1 洗手這回事
12月的某一天，我和傳染病專家黛博拉·橫江、微生物學家蘇珊·馬里諾一起在醫院巡視。她倆在醫院的感染防控組工作，專職任務就是杜絕醫院內發生病菌感染和蔓延。這可不是個在人前閃耀光輝的工作，她們也都是非常樸實低調的人。橫江45歲，說話低聲細語，一笑就露出酒窩，上班老是穿著運動鞋。馬里諾50多歲，天生內向，不愛講話。盡管外表普普通通，但她們已經成功處理過多次危機，比如流感、軍團病
和致命的細菌性腦膜炎，而且就在幾個月前，還控制了疑似瘋牛病的傳播。當時一位病人的腦部檢查結果顯示他可能患了這種病，倘若傳播出去，將會是一場噩夢，因為這種病不但無法治愈，會致人死命，而且其致病病毒無法通過常規高溫消毒手段殺滅。也就是說，在檢驗結果出來之前，神經外科醫生使用過的器械可能已經將疾病傳染給了其他病人，幸好感染防控小組的人員及時追查到那些器械的去向，并實施了化學滅菌。此外，橫江和馬里諾還親歷過麻疹、瘟疫和兔熱病的防控戰役。還有一次，她們發現一個聚會提供的一批草莓冰激凌引起了甲型肝炎的暴發，因而呼吁從全國范圍內召回該品牌的草莓冰激凌。她們告訴我，最近在醫院里肆虐的有輪狀病毒、諾瓦克病毒、幾種假單胞菌、具有超強耐藥性的克雷伯氏菌，還有現代醫院里無處不在的禍根：耐藥性金黃色釀膿葡萄球菌和糞腸球菌（以上幾種均為傳染性病菌，它們經常引發肺炎、傷口感染和血流感染）。
根據美國疾病預防控制中心的數據，每年有200萬美國人在醫院里被感染，其中更有9萬人死于感染。橫江說，在感染防控組的工作中，最困難的部分其實不是與各種各樣的傳染病對抗，也不是處理病患和員工中間有時會產生的恐慌情緒，而是敦促像我這樣的臨床醫生按照要求去做一件事，這件事做好了，就能夠有效遏制感染擴散，那就是——洗手。
她們采取的措施可以說是細致入微。她們在外科樓層里到處張貼提醒海報；將原有的洗手池重新擺放位置，加裝了一些新的，并且將其中一些改造成自動式；專門斥資5000美元購買“預防手推車”，車中存放了一些方便攜帶、外觀也很漂亮的小包，每個小包里，洗滌劑、手套、手術衣等用品一應俱全；對于執行效果最好的科室，還發放免費的電影票以示獎勵。盡管如此，情況依然沒有得到任何改善。統計數據表明，我們醫院的醫生和護士洗手的次數僅為應有的三分之一到一半，跟其他醫院并無區別。我們與流鼻涕的病人握手，從傷口處剝除粘住的衣物，用聽診器緊貼汗濕的胸口，之后大部分人頂多只是把手往白大褂上蹭幾下，然后繼續該干啥干啥：看下一個病人，在病歷上狂書，甚至直接抓取食物。
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讓人尷尬的是，這種情況由來已久，一點也不稀奇。1847年，28歲的維也納產科醫生塞麥爾維斯曾提出一項著名的論斷。他認為，醫生們沒有注意始終、徹底地保持雙手清潔，因此造成產褥熱的罪魁禍首正是他們自己。產褥熱也叫做產后熱，在塞麥爾維斯的時代，是導致產婦死亡的頭號殺手。那時人們尚未認識到細菌是產褥熱的病因，在產婦分娩后通過陰道傳染至子宮。
在塞麥爾維斯工作的醫院里，每年有3000名婦女生產，其中600多人都死于這種疾病，死亡率高達20%！相比之下，在家分娩的產婦的死亡率只有1%。塞麥爾維斯由此得出結論，是醫生自己在病人之間傳播疾病。于是，他下令在他的病房里，所有醫生和護士在處理完一名患者后，都必須用指甲刷和氯溶液擦洗雙手。結果，產婦死亡率立刻下降至1%。這原本是確鑿無疑的證據，說明他的理論是正確的。然而，在其他地方，醫生的行為習慣并沒有改變。有些同僚甚至被他的言論激怒，在他們看來，醫生絕不可能殺害自己的病人。最后，塞麥爾維斯非但沒有得到人們的尊敬，反而被趕出了醫院。
這個故事流傳到我們耳朵里的時候，是作為一個例證，旨在揭示當時醫療界的頑固和愚昧。不過，實際情況其實要復雜得多。造成那種結果的部分原因是，對產褥熱這種疾病，擺在19世紀醫生們面前的有各種不同的解釋，似乎都各具說服力，比如，有人堅信醫院空氣中的有毒氣體是致病原因。更何況，塞麥爾維斯本人行事古怪，他拒絕公開任何證據來支持他的理論，也不愿意在動物身上進行科學試驗來證實自己。相反，每當有人要求他提供證據時，他都認為那是對自己的侮辱，總是滿懷敵意地抨擊對方。
他曾經寫信給一位對他的理論提出過質疑的維也納大學的醫學教授，他在信中說：“你，教授先生，一直以來就是這場大屠殺的同謀。”對一位維爾茨堡的同行，他寫信說：“如果你，霍夫拉先生，在無法反駁我的學說的情況下，繼續這樣錯誤地教授學生，那么我敢在上帝和全世界面前斷言，你就是一個兇手，你將會被稱做醫學界的尼祿（古羅馬帝國的暴君）而遺臭萬年，說‘產褥熱’都是拜你所賜一點也不為過。”他自己的手下也反對他。丟了維也納的職位以后，他又來到佩斯，在那里，他會站在洗手池邊，嚴厲斥責每一個忘記擦洗雙手的人。人們開始故意躲避他，有時甚至暗中破壞他定下的洗手制度。塞麥爾維斯的確是個天才，但也是個狂人，這注定他只能以失敗告終。
直到20年之后，約瑟夫·李斯特才在英國醫學雜志《柳葉刀》上重新提出外科消毒的倡議，當然，他的闡述更為清晰，語氣更令人信服，態度也更加謙恭。
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可惜，在“醫生瘟疫”已經過去140年的今天，你還是不得不懷疑，是不是非得像塞麥爾維斯那樣的狂人，才能改變洗手這件事的現狀。想想橫江、馬里諾她們面臨的挑戰是怎樣的吧。人身體的每一寸肌膚都有細菌存在，人手上每平方厘米的細菌總量從5000到500萬不等，頭發、腋下和腹股溝的細菌數量更為密集。手部的深層皮膚的縫隙里藏匿了10%～20%的細菌，想要清除它們非常困難，即使擦洗和消毒也無濟于事。最糟糕的地方非指甲縫莫屬。因此，美國疾控中心最新頒布的指導方針要求，醫護人員不許留指甲，并且不得佩戴人造指甲。
普通肥皂最多只能起到中等程度的滅菌作用，其含有的去污劑成分能夠去除不那么頑固的灰塵和污垢，連續洗滌15秒也僅能殺死少量的細菌。塞麥爾維斯就是發現普通肥皂的作用有限，所以才采用氯溶液來消毒。特制的抗菌肥皂含有洗必泰等化學成分，可以瓦解微生物膜和蛋白質。不過，即使選用了合適的肥皂，想要正確地洗手，也要遵循一個嚴格的程序：首先，必須摘下手表、戒指和其他珠寶首飾（這些物品最容易藏污納垢）；然后，用熱的自來水濕潤雙手，涂抹肥皂并使肥皂泡覆蓋手部的所有表面，直到雙臂的三分之一位置，肥皂泡的停留時間要根據生產廠商的建議（通常是15～30秒）；沖洗整整30秒；用干凈的一次性毛巾徹底擦干，最后用擦手毛巾關閉水龍頭。接觸任何一名病患之后，都必須重復上述步驟。
幾乎沒人能堅持上述流程。而且，好像根本不可能做到。每天早晨巡房，住院醫生要在一小時以內檢視20位病人。重癥監護室的護士們通常也要接觸差不多數量的患者。按規定，接觸每位患者之后都必須洗手，這樣一來，就算把每次洗手的時間控制在一分鐘，醫護人員也要花去三分之一的工作時間專門用來洗手。而且，如此頻繁地洗手還會刺激皮膚，引起皮炎，這本身就會導致細菌數量增多。
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酒精凝膠的刺激性要比肥皂低，歐洲已經采用了將近20年，而在美國最近幾年才開始普及起來。這種東西使用起來要省事得多，大約只需花15秒左右把凝膠擦遍整個手掌和手指，讓它風干即可。給液器可以放置在病床邊，取用起來也很方便，無需專門走到洗手池邊。有趣的是，純酒精的殺菌效果并不好，當酒精濃度在50%～95%時，能夠更加有效地殺滅細菌。
我們醫院最近開始采用60%濃度的酒精凝膠，這可是橫江花費了一年多的時間才讓大家接受的。推廣時遇到的第一個阻礙就是，人們害怕這東西會產生有害氣體（其實沒有）。后來，大家擔心它對皮膚的刺激性強，橫江他們提供了可靠的證據也無濟于事。于是，又引進一種添加了蘆薈的新產品，這次人們卻抱怨氣味不好聞，于是也遭到淘汰，又有謠言說凝膠這玩意兒會損害人的生育能力，因此一些護理人員拒絕使用。最終，感染防控組拿出證據，宣傳酒精不會被人體吸收，醫院的一位生殖科專家也認可了凝膠的安全性，謠言這才漸漸止歇。
隨著凝膠被普遍應用，遵守正確的手部清潔程序的醫護人員比率大幅提高，由原先的大約40%上升到70%。可讓人頭痛的是，醫院里的病菌感染率卻一點也沒下降。這說明70%的遵守率根本就不夠，還是會給細菌傳播提供充足的機會。事實上，耐藥性葡萄球菌和糞腸球菌的感染率還在持續增長。每天，橫江都會統計當日的記錄表。前不久一天，我和她一起查看，發現醫院700名病患中，63人被感染了MRSA（耐甲氧苯青霉素金黃色葡萄球菌），另外22人身上發現有VRE（耐萬古霉素腸球菌）。很不幸，與美國各家醫院的感染率不相上下。
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超強耐藥性細菌的感染率上升已經演變成全世界的噩夢。1988年，英國的一間腎臟透析室受到感染，VRE首次暴發性蔓延。到1990年，這種病菌走出英國國境，來到其他國家安家落戶，在美國，每一千名重癥監護室的病人當中，就有四個被感染。而到了1997年，重癥監護病人遭遇感染的概率竟然上升到23%。一旦，或者干脆更恰當地說，當更具危險性的微生物（比如禽流感病毒，或是從未見過的、更致命的細菌）出現的時候，將會是怎樣的情形？“那將是一場浩劫。”橫江說。
恐怕只有像塞麥爾維斯那樣，對洗手這件事無比執著才行。目前，橫江、馬里諾和她們的同事已經著手在醫院的各樓層隨機抽查。她們事先沒有通知就直接進入各個病房，檢查是否有溢出的液體未經處理，衛生間有沒有打掃，龍頭是否滴水，凝膠給液器是不是空的，針盒是不是裝得太滿，手套和醫用罩衣有沒有儲備充足等；她們還要看護士在處理病人傷口處的衣物和導尿管時是否戴了手套，因為這些東西都是感染的通道；當然了，她們也會留意觀察大家在接觸新的病人之前有沒有把手洗干凈。一旦發現問題，她們總是毫不猶豫地當面指出，不過語氣盡量保持溫和，“你是不是忘記用凝膠洗手了？”這是她們最常用的臺詞。慢慢地工作人員開始認識她們。有一回，我看到一名戴著手套、穿著罩衣的護士從一間病房走出來，手上拿著病人的病歷（規定上要求臟手不可以碰觸），這時她看到馬里諾，突然停下來，脫口而出：“我可沒碰房間里任何東西！我是干凈的！”
她們討厭這樣工作，她們可不想成為抓捕感染的警察，這樣子既無趣，也不一定有效。醫院共有12層病房，每層都有4個不同的分區，學塞麥爾維斯那樣，在洗手池邊怒目而視？她們可做不到。而且，這樣做她們還要冒著招惹同事極大反感的危險，就像塞麥爾維斯當年一樣。可是，還有其他選擇嗎？
我翻閱了《醫院傳染》和《感染控制和醫院流行病學》，這兩種都是業內最具權威性的雜志，但是我遺憾地發現，那些致力于改變現狀的試驗無一例外地以失敗告終。人們最大的希望是找到一種肥皂或洗手液，能夠保持皮膚無菌幾小時，這樣事情就簡單了，對我們大家都好。只可惜這種東西還沒發明出來呢。一位專家由此半開玩笑地提議，最好的辦法也許是放棄洗手，大家都不去接觸病人。
遇到困難，我們總是期待出現毫不費力的解決辦法，最好是通過一個簡單的變化，就能把問題一筆勾銷。不過往往都事與愿違。想獲得成功，必須往正確的方向邁進一百步，雖然每一步都很短小，但一步接著一步，不能犯錯，不能松懈，人人都得努力投入。做醫生常常被認為是獨立的腦力工作者。但其實，相比診斷出什么疑難病例，確保每個人都洗手這種事能夠更多地促進醫學發展。
李斯特的倡議之后，人們越來越重視手術室里的消毒滅菌工作，但我們在醫院病房里的表現卻始終不盡如人意。兩者的差別竟然如此巨大！在手術室里，沒有人會認為清洗雙手的遵守率達到90%就足夠了。要是哪個醫生或護士沒有洗干凈雙手就接近手術臺，我們都會驚駭不已。
李斯特時代以來，在手術室中我們對自己的要求越來越高。現在，我們一定要穿戴無菌手套和手術服，戴口罩，戴帽子；我們在病人的皮膚上涂抹抗菌劑，在他們身體上蓋消毒鋪單；我們把手術器械放進高壓蒸汽滅菌器里消毒，如果某些器械過于精密，不能高壓滅菌，我們會選用化學滅菌法。
為了消毒，我們對手術室里的一切細節進行徹底改進，甚至還在手術小組里專門設置一個崗位，叫做巡回護士。從本質上來講，他的主要職責就是保證所有成員無菌。手術過程中，有時需要使用事先沒有預料到的工具，每當有這種情況發生，手術組成員不能干站在那里，等著其中一人停下來、手臂消毒、把所需的東西從架子上取下來、清洗，然后再回來。于是誕生了巡回護士。巡回護士負責取來額外的紗布、棉球和器械，接聽電話，做記錄，并在需要的時候提供協助。這些工作可不只是讓手術流程更加順暢那么簡單，這其實是在保障病人不被感染。他們的存在使每次手術的無菌性得到維持。
造成傳染病在醫院里蔓延的原因不是無知，不是我們缺乏相關的技術知識，而是醫護人員沒有遵守規章，沒有將技術知識正確地加以應用。讓每個人都遵守規章很難。140年過去了，手術室里謹小慎微的精神為什么一直沒能傳播到那扇雙層門之外？這還真是個謎。
在手術中最細致認真的人，往往是在病房里最馬虎的人。我很清楚這一點，因為我知道自己就是其中一員。我總是嘗試著要求自己，在手術室外也要按照手術時一樣，一絲不茍地洗手。要是我總是這么提醒自己，也許我會做得相當好，可是沒過一會兒我就把它拋到了九霄云外。類似的事情幾乎每天都會重演。我走進一位患者的病房，腦子里想著該怎么把手術的相關情況解釋給他聽，或者想到他的家人，也許他們正憂慮不安地站在那兒，或是想起某個住院醫生剛剛講給我聽的小笑話，于是就完全忘記了要擠出一股凝膠到手上這回事，不管墻上貼了多少張提醒海報也白搭。有時候我的確記得要洗手，可還沒等我找到給液器，病人就伸出手來想要跟我握手，我覺得要是不立即回應，那也太奇怪了，所以就趕緊握住他的手。有時我甚至想，去他的吧，我已經來晚了，得抓緊時間；而且只違反這一次，能有什么大不了的？
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幾年前，前財政部部長、鋁業巨頭美國鋁業公司的首席執行官保羅·奧尼爾來到賓夕法尼亞州的匹茲堡，主持一個地區性醫療改革試點項目。他把解決醫院感染的問題作為首要大事。為了證明問題可以解決，他安排一名年輕的工程師彼得·佩雷進駐匹茲堡退伍軍人醫院，到了一個設有40張床位的外科住院部。一位參與過那個項目的醫生告訴我，彼得跟那里的員工會面的時候，沒有問“你們為什么不洗手”，他問的是“你們沒做到的原因是什么？”最常見的回答是“時間不夠”。于是，他利用自己作為工程師的長處，開始著手對那些占用員工時間的事情加以改進。他設計出一個標準化供應體制，在病床邊不但備有罩衣和手套，還有紗布、膠帶和其他一切所需品，這樣大家就不必為了尋找這些東西在病房內外來回奔走；聽診器最容易帶來交叉感染，但他沒有要求醫護人員在檢查兩個病人之間清潔聽診器，而是在每間病房的墻上配備專用的聽診器。諸如此類，他開展實施了幾十項簡化性的變革，既減少了感染蔓延的概率，也降低了保持清潔的難度。換句話說，他讓醫院的每個病房都像手術室一樣運作。此外，不管病人入院時有沒有感染的跡象，一律為他們做鼻腔細胞培養，通過這種方式，工作人員就可以知道哪些病人攜帶有耐藥性病菌，從而針對這些人預先采取更加嚴格的防范措施。該策略有時被稱做“查殺”。實施這種策略之后，通過醫院傳染致死的MRSA病例從每個月四至六例減少到一年四至六例，感染率下降了將近90%。
不過，盡管有一系列的鼓勵措施和倡導，兩年后，這家醫院里只有一個科室堅持這些新做法。而且，在佩雷離開到別處去做另外的項目以后，原先那個科室也漸漸不再保持“查殺”了。奧尼爾失望地撤銷了這個項目。情況沒有從根本上得到改變。
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然而，關于變革的信念并沒有熄滅。曾經協助佩雷的一名外科醫生約翰·勞埃德仍在繼續苦苦思索變革的方法。有一次，他碰巧看到一篇有關一項救助兒童計劃的文章，在勞埃德看來，這個故事對匹茲堡有借鑒意義。這是一項以改善越南兒童營養不良狀況為目的的反饑餓計劃，發起人是塔夫斯大學的營養學家杰瑞·斯特尼和他的妻子莫妮卡。對那些存在營養不良問題的村莊，他們原本想從外部引入解決辦法，但是一再遭遇失敗，于是他們決定放棄這種策略。其實村民早已了解改善營養不良問題的方法，如怎么種植更富營養的作物，以什么方式喂養饑餓兒童更有效等，但大多數當地人就是不愿意僅憑不相干的人的說話而作出改變。于是，斯特尼夫婦開始集中精力，從他們自己人身上找尋解決辦法。夫婦倆讓一小組一小組的貧苦村民來提名，在他們當中，誰家的孩子喂養得最健壯。然后村民們去拜訪那些母親，親眼看看她們是怎么做的。斯特尼夫婦把那些被推舉出來的人稱做“正向偏差”。
革命性的扭轉出現了。村民們發現，盡管一樣貧窮，但是在他們當中，也有喂養得很好的兒童，而且那些母親在各個方面都并未遵守當地人普遍持有的舊觀念，而是采用一些“奇怪”的喂養方式。例如，即使孩子腹瀉也要給他們喂食；讓孩子每天少吃多餐，要好過一天吃一兩頓大餐；在孩子的米飯里加些紅薯葉，盡管它被看做是低等人才吃的食物。這些新方法傳播開來，并在人們心中扎根。該計劃還對成果進行評估，并在村里張貼出來供村民觀看。兩年內，斯特尼夫婦所到之處，每個村莊的營養不良率都下降了65%～85%。
正向偏差概念給勞埃德帶來了啟發，可以借助人們已有的能力，而非外部建議，來指示他們必須如何改變。到2005年3月，他和佩雷成功說服匹茲堡退伍軍人醫院的領導層，嘗試用正向偏差法解決醫院感染問題。勞埃德甚至還說服斯特尼夫婦也加入其中。他們與醫院里各級別的相關人員一起，展開了一系列歷時30分鐘的小組討論。參與討論的包括餐飲服務人員、大樓管理員、護士、醫生，甚至還有病人。每次會議，改革小組基本上都以此為開場白：“我們聚集在這里，是為了解決醫院感染問題，至于如何解決這個問題，我們希望了解你們的意見。”沒有人發出指令，也沒有專家提出應當采取哪些措施。杰瑞·斯特尼說：“倘若我們灌輸任何教條，結果一定會是，人們將不愿意嘗試做任何改變。”
大家爭相表達各式各樣的主意。有人指出哪些地方還沒放置凝膠給液器，有人提供防止罩衣和手套供應不足的辦法，還有人點到一些護士的姓名，說她們似乎總能做到清洗自己的雙手，甚至還會教病人洗手。很多人說，這是第一次有人詢問他們應該怎么做。
以往的行為模式開始發生變化。40個新的給液器送到以后，員工們自行把它們放到合適的位置；從前要是看到醫生忘了洗手，護士們是不會當面提出的，現在知道其他的護士會直接給醫生提意見，她們也照做；有八位物理治療師不愿意戴手套給病人做治療，覺得看起來傻乎乎的，但另外兩個同事勸他們說，戴個手套其實沒什么大不了的。
眾人的建議并無特別新奇之處。斯特尼說：“第八組之后，就開始聽到一遍又一遍重復的東西了。不過我們還是繼續下去，即便之后的小組討論一直是重復的東西。因為這是第一次有人聽取他們的意見，他們也是第一次有機會為了自己而革新。”
在醫院網站和內部報刊上，改革小組把收集來的意見和醫院里發生的每一點一滴的進步都毫無遺漏地公布出來，挨個部門張貼每月成果。當然，他們也實施細致的監督，例如，為每一位入院和出院病人進行鼻腔細胞培養。投入試驗改革一年，整個醫院的MRSA感染率就下降為零，要知道，已經有好多年沒有取得這樣顯著的進展了。
最近，羅伯特·伍德·約翰遜基金會和猶太醫療基金會投資數百萬美元，要將這個方法應用到全國范圍內另外10家醫院。勞埃德提出警告說，匹茲堡獲得的成效能不能持久還是個未知數，這里的成功是否能在全國其他地區如法炮制也是個未知數。但不管怎樣，這確實是一個世紀以來最引人注目，也是最有效的解決辦法。
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我跟著橫江、馬里諾一起巡視病房，走過一個普通病區時，我終于開始理解她們如何實施監控了。物理治療師、護士、營養師、住院醫生和實習生都在病房里來回奔走，有些人洗手很認真，有些人卻做得不怎么樣。橫江指給我看，八間病房中有三間貼有醒目的黃色警告標識，因為里面的病人感染了MRSA或VRE。這時我才意識到，我的一個病人就住在這個樓層，而他的病房門上就有這么一個標識。
那位病人62歲，入院將近三周了。他是從另一家醫院轉來的，由于手術失敗，來的時候處于休克狀態。我先給他做了緊急脾切除術，后來他止不住血，我又再次進行處理。他的腹部有一個傷口，因此不能進食，必須靠靜脈滴注來攝取營養。不過他的情況有所好轉。入院后三天，他從重癥監護室轉到了普通病房。入院時，為他做的鼻腔細胞培養顯示其體內并無耐藥性微生物。然而，入院10天后，培養結果發現MRSA和VRE全都變成了正值。幾天后，他的體溫升至38.9℃，血壓開始下降，心率加速。他得了敗血癥。他的中心靜脈導管——汲取營養的生命線——受到了感染，我們必須把它取出。
我站在那兒，望著門上標識，思緒萬千。我從來沒想過讓他感染的人也許就是我自己，但事實上有這種可能性。而且，不管怎樣，一定是我們當中的某個人。