴凝，風寒猛烈，觸冒之者，必宜用辛溫散之。

其非冬時亦有惡寒頭疼之證，皆宜辛涼之劑通表里，和之則愈矣。若以冬時所用桂枝辛溫之藥通治之，則殺人多矣。曰：辛涼者何？羌活沖和湯是也。兼能代大青龍湯，為至穩。嗚呼，一方可代三方，危險之藥如坦夷，其神乎？但庸俗輩所未知也。過此則少陽陽明二經，在乎半表半里，肌肉之間，脈亦不浮不沉。外證在陽明，則有目疼鼻干，不得眠之證，脈似洪而長，以葛根湯、解肌湯、升麻湯之類治之。在少陽，則胸脅痛而耳聾，脈見弦數，以小柴胡湯加減而和之。（本方有加減法。）此二經不從標本從乎中治。余嘗以小柴胡湯加葛根、芍藥治少陽陽明合病如拾芥，但不使世俗知此奇妙耳。過此不已，則傳陽明之本。為入里。大便作實，其外證悉罷，謂無頭痛惡寒也。脈見沉實不浮，譫語惡寒，六七日不大便，口燥咽干而渴，輕則大柴胡湯，重則三乙承氣湯選用。或曰：邪既入里而作實，無非大黃苦寒之藥除下之，何其用方之雜 也？余曰：傳來非一，治之乃殊耳。病有三焦俱傷者，則痞、滿、燥、實俱全矣，則宜大承氣湯，濃樸苦寒以去痞，枳實苦寒以泄滿，芒硝咸寒以潤燥軟堅，大黃苦寒以泄實去熱，病斯愈矣。邪在中焦，則有燥、實、堅三證，故用調胃承氣湯，以甘草和中，芒硝潤燥，大黃泄實，不用枳實、濃樸以傷上焦虛無氤氳輕清之元氣，調胃之名，于此立矣。上焦受傷，則為痞、實，用小承氣湯，枳實、濃樸除痞，大黃以泄實，去芒硝則不傷下焦血分之真陰，謂不伐其根也。若夫大柴胡湯，則有表邪尚未除而里證又急，不得不下，只得以此湯通表里而緩治之。猶有老弱及血氣兩虛之人，不宜用此。三陽之邪在里為患，春、夏、秋有不頭痛惡寒而反渴者，此則溫病也。暑病亦然，比之溫病，猶加熱也，治宜加減小柴胡湯。蓋此湯春可治溫，夏宜治暑，秋能潤肺。又宜升麻葛根湯、解肌湯、敗毒散。中暑而渴者，小柴胡石膏湯、人參白虎湯，看渴微甚而用之，無不效。經曰：發熱不惡寒而渴者，溫病也。

若夫陰證，則別有法，不在此例矣。

傷寒言證不言病

夫傷寒言證不言病者，厥有旨哉！證之一字，有明證、見證、對證之義存焉。如婦以證奸，贓以證盜，刃以證殺，不容辭而無所逃其情矣。且人之心、肝、脾、肺、腎在人身中，藏而不見者。

若夫口、鼻、舌、耳、目則露而共見者也，五臟受病，人焉能知之？蓋有諸中，必形諸外。肝有病則目不能視，心有病則舌不能言，脾有病則口不知味，肺有病則鼻不聞香，腎有病則耳不聽聲，以此言之，則證亦親切矣。況風寒之中人，受之必有經絡部分，一或傷之，本經之證見矣。更能以脈參之，庶無差忒矣。吾故曰傷寒言證耳。如太陽傷寒，為表之表，其經行身之后，從頭下至足，則頭項痛，腰脊強之證見于項背也。惡寒證亦在表。蓋傷寒惡寒，傷風惡風。太陽為寒水之經，凡見惡寒便為在表，最為的當。傳至陽明之經，則不惡寒，便不宜發表。如有一毫頭痛惡寒，尚在太陽，便是表證未罷，不可攻里。故戒曰：發表不開，不可攻里。此事不明，殺人至速。又曰：凡嘔者，不可下。經曰：嘔多，雖有陽明證，不可攻，攻之為逆。心下硬者，不可下。切宜仔細。陽明經為表之里，其經行身之前，夾鼻絡于目，故目痛，鼻干不眠。少陽經行身之側，為半表半里，始于目銳 ，循脅絡于耳，交于膻中兩乳正中，故胸脅痛而耳聾。此三經病之易見，蓋如此盒飯診脈以參之。若太陽經則有二證，一為傷寒，一為傷風。脈浮緊，惡寒無汗，為傷寒。脈浮為在表，緊為有寒。表受寒邪而未入里，宜麻黃湯辛甘溫之劑以發之。（冬用正藥，三時用羌活湯。）此皆有惡寒頭痛，為在太陽之表，尚未傳入里，通宜發而散之。若在陽明則脈微洪而長，按之皮膚之下，肌肉之間，此非表非里而為在經。或渴，用葛根湯以解肌。少陽經則脈弦數，不浮不沉，在乎半表半里之間，宜小柴胡湯以和之。（有加減法。）此二經者，不從標本從乎中治也。中之下即肌肉之下，筋骨之間也。脈按之沉數有力，則為熱入陽明之本，宜大柴胡湯、三承氣湯，看燥結微甚而下之。前之所云惡寒頭痛俱通治。脈不浮而沉實有力，此為表證罷而里證具，宜泄去其胃中實熱而愈矣。若老弱產虛，或帶表證必須下者，皆用大柴胡湯。脈若沉遲，微弱無力，則又為陰證也，宜溫而不宜下也，謹之。

厥分寒熱辯

或曰：人之手足，乃胃土之末，凡脾胃有熱，手足必熱，脾胃有寒，手足必冷，理之常也。惟傷寒乃有厥深熱亦深，厥微熱亦微之論，何邪？曰：胃寒則手足冷，胃熱則手足熱，此病之常也。

若夫極則變，不可以常道拘也。蓋亢則害，承乃制。火氣亢極，反兼水化，故有此象耳。陰陽反復，病之逆從，未可以常理論也。凡經言厥逆，厥冷，厥寒，手足寒冷等，皆變文耳，不可以論輕重。

若言四肢則有異也，亦未可純為寒證。若厥冷直至臂脛以上，則為真寒無疑矣，急用姜、附等藥溫之，少緩則難療矣。謂其寒上過乎肘，下過乎膝，非內有真寒達于四肢而何？然更當與脈并所兼之證參之，庶乎其無誤也。凡看傷寒，不可以厥逆便斷為寒，必須以脈兼證參之，方知端的。如手足厥逆，兼之以腹痛腹滿，泄利清白，小便亦清，口不渴，惡寒戰栗，面如刀刮，皆寒證也。若腹痛后重，泄利稠粘，小便赤澀，渴而好飲，皆熱證也。宜詳審之。

傷寒用浮中沉三脈法