我是菜鳥

病人需要植入中心靜脈導管。住院部主任說：“這是你的一次機會！你先去做準備吧，準備好了再通知我。”

這是我進入外科的第四周。在這之前，我從來沒有做過這類手術。我的白大褂的口袋里裝得滿滿的：病人的檢查結果單、心肺復蘇術（CPR）操作守則卡片、兩本外科設備手冊、一個聽診器、急救包、餐票、筆形手電筒、剪刀和一堆加起來約1美元的硬幣。

我爬上樓梯，走向病房，內心一直忐忑不安。我不斷告訴自己，一切都會好的，我終于可以親自操刀了。

我的病人是一個50多歲的、胖胖的、很安靜的中年男子，他的腹部一周前開過刀，直到現在腸胃功能還不是很好，不能吃東西。我向他解釋說我們將通過靜脈為他補充營養，因此必須在他的胸腔內裝一個“特殊的導管”。我告訴他，他只需要躺在床上，我們會把管子放進去，而且為了避免疼痛，我們將為他注射麻醉劑。可我并沒有告訴他，管子有20厘米長，而且這根管子將直接進入心臟的大血管。我也沒說，這個手術存在很大風險，如果醫生沒有真本事會很難完成。“可能會有一點點風險，”我對他說，“比如出血或肺萎陷。”如果是個經驗豐富的醫生來做這個手術，出現這種問題的概率很小，每100個都碰不到1個。

當然，目前我并不是一個經驗豐富的資深醫生，而且之前有個住院醫生就把這個手術做砸了，病人大出血，不幸死亡。還有一個住院醫生失手將導管插入病人的心臟深處，結果必須打開胸腔來調整導管位置。這些可都是真實發生過的，而我卻沒有告訴眼前這位病人。我只問他：“可以幫你裝導管嗎？”他說：“好。”于是我便開始動手了。

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我看過蘇醫生做這個手術兩次，一次就在前一天，我全神貫注地觀看了每一個步驟。

她把所有需要的工具器械準備好，讓病人平躺在床上，然后將一卷醫用毛巾墊在他的肩胛骨下面，讓他的胸呈拱形突出。我看著她用消毒棉棒涂抹病人的胸部，然后注射利多卡因（一種局部麻醉劑）。接著，穿戴著無菌手術服和手套的她將針筒戳入了病人胸部靠近鎖骨的地方。那針又粗又長，病人卻沒有絲毫反應。

蘇醫生告訴我怎樣做才能避免傷到肺臟，還教我如何找到鎖骨下面的靜脈血管——一條位于肺部頂端、直通胸腔大靜脈的血管，她告訴我，“針要垂直戳入鎖骨正下方”。她幾乎一氣推到底，然后回抽針筒，抽出來的血呈暗紅色，這表明她成功了。她說：“如果抽出來的血是鮮紅色的，就說明戳到動脈了，那可不太妙！”

把針戳入靜脈血管以后，你就得把靜脈壁上的洞擴大些——這樣才方便導管進入，然后將導管朝著心臟的方向推。整個過程不能傷及血管、肺臟或其他部位。“為了確保做到這一點，”蘇醫生說，“你要先用金屬線定好位置。”她取下針筒，針頭留在原處，血從針頭接口處流了出來。然后她拿起一根60厘米長的類似電吉他弦的金屬線，從針孔穿進去，直到整條金屬線都進入靜脈血管。她提醒我說：“千萬不要強行穿入，也不要放手，讓它自己進去，但一定要控制好它。”心臟監護儀發出了一連串短促的嘟嘟聲，說明金屬線碰到心臟了。蘇醫生立刻將金屬線扯出兩三厘米。她小聲對我說：“我猜我們已經到達目的地了。”然后又對病人說：“你表現得很好，再有幾分鐘就做完了。”

她把針頭取出來，拿起又粗又硬的血管擴張器插進去，使靜脈孔擴大。接著，她取出擴張器，將一根黃色、細長、柔軟的中心靜脈導管順著金屬線放了進去，再將金屬線拿出來。她用肝磷脂溶液清洗了導管，然后將它縫在他的胸口上。手術圓滿結束。

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現在輪到我親自動手了。我將所有需要用到的工具器械擺放好，包括中心靜脈導管、無菌手術服、手套、帽子、口罩、麻醉劑，單是準備這些，我就覺得好像花了很長時間。東西準備就緒后，我來到病房。站在病房門口，我遲遲不敢推門進去，反復回憶著每一步要怎么做。唉，真令人沮喪，怎么想都感覺心里沒底。可是，我沒有時間再拖了，還有很多事情等著我去做，這些事情足夠寫滿一頁紙：

艾梅小姐要辦理出院手續；巴布先生準備做腹部超聲波；卡拉太太需要拔出肘關節處的鋼釘……每15分鐘或者更短時間就有人呼叫我，然后又有一大堆事要做——內伊先生惡心嘔吐，快去看看怎么回事；南希小姐的家屬來了，去招呼他們；特魯先生需要瀉藥，等等。

我深深吸了一口氣，擺出一副萬事OK的表情，努力安慰自己：嗯，沒問題，我知道該怎么做。然后推門進了病房。

我把準備好的工具放在床邊的桌子上，從后面解開病人穿的袍子，讓他平躺在床上。我打開床頭的照明燈，把床升高到合適的高度，然后呼叫蘇醫生過來。我穿戴好無菌手術服和手套，抽了5毫升的麻醉劑，拿了兩根棉棒放在碘酒中，然后打開縫合包。我已經做好了一切準備。

蘇醫生到了，問道：“血小板是多少？”

我答不上來，因為太緊張而忘了檢查。她到電腦前查了下數據，結果顯示正常。

我懷著歉疚的心情，拿起消毒棉棒給病人的胸部消毒。“給他墊布卷了沒？”蘇醫生問道。天吶，我又忘了！病人懷疑地看了我一眼，蘇醫生卻沒再說什么。我把卷好的毛巾墊在了病人的肩胛骨下，然后拿起無菌鋪單（用來遮蓋病人不需做手術的部位）給他蓋上，只露出右胸部。病人顯得有些緊張，身體也不自覺地微微晃動，鋪單因為他的動作而向下滑動了些。蘇醫生正在檢查我準備的東西。“用來沖洗導管的注射器呢？”哎呀，我又忘了。她自己出去拿了一個。

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我在病人胸部尋找適合下針的位置。“這里可以嗎？”我用眼神詢問著蘇醫生，不想再去打擊我手下的這位病人。她點點頭。我生硬地將麻醉劑注射到病人體內。“先生，您現在會覺得有熱熱的東西刺進去。”我對病人說。然后，我拿起近8厘米長的針，插入病人皮膚。我慢慢地、不確定地將針向里推，每次只前進一點點，害怕戳到某個地方，引起大麻煩。這針真不是一般粗，我不敢相信我居然要把如此粗大的針扎入一個人的胸部。我全神貫注地握著針，使它垂直進入。針本來應該從鎖骨下方進去，但是我卻戳到了鎖骨。

“噢！”病人大喊著，“好疼啊！”

“對不起。”我對他說。蘇醫生用手向我示意針的方向。這次它進去了。

我回抽針筒，可什么都沒有。她示意要再深一點。我將針又向里扎了一點，再抽，還是沒抽出東西來。我把針拔出來，將上面的組織碎片沖洗干凈，重新試了一次。

“啊！”病人痛呼。

這次我的動作還是太草率了，但終于順利把針插進去了。然而當我回抽針管時，還是什么都沒有。“他是不是太胖了？”我心想。

蘇醫生穿戴好全套無菌服后說：“讓我看看。”我把針交給她，站到了一邊。她把針戳了進去，回抽針筒，暗紅色液體流出來了。她告訴病人：“我們很快就會結束的。”我真想找個地縫鉆進去。

她讓我繼續做下一步，我還是手忙腳亂。我撕開金屬線外面的塑料套，拿著金屬線的一端插進病人體內，卻沒注意到另一端差點碰到沒消毒的床單。然后，當我將擴張器放進去的時候，由于使用的力度不夠，并沒有達到效果，蘇醫生只好幫我將其推到位。最后，我在蘇醫生的幫助下終于將中心靜脈導管放了進去，沖洗完畢，然后縫合傷口。

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走出病房，蘇醫生對我說：“下次你一定可以做得更好。不必擔心那么多，如果你什么都做得很好，你就該坐到我這個位置了。多加練習，你一定可以做好！”我仍然覺得很沮喪。這個手術對于我來說太難了，完全找不到技巧。我實在難以相信要拿這么粗的針深深戳進人的胸部，而且完全看不到，只能憑感覺，想到這里我就覺得膽戰心驚。我緊張不安地等待著病人的X光片結果出來。還不錯，我并沒有戳傷病人的肺，管子也放對了位置。

成長的煩惱

并不是每個人都會對外科手術感興趣。我還是醫學院學生時，第一次走入手術室，看著老師拿著刀在病人身體上切來切去，好像切水果似的。同學中有人覺得恐怖惡心，有人瞠目結舌。我屬于后者。

有人這樣指責外科醫生：“明明知道手術中可能會出錯，下手時卻從來不會有絲毫猶豫和懷疑。”但在我看來，這正是他們的魅力所在。每天，外科醫生都要面對變化莫測的情況——信息不充分，科學理論含糊不清，一個人的知識和能力永遠不可能完美。即便是最簡單的手術，醫生也不可能向病人保證術后狀態一定會比原來好。

第一次站在手術臺邊時，我很驚訝：外科醫生怎么知道這么做對病人最好？所有步驟都像是事先計劃好的——出血可以被止住，不會發生感染，不會傷及其他器官。當然，他其實不可能事先預料到這些，但還是切了下去。

在還是一個醫學生時，有一次我去觀看一臺手術。外科醫生在麻醉后的病人的肚皮上畫了一條15厘米的線，護士居然把手術刀遞給了我，嚇了我一跳。到現在我還記得，那把手術刀剛經過消毒，還是溫熱的。外科醫生讓我用另一只手撫平病人腹部的皮膚，然后對我說：“一刀切到脂肪層。”我把刀鋒放在病人的腹部上，開始動刀切了。這種感覺太奇特了，使人上癮。我內心深處混合著快感和焦慮，還有一種正直的信念——無論做什么都是為病人好。皮膚很厚且具有彈性，我的第一刀力氣不夠，切得不夠深，我不得不再補上一刀。這短短的幾分鐘讓我確定自己想成為一名外科醫生，不只是簡單地拿刀而已，我渴望自己成為一名信心十足、經驗豐富的外科醫生。

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我到外科做實習醫生的第一天就被派到了急救室。在我的第一批病人中有個瘦瘦的黑發女孩，大約20來歲，她的腳掌上掛著一根將近8厘米長的木制椅腿碎片。她一瘸一拐地走進來，疼得齜牙咧嘴。她解釋說，她正想坐到餐椅上，可椅子突然散架了，她一不小心光腳踩中了椅腿上的螺釘（長約7厘米）。我努力試著給她一種可靠的印象，而不像個剛拿到畢業證的實習醫生。我仔細檢查她的腳，發現螺釘已經深埋進她大腳趾的骨頭中，并沒有出血，而且據我觀察，也沒有骨折。

“哇，一定很疼。”我白癡地說了一句。

很顯然，現在應該先給她打一針破傷風，然后取出螺釘。我給她打了針，但是接下來，我不確定是否應該就這么拔出螺釘。要是血流不止，或是我弄斷了她的大腳趾骨，或是發生其他更糟糕的事，該怎么辦？我對病人說我有事先離開一小會兒，然后去找當天值班的格倫醫生。格倫醫生正在處理一名車禍傷者，病人的狀況簡直一團糟，流了一地的血。這個時候好像不適合請教問題。

于是，我決定請病人去照X光片，在爭取些時間的同時也驗證下她是否骨折了。太好了，這一趟花了一個小時，而且結果顯示她沒有骨折，只是很普通的螺釘嵌入。我將X光片拿給她看：“你看，螺釘嵌入了你的第一跖骨前端。”她問：“那么你想怎么做呢？”對啊，要怎么做呢？

我又去找格倫醫生，他仍然在處理那位車禍傷者，不過這次他似乎能抽出一點時間解答我的問題了。我將X光片遞給他，他看過后笑著問我想怎么做。“把螺釘取出來？”我壯著膽子說道。“是的，沒錯。”他這么說意味著“快去做”！

我回到辦公室，告訴她我將把螺釘取出來。我已經做好心理準備她可能會質疑：“你？”然而她卻說：“好的，醫生。”她的回答給了我一些信心。我在她的腳上打了一針麻醉劑，然后一只手抓著她的腳，另一只手抓住木片。這時我愣了一下，內心中開始質問自己，真的可以這么做嗎？真的應該這么做嗎？我以為自己是誰？

進行了一番思想斗爭后，我告訴自己，就這么做吧，盡力就好。我心里默數“一、二、三”后開始拔，起初力度太小，一點效果都沒有，我不得不再加點勁兒，病人痛苦地叫了起來，然而螺釘卻絲毫未動。這時我無意中轉了一下手，釘子突然出來了，而且傷口并沒有出血。然后我按照教科書上教的穿刺外傷處理辦法為她清洗了傷口。她告訴我盡管腳還有些疼，但已經可以走路了。我提醒她傷口可能會感染，要她多加小心。走之前，她不斷地向我道謝。那天晚上，我興高采烈地回家了。

外科手術像其他事情一樣，技巧和信心是從經驗中累積的。就和網球運動員、鋼琴彈奏家和電腦修理工一樣，我們都需要不斷練習才能熟練掌握職業技能。不過，醫生有一點與眾不同：我們是在用人做練習。

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我第二次做中心靜脈導管手術的情況并沒有比第一次好。這次是位身患重病、住在特護病房的病人，我們必須為她植入中心靜脈導管，從而將藥物直接運送到心臟。手術前她服用了大量鎮靜劑，為此我感到慶幸，這樣她就不會看到我笨手笨腳的模樣了。

這次我的準備工作比上次好了很多。我確認了毛巾卷和沖洗用的注射筒沒有被落下；我檢查了她的各項數據，一切都正常；我還準備了大一號的鋪單，以免像上次一樣，險些碰到沒消毒的地方。

盡管前期的準備工作完美無缺，可后來的手術過程還是慘不忍睹。針插得不是太淺就是太深，一次次的挫敗讓我猶豫不決，不知道要怎么做才對。我不斷嘗試，可還是沒有進展。突然，我發現針筒里有血了，我想針頭應該是進入靜脈血管了。我用一只手固定住針頭，另一只手想取下針筒，但由于針筒塞得太緊，根本抽不動。我加大力氣，卻使針頭脫離了靜脈血管，針孔處不斷有鮮血涌出，我盡力壓住出血處，然而她的胸腔周圍仍出現了血腫。血腫導致導管不可能再被放進去了，我想要放棄，但是病人需要這條導管，而且旁邊監督我的學長——一位工作了兩年的住院醫生叫我不要放棄，他認為我一定能成功。

我送病人去照了X光，確認我剛才的舉動沒有傷到肺。學長拿了一套全新的工具給我，讓我重新來一次。然而我還是沒有成功，病人快被我扎成篩子了。一旁的學長實在看不下去了，把病人接手過去。不過他也花了幾分鐘、試了兩三次才找到靜脈血管，這讓我心里平衡多了，可能這個病人的情況比較特殊吧。

意外的成功

一般人常常認為，必須有一雙完美的手才能做外科醫生，其實并不是這樣。當我申請進入外科時，并沒有人來檢查我的手是否完美，也沒有人給我的手做實驗以考核我是否合格。甚至不需要具備十根健全的手指，也可能會被接受。

當然，天賦這種東西也是存在的。教授說，每隔兩三年，他都會遇到擁有外科天賦的人——復雜的技巧很快就能學會，做手術時能顧全大局又不忘細節，同時具有防患于未然的前瞻性。然而，主治醫生們還是說，他們欣賞苦干、實干的人——細心、認真、努力，日日夜夜、經年累月地勤練同一套技術的人。有個外科教授曾對我說，如果有兩個人讓他選，一個是不厭其煩、努力練習的博士，另一個是天才雕刻家，他會選哪一個做他的徒弟？他說，他每一次都會選博士。他說，當然，雕刻家那雙手可能更適合做外科醫生，但他還是會選博士，因為這種人比較“實在”——扎扎實實的功夫才是最要緊的。外科醫生們深信，技術可教，剛毅難學。然而，無論是普通外科還是專業外科都喜歡招收那些沒有經驗、手忙腳亂的醫學畢業生，訓練幾年，好好栽培他們，再委以重任。

這個方法的確有效。有許多研究以一些頂尖好手為調查對象，像是國際知名的小提琴家、棋王、職業滑冰選手、數學家，等等。研究人員發現，這些一流好手和表現較差的人相比，最大的差異就在于潛心練習的時間長短。說實在的，最重要的才能就是練習，愿意練，肯練。認知心理學家安德斯·埃里克森（K.Anders Ericsson）說，想要成為一等一的高手，最重要的內在因素就是心甘情愿地長時間接受千錘百煉。他還發現，高手與其他人一樣討厭練習。（這也是職業體育選手和音樂家在退休后常常不再練習的原因。）要出類拔萃，必須有努力不懈的意志。

我不確定自己是否應該堅持下去。拿中心靜脈導管手術來說，我不斷努力嘗試，可每次都失敗，這樣堅持下去到底有什么意義？如果我知道錯在哪里，我就能在那里集中練習，但我不知道。當然，每個人都給過我建議，有人說應該把針垂直扎進去，有人說應該斜著扎，也有人說針要彎著進去，又有人說這樣不對。有很長一段時間，我都不想再去做這個手術了，可總是事與愿違，一旦有需要，我還是得去做。

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情況真是太糟糕了。我昨晚一夜沒合眼，一直忙到天亮，今天，外科室又來了個體重超過140公斤的巨型病人。他甚至不能平躺，因為他身上的肉會壓迫他的胸腔，一躺下去就呼吸困難。可是他急需裝條中心靜脈導管——他的傷口嚴重感染，需要注射靜脈用抗生素，然而我們無法在他胳膊上找到靜脈血管為他注射。我祈禱不要讓我來做這個手術，可主治醫生偏偏就指派了我。沒辦法，只能硬著頭皮上了。

我走進病房。病人看起來很害怕，說再也不想在這里多躺一分鐘。不過他也說他了解情況，并愿意盡可能地配合。我們商量了一下，決定讓他坐在床上接受手術，直到不得不平躺的時候再躺下。我想，就走一步看一步吧。

我做好了一切準備：查看病歷，把工具器械擺好，將包布卷拿出來放好，等等。他靠坐在床上，我用消毒棉擦拭他的胸部。這次蘇醫生在我身邊指導，當一切準備就緒后，我請蘇醫生幫他躺下去，將氧氣面罩放在他臉上。他胸前的肥肉像海浪一樣起伏著，我的手指根本摸不到他的鎖骨。而這時他已經呼吸急促，憋得滿臉通紅。我給了蘇醫生一個詢問的表情：“你要接手嗎？”她示意我繼續做，我只好給病人打了一針麻醉劑，硬著頭皮估測了一下在哪里下針，然后將粗大的針對準那點插了進去。我驚喜地發覺，針已經插到他的鎖骨下方了，我又插深了一點，然后回抽針筒。真叫人難以置信，針筒里充滿了血，我成功了！我全神貫注，仔細將針頭固定好，然后慢慢地拔出針筒，將金屬線一氣穿到底。這時，他呼吸已經很困難了。我們只好讓他坐起來，他的呼吸順暢了些。然后，又請他平躺下去，我迅速將擴張器裝上，安插好導管。蘇醫生說了句“做得漂亮”，然后就離開了。

我一直沒搞明白那天我做的與之前做的有什么不同。不過從那以后，我便可以順利地為病人裝導管了。我想，這可能就是練習的成效吧。到現在，我已經裝了超過100條中心靜脈導管了，但這并不意味著萬無一失，有一回我戳破了病人的右肺。當然也有幾次很不錯，每個環節都很完美。不用思考，不需猶豫，拿著針扎入病人的胸部，可以感覺到針走的路線——先穿過脂肪層，然后是結實的肌肉，接著就進入靜脈血管了。在這種時刻，我不禁從內心深處發出感嘆：太完美了！

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外科訓練其實就要不斷重復這樣的過程：開始時到處碰壁，然后一點一點地摸索，最終掌握了一些技巧。首先，要做好最基本的準備工作：如何穿戴無菌裝備，如何給病人蓋鋪單，如何拿刀，縫針后如何打結，更不用說接受命令、使用電腦和開藥方了。但是接下來的任務就比較令人卻步：如何切開皮膚，如何操作電烙器，如何綁住出血的血管，如何切除腫塊、縫合傷口。通過半年來的外科訓練，我學會了中心靜脈導管插入手術、闌尾切除手術、植皮手術、疝氣修補手術以及乳房切除術。一年后，我可以做截肢手術和淋巴腺活體切片檢查，以及痔瘡切除手術。經過兩年的磨煉，我已經能勝任氣管切開術、小腸手術和腹腔鏡膽囊手術了。

這是我參加外科訓練的第七年了。現在我對在病人身上切來劃去的事情已經麻木了。不過在做手術時，我的情緒還是會有波動。這些天，我正在努力學習如何處理腹部主動脈瘤、切除胰腺癌以及疏通頸動脈栓塞。我發覺自己既不是天才，也不是傻瓜，但是通過不斷地練習，我就可以做到。

醫生的借口

其實病人并不知道，在他們身上做練習的同時，我們內心也一直受到道德觀的譴責。每次手術前，我都會穿好手術服進入手術準備區，向病人做自我介紹：“嗨，我是葛文德，外科實習醫生。這次手術將由我來協助進行。”這是我在整個過程中說得最漂亮的話。我會微笑著伸出手，詢問病人到目前為止有沒有不舒服，我們隨便聊了聊，病人問問題，我回答。偶爾，也有病人會感到震驚：“我不想讓實習醫生給我開刀。”我則安慰他們說：“別擔心，我只是助手，由主治醫生操刀。”

我并沒有說謊，手術中的一切都由主治醫生負責，他們才是決策者。比如最近我為一位75歲老太太做切除大腸癌的手術，主治醫生從一開始就站在一邊指導我，由他決定要切哪里、切多大，我只是照做罷了。

但是，如果說自己只是助手也不符合實情。畢竟，我在手術室中并不是為主治醫生打下手的。否則，為什么是我拿著手術刀？為什么是我以手術醫生的身份站在手術臺邊？為什么要升高手術臺來配合我的身高？的確，我是個幫忙的，但這同時也是我的練習。比如做大腸重建手術時，有兩種方法可以將腸子兩端接起來：手縫或者機器縫。用縫線器又快又容易，但主治醫生會建議我用手縫——不是因為這樣對病人比較好，而是因為我可以借此機會得到練習。縫得好的話，其實兩者效果差不多，但這需要主治醫生一直盯著我的動作。我縫得既慢又不夠專業，當線距太大時，他會提醒我要回去補幾針，這樣才不會漏；當發現我縫得太靠近邊緣了，他會提醒我要往里些，這樣才牢靠。“手腕靈活一些。”我問：“像這樣嗎？”“嗯，差不多。”他說。

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長期以來，醫院都在給病人最好的照顧和給新人增加練習機會之間徘徊不定。住院醫生在練習時總是有主治醫生監督指導，從而減少傷害。研究表明，教學醫院要比非教學醫院更受歡迎。這種教學醫院對病人也有益處，住院醫生雖然實踐經驗還不夠豐富，但是能夠幫助主治醫生檢查病人情況，詢問一些問題。然而有些手術是不能放手讓住院醫生獨自完成的（比如植入中心靜脈導管、切除乳腺癌或縫合大腸手術），無論醫院采取了多少保護措施去保護病人，住院醫生還是不能與經驗豐富的醫生相比。

當主治醫生帶著自己生了病的家人來醫院做手術時，醫院的工作人員對此都十分謹慎。盡管主治醫生要求我們像平時一樣對待病人，但是住院醫生明白，這與平時的練習絕對不同。如果這時必須要裝中心靜脈導管，我們絕對不會讓一個一點經驗都沒有的住院醫生去做。相反，一些貧窮的病人，比如沒有保險的醉漢，則會由住院醫生來做手術。

無論是傳統觀點還是社會輿論（更不用說法律規定）都不贊同住院醫生通過手術來練習和實踐，他們認為病人有權得到最好的醫療照顧。作為醫生，我們也希望不必練習就能做到完美，但這是不可能的。沒有接受過訓練的醫生對每個人都是傷害。不光住院醫生會面臨這樣的問題，主治醫生同樣也會。事實上，學習過程漫長得遠超人們的想象。

一輩子的學習

我父親在泌尿科做得很成功。他已經工作了25年，進入他的辦公室，你就會發現病例資料貼滿了墻面，病人送的禮物隨處可見（有書畫、刻有圣經的陶瓷品、玻璃制品、精雕細刻的盆子，還有一個有趣的男孩塑像，一脫掉他的褲子，他就會尿尿）。在他辦公桌后的透明展示柜里，擺著好幾萬顆從病人體內取出的腎結石。

在住院醫生訓練接近尾聲的現在，我才開始認真思索父親的成就。在過去這段時間里，我大致把手術看成一個知識與技術構成的整體，一個變動不大的整體。經過一段時間的訓練后，你掌握了這個整體的運作方式，再不斷練習，就能精益求精。有些比較高深的技術在經過一段時間的練習后會漸趨圓熟。（對我而言，這些技術是切除膽囊、大腸惡性腫瘤、盲腸和取出病人體內的子彈；對父親而言，則是取出腎結石、切除睪丸惡性腫瘤以及腫大的前列腺。）這個過程就像一條漸漸往上爬升、弧狀的學習曲線，過了10～15年左右會達到高峰，然后會有很長一段時間維持既有水平，最后在退休的前5年開始走下坡路。現實卻沒有這么簡單。

我父親告訴我，你認為你已經做得很好了，但不久后你會發現有人做得比你更好，因為新技術和掌握新技術的人層出不窮，你必須去不斷學習新東西。“我今天所做的事情，其中大部分以前上學時都沒有學過。”他說。很多東西都是他自己研究出來的，沒有人告訴他開刀時需要注意些什么。他不得不自己摸索如何植入人工陰莖，做顯微手術，接合輸精管，做保留神經束的前列腺切除術，裝置人工泌尿道括約肌；他得自學如何使用體外震波碎石機、電動液壓碎石機以及激光碎石機（這全是治療腎結石的機器）；他學著使用雙J導管、矽膠線圈支架和其他一些我甚至都沒有聽說過的新型支架。

事實上，每個外科醫生都有相似的經歷。醫學技術不斷進步，外科醫生也必須不斷嘗試、學習新事物。不能適應新技術也就意味著降低治愈病人的概率，使他們不能享受到現代醫學進步的好處。然而學習的過程不可避免地會帶來麻煩——無論是對住院醫生還是主治醫生都一樣。

對外科專家來說，他們的學習方式不像住院醫生那樣按部就班。當一項重要的新發明或新觀點面市時，他們每年都要去參加相關課程。這些課程一般只有一兩天，由業內的頂尖人士講授，課上會播放視頻并發放指導手冊，他們還可以拿錄影帶回家去看。但與手把手訓練比起來，參加課程的效果還是稍有遜色。

我們外科買了一臺價值98萬美元的機器人，這家伙做工精細，功能強大，有三只手臂、兩只腳，還有一臺照相機。外科醫生可以利用操縱臺控制機器人來操作手術。機器人的手不會抖，切口又小，對手術很有幫助。醫院派了兩個外科醫生和兩個護士飛往廠商位于圣何塞的總部，花費一天時間學習怎樣操作這個機器，在學習中，他們用它在豬和人類尸體上做練習。盡管如此，由于練習時間短，他們還是不能完全自如地操作這個機器，但他們掌握了基本的操作方法，開始有操作的感覺了，也懂得如何做手術計劃，遲早要把它完全掌握，然后在病人身上使用。

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倫敦著名的大奧蒙德街兒童醫院于2000年春天在《英國醫學期刊》（British Medical Journal）上發表了一篇文章，描述了他們在1978—1998年間用不同的方法為325個大動脈錯位的嬰兒進行手術的情況。先天性大動脈錯位會導致心臟異常，是一種致命的先天性疾病，患病的嬰兒會發紺（因血液中脫氧血紅蛋白增多使皮膚和黏膜呈青紫色）、虛弱，然后很快死去。如果進行血管置換手術，治愈率還是很高的，但是這種手術的技術很復雜，這么多年來很少有人能成功。外科醫生于是利用森寧手術作為替代品。這種手術可以延長病人的壽命，使他們能活到成年，但成年后由于右心室的負荷不斷增大，會導致心臟衰竭，病人往往會在這時死去。

直到1980年，科技不斷進步，使得血管置換手術的技術逐漸成熟并安全了許多，這種手術很快成為治療大動脈錯位的最佳方法。1986年大奧蒙德街兒童醫院的醫學報告表明，這種血管置換手術對治療病人更有效，病人的死亡率不到森寧手術的1/4，平均壽命由47歲延長到了63歲。但學習的代價也非常沉重：前70例接受血管置換手術的嬰兒中，有25%在術后不治身亡，而那時森寧手術的死亡率只有6%。

病人也希望技術不斷成熟和進步，但是沒有人愿意面對技術進步的前期代價，用英國某份報告中的一句話來說：“為保證病人的安全，應該盡可能消滅學習過程。”但這只是美好的愿望。

最近，哈佛商學院的一組研究人員將外科醫生的學習過程作為研究對象，跟蹤記錄了18名心臟外科醫生及其團隊學習心臟微創手術的全過程。這種新的心臟手術只需醫生在肋骨之間開一個小切口，而不像過去那樣得將整個胸腔剖開。

然而，這種微創手術比常規胸廓手術要難多了，由于切口小，無法使用普通導管，也不能用手術鉗改變血液流向，將其引入心臟分流機。外科醫生不得不學習如何在越來越小的空間里動手術，還需要掌握一些復雜的技巧，例如將氣球形導管植入腹股溝的血管中。至于護士、麻醉師和體外循環灌注師，也要隨醫學技術的進步而掌握新的技能。每個人都面臨著新任務、新器械、新方法以及新方法帶來的新問題。

一個熟悉這個手術的專家團隊只需在手術上花費3～6小時，而最初手術時卻需要花費3倍以上的時間，因為這里面包含了探索學習的時間。研究人員不可能確切地追上發病率的速度，但要是認為這速度無關緊要，那就太愚蠢了。

由于無論如何都要完成任務，因此外科醫生要不斷嘗試新鮮事物，起初可能會不太順利，慢慢地便會順手很多。學習過程會比較長，影響因素也比我們想象中復雜，而且不能因為訓練新人而不顧病人的利益，這是有嚴格規定的。

然而我對此規定的有效性表示懷疑，因為我們經常對病人使用這樣的托詞：“我只是個助手”，“我們有新的技術手段，對你有好處”，等等。作為一個初學者，我們會很珍惜醫院給我們提供的實踐機會，我們會告訴病人手術的成功率很高（但我們不會告訴他們這些成功案例都是由經驗豐富的醫生操作的）。我們不會對病人說：“由于我們的技術還不夠嫻熟，手術風險會比較大，你要想做得更好就得請經驗豐富的人。”我們不會告訴他們，我們需要他們同意由我們來做手術。假設一下，一個正常人怎么會同意別人在自己身上練手？

然而，對于這種推測也存在著許多爭論。不久前，我去拜訪一位公共健康專家，他堅持認為：“大多數人會理解醫生的苦衷。我們應該對病人說出實情。人們肯定愿意為社會進步做出貢獻。”

當我們誠懇、公開地問病人是否愿意做這樣的犧牲時，他們會說好。如果真是這樣，當然再好不過了。然后我注意到公共健康專家辦公桌上有一張小孩照片，那是一個剛出生幾個月的小寶寶，我有些唐突地問道：“您的小孩是住院醫生接生的嗎？”

他沉默片刻。“不是，”他承認，“我甚至不允許住院醫生進產房。”

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如果我們對病人說，我們要做醫學訓練，病人一定不會很痛快地說：“好，你可以在我身上練習。”換作是我，我也一定不會同意。記得一個星期天的早上，我剛出生11天的小兒子威利突發充血性心臟衰竭，我和妻子被嚇壞了。威利很快被送進手術室，幸好修補手術很成功，兩周后他就回家了。

然而，我還不能放松警惕。醫生提醒我們，威利的修補手術并不能完全解決問題，隨著威利一天天長大，他必須接受主動脈氣球擴張術或者換心手術，準確的時間以及具體要怎么做他們現在還不確定。他建議我們選一位小兒心臟外科專家作為家庭醫生，跟蹤觀察威利的病情。

出院日期就快到了，可我們卻還沒選好家庭醫生。出院前一天，一個年輕的住院醫生找到我，遞給我一張名片，說希望成為威利的家庭醫生。在整個治療威利的團隊中，他是最盡心盡力的一位。他看著我們抱著呼吸急促的威利進醫院，為他做診斷，幫助他穩定病情，為他安排手術，為我們解答問題。

大多數人不知道，醫生其實是分不同等級的。一旦一個醫生救了他們孩子的命，他們就想盡辦法預約這位醫生。但我知道這些區別。我說：“恐怕我們想找的是紐柏格醫生。”紐柏格醫生是這家醫院心臟外科的副主任，對于威利這樣的病很有研究。那位年輕的住院醫生看起來很沮喪。我對他說：“你沒什么不好，只不過他更有經驗。”

我知道這樣對他不公平。我也是住院醫生，能夠理解他的感受，但我仍然毫不猶豫地做了這個決定。威利是我的孩子，我當然會為他選擇最好的醫生。我相信別人也會這樣做。

所以說，住院醫生只有使用托詞才能讓病人相信他，將身體交給他，才能有學習的機會。現在想想，威利住院期間很多事情其實都是由住院醫生做的，比如給他插管的是住院醫生，給他做手術的是外科見習生，為他裝中心靜脈導管的是心臟外科研究員。沒有人在事前征求我的意見。如果提供一個更有經驗的人給我選擇的話，我當然會毫不猶豫地選他。然而系統規則就是這樣，我沒得選。

這種冷血機制的好處不只是提供新手學習的機會，同時也保證了公平。如果學習過程中一定會造成傷害，那么對每個人應該都是一樣的。如果有機會選擇，那么能選擇的人只有那些關系戶，像醫生的孩子有選擇的機會，而卡車司機的孩子卻沒有。如果不是每個人都有選擇機會，那么還是不要有選擇比較好。

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現在是下午2點，我正在特護病房內。一個護士告訴我顧先生的中心靜脈導管堵塞了。顧先生已經60多歲了，精神很差，體質也很虛弱。這條導管是唯一可以為他補充營養的途徑。他的小腸有個破洞，開了刀還是沒補好，膽汁從肚皮上兩個又紅又小的傷口中不斷滲出。他只能靠靜脈導管來補充營養并等待消化道復原。現在，他需要一條新的中心靜脈導管。

我已經是個經驗豐富的醫生了，這個手術對我而言很簡單。但經驗就代表著責任，現在我要教新人如何做。俗話說得好：“看一遍，做一遍，教一遍。”

這次由一位初級住院醫生做這個手術，她之前只裝過兩三次中心靜脈導管。我告訴她顧先生的情況，并叫她抽空給顧先生裝條新導管。她臉色很難看，我知道她覺得很有壓力，就像我當初一樣。

我要她把所有步驟復述一遍，她開始集中精神。她幾近完整地說了一遍，但還是遺漏了病人的檢驗數據和對肝素（一種抗凝血劑）過敏的事，忘了這些對病人來說可是致命的。我告訴她一定要記清楚這些，就叫她去準備，準備好后再來叫我。

我努力地適應教導者的新角色。承擔自己失敗的責任已經夠痛苦了，現在還要為別人承擔責任，想到這里，我感到更郁悶了。

半個小時后我接到了她的呼叫。我進入手術室，發現病人的鋪單已經鋪好，她也穿戴好了無菌裝備。她對我說導管清洗過了，病人的檢驗數據也很正常。

我問：“墊的毛巾在哪里？”

她忘了這一點。我將毛巾卷好塞到病人肩胛骨下。我看著病人，問他是否準備好了，他點點頭。我想想也沒什么可擔心的，畢竟他已經經歷過一次了，現在只有走一步看一步了。

這個初級住院醫生找到了一個下針的地方。病人瘦骨伶仃，一根根肋骨十分突出，我有點擔心她會戳傷病人的肺。她為病人打了局部麻醉劑，接著就拿起粗粗的針插扎病人的身體，可是角度完全不對。我提醒她調整角度，可是她看起來更緊張了。她將針又插得深了一點，然后回抽針筒，沒有血出來。她拔出針又試了一遍，角度還是不對。這時顧先生因為疼痛而抽搐了一下，我抓住他的胳膊，告訴他不用擔心。她又為顧先生注射了更多麻醉劑，準備再試一次。

我告訴自己，現在還不能接手，我要盡可能讓她自己完成手術，這樣她才能學會。