第3章　發散思維，為最佳診斷打造合理的故事

8歲起，我就渴望上醫學院，盡管我知道這將是一個巨大的挑戰，但實際上我并沒有為未來做好充分的準備。例如，我記得在大一的人體解剖學課堂上，我切開尸體時注意到了一些奇怪的東西。在尸體右肺的上部，有一個巨大的腫塊，呈白色干酪狀。這個腫塊的位置和性質表明它可能是結核病病變，這意味著我解剖的尸體死亡時可能患有結核病。我全副武裝，戴著口罩和手套，但還是對處理這個明顯的結核病病變心存恐懼，可以想象這個腫塊可能藏著活性病菌啊！我舉手叫來了老師，他是一位資深的解剖學教授。他走了過來，嘴里叼著一根煙。

“讓我看看。”他說著，赤手插進尸體的肺腔，拉出一大塊“干酪”在手指間捻動，“好吧，我想你是對的，這可能是肺結核。你去準備切片，我們去病理實驗室驗證一下。”說完，他深吸了一口煙，慢悠悠地走開了。

諸如此類的事情在我讀醫學院的第一年幾乎是家常便飯。盡管如此，醫學院還是滿足了我的一切夢想。我喜歡那些醫學傳說，喜歡那些奇妙知識，也喜歡幫助患者。我還喜歡我的同學們，1博學的哈羅德·瓦穆斯（Harold Varmus）是我遇到過的思維最敏銳的家伙之一。與我一頭扎進醫學院的經歷不同，瓦穆斯走了一條更迂回的路，他還去攻讀了哈佛大學英國文學碩士，后來因為發現致癌基因于1989年獲得諾貝爾生理學或醫學獎。與出類拔萃的瓦穆斯相比，班上的羅賓·庫克（Robin Cook）則“聲名狼藉”，簡直是校園里的小丑。他在課前將成人影片插入病理學教授的課件插槽中，以致教授在講課時，屏幕上出現了不堪入目的畫面。這個惡作劇讓教授氣憤地沖出教室，向院長投訴，院長嚴厲地要求找出肇事者。不過，我們這群家伙都比較講義氣，盡管都知道是誰干的，但沒有一個人供出庫克，但就是這個家伙，后來出版了很多暢銷書，成為醫學懸疑小說的開創者。

除了喜歡我的同學們，我也喜歡我修讀的課程。我特別迷戀生物化學，那是生物化學家埃爾文·查戈夫（Erwin Chargaff）的課。大家都認為，查戈夫將會因其對理解DNA結構的貢獻而獲得諾貝爾獎。那年秋天，當諾貝爾委員會宣布諾貝爾獎由沃森、克里克和威爾金斯獲得，而沒有查戈夫的份兒時，我們全校師生都有一種被冷落的憤怒，就像諾貝爾委員會對不起整個哥倫比亞大學一樣。

愛屋及烏，我對巴德學院的小單間公寓也中意無比。從屋里唯一的窗戶看出去，是哈德孫河和喬治·華盛頓大橋的壯觀景色。河對面就是新澤西州，到了晚上，我可以看到帕利塞茲公園華燈初上，摩天輪轉動，過山車飛馳。我和阿爾娜約會時曾坐過摩天輪和過山車，美好的回憶讓窗外的景象成為我的快樂源泉，給我安慰。即便正在熬夜準備考試，我依舊樂在其中。

在醫學院的頭兩年，我也不完全是一帆風順的。例如，在大二的一次病理實驗中，我覺得自己患上了白血病。我做了一份自己的血涂片，當觀察到鏡頭下那么多的白細胞時，我驚慌失措。白血病的結論如此顯而易見，我立即聯想到，最近真的感覺超級虛弱和疲憊。

我腦海中立刻滿是對阿爾娜的思念。我們才結婚幾個月，她正懷著我們的第一個孩子。如果我死于白血病，那她和未出生的孩子怎么辦？我還能見到自己的孩子嗎？多年來，我一直擔心自己會像父親一樣患上心臟病，但現在突然發現，在患心臟病之前，沒準兒我已經死于白血病了。

我嚇壞了，趕緊叫導師來幫我診斷。他氣定神閑，不安慰我，反而沖著我大笑，說我準備的血涂片有誤。當他耐心地演示如何正確準備血涂片時，我仍處于震驚中，但很快就意識到，我的血細胞計數完全正常。

我向來多疑，醫學研究又強化了這種傾向。每當我們研究一種奇怪疾病時，我都會出現相應的癥狀感應。我過分關注自己健康的傾向越來越嚴重，這是我醫學院經歷中唯一負面的部分。在醫學院的前兩年，我徘徊于一場又一場的虛驚之中。

當然，有些危機則并非虛驚一場。一天，當我在哥倫比亞長老會醫學中心的急診室輪崗時，門突然開了，救護人員推著一名渾身是血的傷員沖了進來。

“是馬爾科姆·X（Malcolm X）！”有人喊道。

這位領袖被槍擊時，正在街對面的奧杜邦舞廳演講。醫護人員從我身邊疾馳而過，顯然，馬爾科姆·X的情況很糟糕。我立刻行動，準備好生理鹽水和其他急診時必備的物品，然后看著急診室的醫生全神貫注，開始了專業治療。

我伸長脖子想看清發生了什么，同時回想起另一個美國歷史上令人難以置信的動蕩時刻。一年多前我大一，正在上生理學課，一名同學沖進來，驚叫：“肯尼迪總統剛被槍殺了！”班上的同學們立刻從座位上彈了起來，跑向最近的電視機看新聞報道。而現在，我正目睹另一位被蓄意暗殺的美國重要政治人物，只是這次我親身經歷了這一過程。這一幕充滿了戲劇性，空氣中彌漫著緊張氣氛，我感覺自己像在看一部電影，只是這次我置身其中。

過了一會兒，騷亂平息，急診室的醫生們垂頭喪氣地出現了。馬爾科姆·X在到達時已經奄奄一息，他們也無能為力。急診室從混亂轉為出奇地安靜。在醫學界，無助感很常見，但當急救停下的那一刻，我們仍然感受到了難以承受的挫敗感。

數據+合理的故事=可能的最佳診斷

大三那一年，我在西奈山醫學院（2012年后更名為西奈山伊坎醫學院）臨床輪崗時，學到一個極其重要的醫療見解。我的主治醫生是一位身材魁梧、和藹可親的肺科醫生，名叫莫蒂默·巴德（Mortimer Bader）。在教學醫院的查房過程中，規培生照例需要收集特定病例的情況，包括患者的病史、化驗結果和體檢數據，然后向主治醫生陳述事實，共同研討、鑒定、診斷并思考治療方案。那次，我們與巴德醫生一起查房時，處理了一個早期病例，一名規培生介紹了一位肺部有問題的患者的情況，在他的描述里，這可能是一個危及生命的肺纖維化病例。

“好，干得好。”巴德轉向我，說道，“現在，萊夫科維茨，我要你用同樣的病例，講一個不同的故事。”

我愣住了。還能有什么不同的故事？那名規培生的診斷，看起來已然陳述了所有事實。我支支吾吾，開不了口，于是巴德問小組里的其他人：誰能講一個不同的故事？沒有人敢嘗試。最后，巴德嘆了口氣，開始組織自己的故事版本。巴德的敘述比那名規培生的敘述更動人心弦，更具有說服力。他描述了一個慢性哮喘的病例，這是一種比肺纖維化輕一些的疾病。對這個病例的描述，他沒有改變任何客觀事實，唯一的區別在于，他把重點放在哪里，以及如何安排這些事實。巴德陳述完，我對這個病例忽然感到困惑，并意識到需要更多的檢查，才能真正弄清楚發生了什么。巴德抓住時機，為我們闡述了敘述在醫學中的重要性這一觀點：許多人認為數據會講故事，但事實并非如此。數據僅僅是數據，而故事是你強加到數據上的東西。

我對此見解肅然起敬。我意識到，醫生需要發散思維，培養從患者的數據中找到多種可能性的能力，接著對這些可能性進行檢驗，以期得出最佳診斷。在我后來的職業生涯里，當我成為一名嚴肅的研究者時，巴德關于敘述重要性的見解變得更加有價值。學術研究通常會產生大量的數據，這些數據就是原材料，研究者必須從這些原材料中構造出合理的故事，來解釋事物如何運作。當然，我在醫學院期間，對學術研究完全沒有興趣。當時我一心想要成為執業醫生，而學術研究似乎成了實現我夢想的“攪局者”。

在醫學院期間，我的確曾短暫接觸過學術研究，但這段經歷并沒有給我留下積極的印象。在完成前兩年的正式課程后，我因成績最高，獲得由制藥公司羅氏贊助的班級最佳成績獎，獎品是一塊豪華手表和一次免費的新澤西州旅行。確切地說，我贏得的是去羅氏位于新澤西州納特利的美國總部參觀藥物開發的一日游。在這次參觀中，我近距離觀察了羅氏的一個科研團隊，他們正在尋找新的止咳藥。止咳藥具有巨大的市場，所以他們的任務就是測試羅氏所有項目中生產的每一種藥物的止咳能力與止咳效果，以篩選出最有效的一種。

這個科研團隊的主要實驗手段，是用一種與魯布·戈德堡機械(5)類似的裝置搔弄貓咪的喉嚨，以誘發咳嗽，然后給貓逐一注射幾十種不同的藥物，尋找可能抑制貓咳嗽的品種。我竭力在接待我的研究人員面前掩飾我的厭惡，但我的確被這項研究嚇到了。我為這些貓咪和那些不得不整天給貓喉嚨撓癢癢的可憐家伙感到難過。這次經歷之后，我更加堅定了自己的信念，那就是絕不從事學術研究。

我同樣確信，自己絕不會成為一名外科醫生。我非常欽佩我所認識的外科醫生，但我深知自己根本不具備這一行所需的靈巧手藝。在醫學院的第4年，我在紐約州庫珀斯敦的一家醫院輪崗。在這次輪崗中，我有幸參觀了幾次棒球名人堂，這挺有趣的，但在醫院手術室協助手術的例行服務中，我沒發現任何樂趣。在一次手術中，外科醫生要求我縫合一個切口，但我卻笨拙地將手套縫在了患者的腹部上。我不得不求助一位護士才得以離開手術室，此番操作成功地“贏得”了外科醫生的鄙視。后來，我和醫生們達成了一個協議，就是我不再參與手術，因為這對大家都好。與之相對的，我會在病房里輪班，管理術后患者出現的電解質失衡和心律失常等問題，這是大多數外科醫生不喜歡做的工作，但我很喜歡。

比起翻閱患者資料，我更喜歡和患者交談。我喜歡記錄患者的病史，也努力培養自己在這方面的技能：通過一個又一個的故事融合數據。醫生的態度和信心對患者的治療效果會產生如此大的影響，這常常讓我感到著迷。培訓的最后幾個月，我在戈德華特紀念醫院實習，這是一家位于東河河心島上的慢性病中心。這家醫院是許多患者的家，因為他們在這一住就是好幾個月或長達幾年，由一屆屆哥倫比亞醫學院的學生進行護理。

在戈德華特紀念醫院實習期間，我開始負責一位患有慢性類風濕性關節炎的老太太。當時治療這種疾病的通用方法包括服用金制劑、皮質類固醇或大劑量的阿司匹林，這位患者都嘗試過，但均由于出現嚴重的副作用而停止了。她承受著巨大的痛苦，嗎啡等其他鎮痛藥也無法緩解，因為她的身體對這些藥物也會產生不良反應。于是她懇求我提供其他藥物來減輕她的痛苦。

“我們確實有一種新的實驗性藥物剛進入臨床試驗，它比嗎啡更能鎮痛。”我低聲說，好像在分享一個秘密，“你想試試嗎？”

“哦，是的醫生，我愿意嘗試任何藥物。”她回答。于是我準備了一個注射器，里面裝了少量生理鹽水，但沒有藥物。“這種藥物需要用針注射，所以你會感覺到有一點兒刺痛。藥物應該在5到10分鐘內生效。”我邊說邊在她皮膚下注射了生理鹽水，然后就去照顧其他患者了。

我試圖利用安慰劑效應的強大力量幫助這位患者。我閱讀過這方面的文獻，并與我的幾位導師討論過這個問題，我著迷于患者的信念對治療成敗的強烈影響。在我看來，許多東方醫學都擅長運用安慰劑效應：如果一個有魅力的醫生給患者服用一種已經使用了幾個世紀的氣味難聞的中草藥制劑，患者很有可能會接受這種治療并感覺開始好轉。我希望能夠利用這種效應，為這名患有嚴重類風濕性關節炎的患者至少爭取到某種程度的改善。

一小時后，當我回到病房察看老太太的情況時，她很激動。她抓住我的胳膊，欣喜若狂地說：“醫生！你給我的這種新藥太神奇了！我一點兒都不疼了！你有多少這種藥？我能得到更多嗎？”我向她保證，這種藥物供應充足，并在接下來的幾周時間里每天都給她注射一次生理鹽水。她說自己已經完全不疼了，并提到作為醫院里第一個使用這種新藥的患者，她感到非常自豪。當我這個階段的實習結束時，我還確保之后實習的醫學生都知道這種神奇的療法，它對治療患者的疼痛非常有效。

醫生、研究者和管理者，你會選擇哪個

臨近畢業，我收到了一個壞消息——父親心臟病復發了。這是父親第三次心臟病發作。這個消息誘發了我的疑病癥，特別是我母親在前一年也曾有過一次心臟病發作。我意識到父母兩邊都有不利于我的遺傳基因，而且我接受的醫學培訓使我的擔憂更加具體。我開始注意到我的心臟容易早搏，從而導致短暫的心律失常和胸口顫動。我在自己身上做了大量的實驗，以不同的姿勢坐著并監測我的心跳，希望能找到一個穩定心臟節奏的最佳姿勢。然而，數周的自我實驗沒有取得任何進展，也無法得出任何有用的結論。我還做了心電圖等全面的心臟檢查，但心臟科醫生說，除了偶爾的早搏，我的心臟看起來很正常。心臟科醫生這些樂觀的話語并沒有減輕我的多疑。我確信心臟病遲早會降臨到我身上，就像降臨到我父母身上一樣。

消除我對心臟問題擔憂的最好辦法，是花更多的時間與我不斷壯大的家庭共度美好時光。阿爾娜在我大二時生下了我們的兒子大衛，2然后很快又懷孕了，在我讀醫學院的最后一年生下了我們的第二個兒子拉里，后來他改名為諾亞。當時我22歲，身無分文，是兩個孩子的父親。在大學的最后一年，我和我的妻子及兩個兒子住在布朗克斯區一套狹小的一居室公寓里。一個人在這套公寓里生活都略顯局促，更不用說四口之家了。不過，這種狹小的空間也不錯，我愛我的家庭，所以狹小的住所和不眠之夜似乎不是什么大問題。

1966年春天，我在醫學院的學習即將結束，這也意味著我們家面臨著迫在眉睫的威脅——征兵。當時，所有美國醫學院的畢業生都被要求必須參軍，在越南服役一年。這種征兵沒有抽簽制度，因為軍隊嚴重缺乏醫生，所以法律規定每名醫學院的畢業生都必須服役。我深知為國家服務的重要性，但也非常希望避免與我的家人分開，被派往地球另一端一年的時間，支持一場我和大多數同學都認為是錯誤的戰爭。我越來越感到惶恐不安，并試圖尋找某種替代途徑，讓我不僅能光榮地服役，還能與我的家人保持聯系。

醫學院的畢業生有幾種方法可以避免去越南服役。我們可以申請一年或兩年的延期，完成實習和最多一年的住院醫師培訓。但在那之后，除非有其他安排，否則必須服役。另一個有吸引力的可能性是在美國公共衛生署任職，該署被認為是美國軍隊的一部分，因此也算履行了服役的義務。美國公共衛生署的醫生可以在聯邦監獄系統中擔任監獄醫生，在疾病控制中心幫助跟蹤全球大流行病，或在美國國家衛生研究院進行學術研究。盡管我以前對學術研究缺乏興趣，但還是決定爭取最后一個選擇。

我開始希望能成為一名學術型醫生，甚至有一天能成為一所頂級醫學院的醫學系主任，并逐漸意識到，我如果要獲得這種職位，至少需要一些學術研究的經驗。據說，在哥倫比亞大學培訓過我的大多數知名醫生，在他們過去的某個階段都做過學術研究，有少數人甚至至今仍很活躍。例如，我的老師之一威廉·曼格（William Manger）就是學生們眼中令人著迷的談論對象。每當他走過時，你都會聽到學生們竊竊私語：“我聽說他在做學術研究。”學術研究顯然賦予了他一種特殊的魅力和聲望。

曼格之所以引人注目，還因為他是曼格酒店的財產繼承人。他總是穿著西裝三件套，配上掛在金鏈子上的懷表，顯得很有精神。在我讀醫學院的最后一年，他邀請我們幾個和他一起查房的人到市中心的一家曼格酒店去。我們在豪華的餐廳享用完午餐后，曼格隨口問道：“你們想看看我的實驗室嗎？”我們當然非常樂意。當他進入電梯并按下頂樓的按鈕時，我們更好奇了。當電梯門打開時，我們步入了一個壯觀的套房，這個套房已被改造成實驗室。數以百計的玻璃燒杯在充足的光線下閃閃發光，四面的窗戶外是紐約市令人炫目的景色。我由此生出敬畏，并開始暢想，也許學術研究也沒有那么糟糕。

我在我的簡歷中增加了一些研究經歷，接著向美國國家衛生研究院提交了申請。我收到面試通知，將于1966年7月1日前往馬里蘭州的貝塞斯達參加面試。不巧的是，7月1日恰好也是我在哥倫比亞長老會醫學中心實習的第一天。實習剛開始還不會太嚴格，于是我拜托同伴替我值班，以便前往貝塞斯達面試。

面試過程基于匹配，申請人必須對他們想與之共事的小組長進行排名，小組長也必須對所有申請人進行排名。這是一個競爭激烈的過程，全國各地有數百名優秀且聰明的年輕醫生同時申請有限的名額。

我的面試進行得很不順利。首先，我完全沒有研究經驗，這是面試研究職位時一個主要的不利因素。我不得不一次又一次地向不同面試官解釋，我為什么沒有好好利用在哥倫比亞大學的各種研究機會。其次，我缺乏研究熱情，實際上我對研究并不感興趣，我只是想通過假裝興奮的方式在面試時虛張聲勢。

當天最艱難的是我的最后一場面試，面試官是一位身材高大、精力充沛的科學家，名叫杰西·羅斯（Jesse Roth）。他問我為什么想來這里，我說出了我認為他想聽到的話：“我的目標是成為‘三面手’，我想成為卓越的醫生、研究者和管理者。”

“那是癡心妄想！”杰西回答道，“這是個‘不可能三角’(6)，你必須做出選擇。如果你只能在一個方面做得很好，你會選擇哪個？”

我被他的語氣嚇了一跳，結結巴巴、語無倫次地給出了一個答案。當我離開杰西的辦公室，踉踉蹌蹌地回到車上時，我確信自己搞砸了，我不可能收到這個令人垂涎的職位邀請了。我感到厄運即將降臨，我很快就會被從家人身邊扯走，送往異國的叢林里執行任務。