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第5章 胎前篇(2)

其第三條曰:“婦人懷妊六七月,脈弦發熱,其胎愈脹,腹痛惡寒者,少腹如扇。所以然者,子臟開故也。當以附子湯溫其臟。”此條文字,本極明顯,無須注釋,意謂懷妊腹痛,證有由于子臟開而得者。其癥狀原因治法,均詳列無遺,照病斷證,照法施治,固甚易也,乃為后人一注,便生錯誤。其胎愈脹,非病象也,乃以為病象,少腹如扇,解作陣陣作冷,如扇扇之,尤誤。乃千篇一律,更無獨出手眼者。仲景有知,亦當呼冤于地下,今特為正之。懷妊至六七月,其胎已漸長大,非復從前之渺小,故曰其胎愈脹,并非謂其病胎愈作脹也。胎長大則脹,脹則子臟開,不觀婦人臨產之日,先有白汁淋漓不絕之象乎。則胎脹子臟開,液不藏之原因也。因胎脹而子臟開,因子臟開而受寒,述其因也。惡寒發熱,有似表證,脈不浮而弦,弦者寒也。更見腹痛,知其寒在里也。少腹如扇,乃言少腹一起一落,高低急促,與呼吸相應也。如扇乃象形,與鼻扇之扇同一解釋。里寒腹痛,脈弦,而見少腹高低,起落如扇,則知寒入子臟,挾沖而動,肝木橫逆,胎兒不安,勢非輕淺,蓋妊娠腹痛之重證,急宜溫其子臟之寒。即見寒熱,但里重于表,仍從里治。況其寒熱,無頭痛骨楚之象,非必表證,仍因腹痛臟寒而起者耶。故曰:“當以附子湯溫其臟”。附子湯方缺而未見,或謂即傷寒附子湯。以藥證之,附子溫臟寒,為君;白芍和肝止腹痛,為臣;參術溫脾固胎,為佐,固極相合,其信然歟。此條本明顯無奇,惟歷來注釋者,均以少腹陣陣作冷,如被扇之狀釋子臟如扇之證,穿鑿附會,點金成鐵,為可異耳。

第四條曰:“師曰:婦人有漏下者,有半產后因續下血都不絕者,有妊娠下血者,假令妊娠腹中痛,為胞阻,膠艾湯主之。”此言妊娠腹痛,有胞阻之證也。《醫宗金鑒》婦科謂“妊娠腹痛曰胞阻”,大誤。要知胞阻乃妊娠腹痛之一證,非盡腹痛均可謂之胞阻。古人解經,可笑如此。本條主要論述妊娠腹痛下血之證治,余俱陪襯文字。胞阻二字,照字面解之,乃阻胞中之氣血,似乎當用通利,但以見證及所用膠艾湯方合之,又似不協。愚意當以方證相合為主,不必定從名稱上著想,若但以胞阻病名論治,必不能見下血之證,即見下血之證,亦當如前一條因癥下血之論治,和能主膠艾湯。今以方證合之,當是血虛氣滯。其下血乃沖任不攝,血不歸經。血若不止,必有殞胎之險。方中重用地黃補虛戀胎為君,歸、芍、膠、艾養營和肝為臣,佐川芎以行滯氣,艾葉以溫子臟,且炮黑姜又能引血歸經,乃一補多行少之方也。此放即膠艾四物湯,女科以之統治調經、胎、產一切虛寒腹痛下血之證,無不效如桴鼓。本條胞阻既用此方,其證又相同,則其病因,斷無純屬氣血阻于胞中之理,當舍名取實可也。

又有土濕木菀,木陷土中之痛,脾主濕,脾虛則濕聚,肝主血,木郁則土菀。如第五條所謂“婦人懷娠,腹中痛,當歸芍藥散主之。”者是也。痛者,綿綿而痛,痛無休時也。方用歸、芍養血和肝,川芎以行血中之滯氣,苓、術健脾,澤瀉以瀉土濕之有余,亦肝脾并治之法也。方中分量,芍藥最重,和肝脾為君也。澤瀉次之,滲土濕為次也。其意豈不昭昭若揭乎。從第三條起至第五條,均言妊娠腹痛之證,而各各有別:有子臟開而受寒者,宜附子湯溫子臟;有下血腹痛者,為胞阻,宜膠艾湯調沖任;有土濕木郁者,宜當歸芍藥散和肝脾。推而廣之,其變化無涯舉矣。

本文:“妊娠嘔吐不止,干姜人參半夏丸主之。”半夏降逆和胃,干姜溫中祛寒,人參補中益氣,方只三味,以其功能推之,則知此條,所謂嘔吐不止者,證系脾胃虛寒之嘔吐,故以扶正祛寒、和中降逆之方法治之。又可知此條所指之嘔吐,必見嘔吐清水,苔白脈遲諸虛寒證,方可用此法也。

本文:“妊娠,小便難,飲食如故,當歸貝母苦參丸主之。”此條眼目在“飲食如故”四字。蓋小便難為脾腎陽虛,膀胱宣化失司,則必見食少納減之證,今飲食如故,腎陽能蒸動可知。腎陽自足,則不當見小便難,可知其并非腎陽不足、膀胱不能宣化。又無身重腹滿之證,則更非水氣不行。以其所用方劑證之,當歸行血疏肝,貝母解郁化痰,苦參清火泄熱,是一疏肝解郁泄熱之方。乃知其小便難者,為郁結傷肝,肝失疏泄,五志化火,火郁不申之證矣。推其證侯,小便難之外,必兼烙熱黃赤之象,脈必弦數,苔必黃,舌必絳,方合肝郁化火、郁結不舒之證,方可用當歸貝母苦參丸之法,后人柴胡清肝、龍膽瀉肝等方,均從此脫胎者也。

本文:“妊娠有水氣,身重,小便不利,灑淅惡寒,起即頭眩,葵子茯苓散主之。”此論胎前有水氣之證,即后世所謂子腫、子滿、子氣各證也。小便不利而見身重,水濕不能宣化而溢于腠理也。水濕內蘊,陽氣痹塞不通,則灑淅惡寒,水濕傷陽,清氣不得上升,則生眩暈。但用葵子茯苓散淡滲水濕,水濕去則諸病悉愈。惟葵子滑利,胎前所忌,后人每不敢用,且胎前腫滿,每起于七八月間,太陰司胎之時。脾肺氣虛,亦生腫滿,便不能再行滲利。后賢薛立齋謂:胎前作腫,縱生水濕,終屬脾虛。所定全生白術散(白術、茯苓、大腹皮、橘皮、姜皮),四君子、六君子等湯,均為健脾之劑,頗能高出一籌。實則肺氣虛不能行其津液,水精不布者,尤居多數。前人有以春澤湯去桂枝治子腫,寓有深意,可以取法。胎前作腫,不外健脾滲濕、順氣安胎八字。如《濟陰綱目》所言:但一瀉氣利水,則愈。此謬論也。

本文:“婦人傷胎,懷身腹滿,不得小便,從腰以下重,如有水氣狀,懷身七月,太陰當養不養,此心氣實,當刺瀉勞宮及關元,小便微利則愈。”此條亦屬胎前子滿、子腫之類,惟與用葵子茯苓條有虛實之辨矣。此言傷胎,非胎傷之后始見各證,乃先有腹滿等證,然后傷胎,乃倒裝文法。能通其文理,則意義自明。人身之水,化而下行為溺,水中之陽,化而上升為氣。氣為水所化,故仍化為津液,氣結子胎,亦結為水衣,實積氣以舉胎也。故將產先破水衣,護胎亦賴水衣,水衣護胎而不墜者,氣統血故也。若有形之水不行,則逼胎下墜,氣陷而不升,則胎不舉,故曰傷胎。推原水之不化,由于肺不通調,而肺不通調,又由于心火剋金,故刺瀉勞宮、關元,以瀉火行水。勞宮心穴,關元腎穴也。刺法不傳,代以湯劑,則養肺清心、導心府、宣膀胱,在所必用。昔人謂胎前宜涼,實本此義。惟數典忘祖,不知所自出耳。文中身重,或謂“重”即“腫”字,古文通用,且“重”即有水濕之象,義本通也。

本文:“婦人妊娠,宜常服當歸散主之。”“妊娠養胎,白術散主之。”此二條,言胎前通用養胎之法也。當歸散用歸、芍和營,川芎行氣,黃芩清熱,白術安胎,乃胎前體熱者之法也。芩、術為安胎之藥,人多知之,以胎前多熱,熱則傷胎元,胞系于脾,虛則胎墜。故用黃芩清其熱以保胎,白術健其脾以舉胎也。但胎前雖屬熱者多,亦有寒濕之證,如第二條白術散,用白術、牡蠣以燥濕,川芎溫血,蜀椒去寒,則胎前寒濕者之方治也。仲景列此養胎二方,極有深意,恐后人之偏涼畏熱,故出一當歸散以清熱,即出一白術散以治寒水,以示無偏之意。而識醫之用藥,有經有權,不能以一言蔽之也。二方之中,同用川芎,川芎溫行,后人忌用,不知補中無行,便成呆補,且平時不疏利氣機,臨產必多窒礙,故二方均用川芎,以示行動之藥,不必盡忌。用之有法,礙而不礙也。仲景著書時,一若預知后人有胎前忌熱,忌通行之陋習,而先為此以矯正之,不亦異哉。妊娠門中,共文十一條,方十首,丸散居七,湯居三。蓋湯者蕩也,妊娠當以安胎為主,攻補皆不宜驟,緩以圖之耳。

尚有一條在婦人雜病門中,亦當移入胎前,即轉胞之證是也。本文:“問曰:婦人病飲食如故,煩熱不得臥,而反倚息者,何也?師曰:此名轉胞不得溺也。以胞系了戾,故致此病。當利小便則愈。宜腎氣丸主之。”此言胎前轉胞之證治也。下不得通,則反上逆,因不得溺而見煩熱,不得臥,倚息,則病在上而本在下。其病因蓋由胎重壓胞。胞者,脬也。胞系了戾不順,胞為之轉,胞轉則膀胱宣化不利,故不得溲溺。水氣無有出路,反從上逆也。腎氣丸化氣通陽,氣壯舉胎,胎舉則膀胱宣化得行,小便通利,下通則上病自愈。此以腎氣丸利小便之意,非謂但利小便即可以治轉胞也。其證少腹必墜脹難忍,小溲點滴。其病因亦不止胎重壓胞一源,惟胎前者居多數耳。《甲乙經》云:“轉胞不得溺,少腹滿,關元主之。”明言轉胞有少腹滿之形,且當從腎臟主治。關元腎穴,仲景腎氣丸有本矣。后人論此證,則有虛實之分。如飽食疾走,忍尿入房,忍精不泄脬熱閉塞,均實證也。血少氣虛,胎氣不舉,下壓膀胱,則為虛證。治法除腎氣丸外,有以沉香、木香利氣者,有以鹽湯探吐開上,上竅開則下竅利者。而丹溪以補氣開舉之品為君,佐以探吐。惟上舉各法,尤為虛人所宜,故學者每多取用,實能補前人所不及,至足法也。

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