第三節　梔子豉湯類方臨床應用

醫案一　葉天士醫案

宋 前議辛潤下氣以治肺痹，謂上焦不行，則下脘不通，古稱痞悶都屬氣分之郁也，兩番大便，胸次稍舒，而未為全爽，此豈有形之滯，乃氣郁必熱，陳腐粘凝膠聚，故脘腹熱氣下注，隱然微痛，法當用仲景梔子豉湯，解其陳腐郁熱。暮臥另進白金丸一錢，蓋熱必生痰，氣阻痰滯，一湯一丸，以有形無形之各異也。（痰熱內閉）

黑山梔 香豉 郁金 杏仁 桃仁 栝蔞皮 降香 另付白金丸（五錢）（《臨證指南醫案》）

醫案二　葉天士醫案

李（三二）時令濕熱之氣，觸自口鼻，由募原以走中道，遂致清肅不行，不饑不食，但溫乃化熱之漸，致機竅不為靈動，與形質滯濁有別，此清熱開郁，必佐芳香以逐穢為法。（濕熱穢氣阻竅）

栝蔞皮 桔梗 黑山梔 香豉 枳殼 郁金 降香末（《臨證指南醫案》）

醫案三　劉渡舟醫案

劉君之子，年12歲，緣于暑天浴水捕魚，上蒸下褥，即感寒熱，繼而身黃目黃溲黃俱現，黃而鮮明，如橘子色，胸腹熱滿，按之灼手，神煩口渴，渴不欲飲，惡心脘痞，便秘，舌邊尖紅欠津，苔黃膩，脈沉弦而數。經查：黃疸指數52單位，轉氨酶350單位，辨證為陽黃。因上蒸下褥，熱結于里，病發于陽明胃腸，氣分邪熱，郁遏灼津，尚未郁結血分，立苦辛寒法以清利濕熱，重在清熱，仿《溫病條辨》杏仁石膏湯加味：茵陳蒿30g，杏仁12g，生石膏30g，炒梔子12g，黃柏10g，半夏 5g，生姜汁（另兌）10ml，連翹 12g，赤小豆 15g。藥服 10劑后，黃疸明顯消退，寒熱諸癥均罷，后佐以和胃之品，共服30余劑，諸癥悉愈，肝功能亦恢復正常。（《劉渡舟醫學全集》）

張文選方證解釋：本案是典型的杏仁石膏湯證。口渴、舌紅欠津為石膏證，神煩為梔子豉湯證，惡心脘痞為半夏瀉心湯證，苔黃膩、胸腹熱滿、便秘、渴不欲飲為濕熱郁結三焦、熱重于濕的特征性表現。因此，劉渡舟教授以杏仁石膏湯為基礎，陽黃明顯，取茵陳蒿湯意加茵陳蒿利濕退黃；郁熱較重，從麻黃連軺赤小豆湯法加連翹、赤小豆以加強清熱。便秘與渴不欲飲、惡心脘痞并見，知非熱結陽明的里實大黃證，而是由濕熱郁結三焦，氣機不得宣展所致，故不用茵陳蒿湯。（《溫病方證與雜病辨治》）

醫案四　張文選醫案

王某，女，28歲。2005年5月20日初診。患者因與丈夫吵架生氣，情志不暢，遂焦躁不安，胸悶不舒，咽喉、食管如有物堵塞，胃脘痞脹，無食欲，也不知饑餓，惡心欲吐。診脈弦滑略數，舌紅，黃白相間而膩。辨為三香湯證，處方：生山梔子10g，淡豆豉10g，枳殼10g，桔梗10g，瓜蔞皮10g，郁金10g，降香3g，清半夏10g，生姜6g。6劑。2005年5月27日復診：服藥后諸癥明顯減輕。繼續用上方加厚樸10g，蘇葉10g，茯苓15g。7劑。諸癥告愈。（《溫病方證與雜病辨治》）

醫案五　張文選醫案

譚某，男，34歲，經理。2005年9月20日初診：患者因工作繁忙緊張，加之平時喜歡吃火鍋、喝啤酒，最近自覺上火，咽喉疼痛，堵塞不利，鼻干熱燥，胸悶脘痞，頻繁打嗝。脈細弦略數，舌胖有齒痕、舌質偏紅，苔黃略膩。此郁火兼內濕郁結于上焦，為三香湯證，處方：生山梔子10g，淡豆豉10g，桔梗10g，枳殼10g，瓜蔞皮10g，郁金10g，降香5g，枇杷葉10g，陳皮15g。6劑。諸癥告愈。（《溫病方證與雜病辨治》）

醫案六　李吉彥醫案

林某，女，63歲。初診：2019年1月11日。

［主訴］ 眠淺易醒伴煩躁潮汗5年余。

［病史］ 5年來無明顯誘因出現心煩懊，烘熱潮汗，夜寐欠寧，自服牛黃清心丸則腹脹、口干，漸加重，就診于我處。刻下：烘熱潮汗，后背發熱，舌尖灼熱，眠淺易醒，醒后復睡難，無口苦，納可，大便秘結，量少，無便意，小便可。絕經9年，既往月經周期正常，量、色可。舌紅，舌根苔薄黃，舌下絡脈略迂曲，脈弦細。

［辨病辨證］ 不寐（肝郁脾虛，虛火內生）。

［治法］疏肝健脾，解郁清熱，養血安神。

［方宗］梔子豉湯合加味逍遙散加減。

［處方］ 牡丹皮 10g，當歸 20g，焦梔子 10g，淡豆豉 15g，珍珠母 30g，炒酸棗仁10g，夜交藤15g，柏子仁15g，木香5g，郁金15g，炒杏仁15g，炙火麻仁15g，生地黃15g，山萸肉5g，生甘草10g，姜、棗為引。10劑，水煎服。

二診：2019年1月21日。訴烘熱明顯減輕，睡眠改善，大便得通，效不更方，繼服半年余，諸證明顯好轉。

按語 患者以夜寐欠寧為主癥，中醫診斷為“不寐”。該患者天癸已竭，腎水不足，脾胃虛弱，土虛不能升木，血少不能制陽，以致虛火內生，出現懊、虛煩不眠，中醫辨證為“肝郁脾虛，虛火內生”。治以疏肝健脾，解郁清熱，養血安神，故用梔子豉湯合加味逍遙散。《溫病條辨·上焦篇》第13條：“太陰病得之二三日，舌微黃，寸脈盛，心煩懊，起臥不安，欲嘔不得嘔，無中焦證，梔子豉湯主之。”《溫病條辨·中焦篇》第18條：“下后虛煩不眠，心中懊，甚至反復顛倒，梔子豉湯主之。”方中牡丹皮、梔子清熱以除煩，淡豆豉清表宣熱降胃氣，當歸補血活血，珍珠母、炒酸棗仁、夜交藤、柏子仁養心安神，木香、郁金疏肝解郁，炒杏仁、火麻仁潤腸通便，生地黃、山萸肉滋腎養陰，甘草調和諸藥，共奏疏肝健脾、解郁清熱、養血安神之功。

醫案七　李吉彥醫案

孫某，女，57歲。初診日期：2018年12月4日。

［主訴］ 少腹怕涼伴眠淺易醒1年。

［病史］ 1年前久坐后出現少腹怕涼，食涼易便溏，夜眠入睡尚可，但眠淺易醒，醒后煩躁難復睡，夜晚腹部涼感加重，外院行胃鏡提示慢性萎縮性胃炎。平素情緒易焦慮抑郁，服用枳術顆粒煩躁更甚，遂來診。刻下：食欲可，無口苦、反酸，眠淺易醒，醒后復睡難，大便日一次，基本成形，食涼即便溏，小便調，少腹怕涼不適，得溫則舒，性情急躁，記憶力減退，手足不怕涼。舌尖紅，苔薄白，舌下絡脈可，脈沉。

［辨病辨證］ 不寐（上熱下寒）。

［治法］清上溫下，除煩安神。

［方宗］梔子干姜湯加減。

［處方］ 焦梔子 10g，炮姜 10g，柴胡 10g，枳殼 15g，炒白芍 20g，郁金 15g，木香 5g，香附 15g，烏藥 10g，酸棗仁15g，夜交藤 15g，炙雞內金 15g，海螵蛸20g，懷牛膝10g，土茯苓30g，炙甘草10g。10劑，水煎服。

二診：2018年12月15日。上述癥狀明顯好轉，效不更方，繼服半年余，諸證明顯好轉。

按語 患者因少腹怕涼伴眠淺易醒為主癥，中醫診斷為“不寐”。該患雖素體中陽不足，然肝郁化火上擾心神，以致上焦有熱，中焦、下焦有寒，故辨證為“上熱下寒證”。治以清上溫下，除煩安神，故用梔子干姜湯化裁。脾病生寒，炮姜代替干姜溫補之力更強，逐內寒而散表熱；梔子其形似心，又赤色通心，可泄熱除煩，主治心中上下一切熱癥；加柴胡、枳殼、炒白芍、郁金、木香疏解肝郁；香附、烏藥合用為青囊丸，既能理氣疏肝，又能溫腎散寒；夜交藤、酸棗仁養心助眠，共助主方除煩安神；雞內金、海螵蛸抑酸消食護胃；土茯苓甘、淡，除濕解毒；炙甘草調和諸藥。二診諸證好轉，效不更方。

醫案八　李吉彥醫案

李某，女，32歲。初診日期：2004年6月20日。

［主訴］ 唇內側、舌下潰瘍反復發作7年，加重7天。

［病史］ 7年前無明顯誘因出現唇內側、舌下潰瘍反復發作，每年發作3～5次，每年3～7月時常發作，每次持續2～4周，發作時患處灼痛，流口水，影響進食，多年不愈，苦不堪言。7天前唇內側、舌下再次出現潰瘍，局部灼熱疼痛，屢服西藥無效（具體用藥不詳）。為進一步診治來診。刻下：唇內側、舌下見淡黃色類圓形潰瘍，周圍有紅暈。平素嗜食辛辣。舌邊尖紅，苔薄黃，脈弦滑。

［辨病辨證］ 口瘡（脾胃伏熱）。

［治法］清泄脾火。

［方宗］ 瀉黃散加減。

［處方］ 藿香 10g，梔子 5g，石膏 30g，防風 10g，荊芥穗 10g，竹葉 6g，澤瀉15g，白術10g，生甘草10g。7劑，水煎服。青黛外敷潰瘍面。

二診：2004年6月27日。服上藥7劑后，潰瘍面縮小，局部灼熱疼痛減輕。上方再服10劑。青黛外敷潰瘍面。

后患者口腔潰瘍愈合，隨訪4年未復發。

按語 患者以唇內側、舌下潰瘍為主癥，中醫診斷為“口瘡”。該患平素嗜食辛辣，火熱毒邪蘊結脾胃化火，循經上攻，故中醫辨證為“脾胃伏熱”。治以瀉黃散，清泄脾熱。加荊芥穗、竹葉，加強清泄與升發；白術、澤瀉健脾祛濕濁。青黛，味咸性寒，歸肝經，具有清熱解毒功效，內服可治火毒發斑，血熱吐衄，胸痛咳血，口瘡，痄腮，喉痹，小兒驚癇，外用治濕疹、熱瘡、口瘡等。《開寶本草》：“青黛，主解諸藥毒，小兒諸熱，驚厥發熱，天行頭痛寒熱，煎水研服之。亦摩敷熱瘡、惡腫、金瘡、下血、蛇犬等毒。”《嶺南采藥錄》又云：“可涂瘡及痄腮，又治眼熱有膜及吐血，內服之。”

醫案九　李吉彥醫案

沙某，女，58歲。初診：2019年1月10日。

［主訴］ 術后胃脹、大便不暢伴煩躁1年。

［病史］ 1年前因行婦科手術后出現胃堵脹，排便不暢，2～3日一行，便質尚可，情緒急躁易怒，心煩懊，今欲求中醫調理來診。刻下：納可，胃脘易飽脹，噯氣頻頻，反酸，時咳嗽、咳痰，鼻癢打噴嚏，略口干，煩躁易怒，易過敏，寐欠寧，早醒，排便不暢，時腹痛，不干燥，2～3日一行。舌尖紅，苔略花剝，脈弦。

［辨病辨證］ 便秘（熱郁胸膈兼胃腸壅滯）。

［治法］ 清熱除煩，理氣除滿，潤腸通便。

［方宗］ 梔子厚樸湯加減。

［處方］ 焦梔子 10g，厚樸 15g，枳實 15g，桃仁 15g，炙火麻仁 20g，柏子仁20g，炒杏仁 15g，決明子 20g，生白術 30g，當歸 20g，醋延胡索 15g，蘇梗 15g，連翹15g，蒲公英25g，蟬蛻15g，炙百部15g，蜜紫菀15g，細辛5g，地膚子10g，蒺藜 15g，沙參 15g，生甘草 10g，牡丹皮 10g，百合 25g，郁金 20g，菊花 10g，夜交藤15g。7劑，水煎服。

按語 患者以胃堵脹、排便不暢為主癥，中醫診斷為“便秘”。患者術后情志不暢，氣機郁滯，郁而化熱，熱與氣結，壅于胸腹，以致上焦虛煩，中焦痞滿，下焦壅滯，出現心煩、胃脹、便秘等癥，中醫辨證為“熱郁胸膈兼胃腸壅滯”。治以清熱除煩，理氣除滿，潤腸通便，方選梔子厚樸湯加減。方中梔子苦寒，清解郁熱，厚樸苦辛溫，寬中行氣，枳實苦辛酸微寒，消痞通下，三藥相合則煩止脹消便通。方中妙用桃仁活血祛瘀，尤宜術后絡脈受損，氣機壅滯之腹痛、便秘；火麻仁、柏子仁、炒杏仁、決明子潤腸通便；生白術運脾除脹，當歸、延胡索活血行氣止痛；蘇梗、連翹、蒲公英清熱行氣疏肝；蟬蛻、百部、紫菀、細辛宣肺止咳，地膚子、蒺藜祛風止癢，相合治療肺系癥狀；沙參、生甘草、牡丹皮、百合、郁金益氣養陰，涼血除虛熱，配伍菊花清泄肝火；夜交藤安神促眠。本案辨證要點在于，雖腹脹便秘卻非陽明燥實內結，排除了陽明腑實證，再依據心煩、反酸可知為熱邪乘機壅滯腸胃，正如柯韻伯所言“是小承氣之變局也”。