1　經(jīng)濟(jì)學(xué)視角下的器官分配問題

1.1　器官分配和移植的背景

器官移植是治愈各類終末病患者的最重要的途徑。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多的患者能夠通過器官移植治療各種嚴(yán)重疾病。目前器官移植主要包括腎臟移植、肝臟移植、肺臟移植、心臟移植、胰腺移植、腸道移植等。器官移植領(lǐng)域仍面臨許多挑戰(zhàn)，其中最主要的挑戰(zhàn)是器官供需的嚴(yán)重失衡。雖然中國是世界第二大器官移植國家，但仍然面臨著嚴(yán)峻的器官供需矛盾。我國每年約有30萬人在器官移植等待名單中，但僅1萬多人獲得移植的機(jī)會，其供需比例僅為1:30。因此，探索建立擴(kuò)大器官捐贈和有效分配捐贈器官的機(jī)制，以增加患者獲得移植的機(jī)會是一個亟須解決的問題。“十四五”規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要提出，要把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，全面推進(jìn)健康中國建設(shè)，堅持以預(yù)防為主的方針，為人民提供全方位全周期健康服務(wù)。在醫(yī)院板塊“十四五”規(guī)劃論證會上，中國人體器官捐獻(xiàn)與移植委員會主任委員黃潔夫指出器官移植是最能反映社會的文明、法制、進(jìn)步的技術(shù)之一，并強(qiáng)調(diào)以器官移植為抓手，做好醫(yī)工結(jié)合、醫(yī)理結(jié)合和醫(yī)文結(jié)合等交叉學(xué)科方面工作的重要性。

器官是一種稀缺資源，而經(jīng)濟(jì)學(xué)是研究如何配置稀缺資源的一門學(xué)科。因此，從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度研究如何分配器官這一稀缺資源，分析和設(shè)計相應(yīng)的分配機(jī)制來提高器官分配效率，不失為一個好的方法。傳統(tǒng)的市場往往用價格機(jī)制來匹配市場中的需求者和供給者。但不同于一般物品分配，器官分配問題具有一定的特殊性。幾乎所有的國家都規(guī)定器官買賣屬于非法行為。根據(jù)《中華人民共和國刑法》的相關(guān)規(guī)定：“組織他人出賣人體器官的，處五年以下有期徒刑，并處罰金；情節(jié)嚴(yán)重的，處五年以上有期徒刑，并處罰金或者沒收財產(chǎn)。未經(jīng)本人同意摘取其器官，或者摘取不滿十八周歲的人的器官，或者強(qiáng)迫、欺騙他人捐獻(xiàn)器官的，依照本法第二百三十四條、第二百三十二條的規(guī)定定罪處罰。違背本人生前意愿摘取其尸體器官，或者本人生前未表示同意，違反國家規(guī)定，違背其近親屬意愿摘取其尸體器官的，依照本法第三百零二條的規(guī)定定罪處罰。”因此，器官的捐贈需要遵循完全自愿原則和完全無償原則。這意味著利用經(jīng)典的市場價格機(jī)制來分配器官是不可行的。與此同時，器官往往是一個不可分割的資源。例如，一個腎臟不能被分割成多份分別給多位患者進(jìn)行移植。因此，一個腎臟只能分配給至多一位患者。患者與器官之間的分配本質(zhì)上是一個匹配的過程，而經(jīng)濟(jì)學(xué)中匹配理論可以用來研究無價格機(jī)制下不可分割物品的分配等相關(guān)問題。因此，運用匹配理論來研究器官分配機(jī)制是一個合適的方式。

患者與器官捐贈者的分配需要滿足一定的醫(yī)學(xué)匹配條件。不同的器官移植要求的醫(yī)學(xué)匹配是不同的。腎臟移植的患者與捐贈者之間需要滿足血型（ABO）匹配和人類白細(xì)胞抗原（HLA）匹配。

一方面，人類血型一般分為O，A，B和AB型。患者與捐贈者之間血型匹配條件包括：O型血的患者只能夠匹配O型血的捐贈者；A型血的患者能夠匹配O型或A型血的捐贈者；B型血的患者能夠匹配O型或B型血的捐贈者；AB型血的患者能夠匹配所有四種血型O，A，B和AB型的捐贈者。由此可見，O型血的患者最難匹配到血型匹配的患者，而AB型血的患者最容易匹配到血型匹配的患者。

另一方面，患者與捐贈者之間的人類白細(xì)胞抗原（HLA）匹配主要是對患者和捐贈者基因進(jìn)行檢測。選擇與患者HLA匹配的捐贈者可以降低排斥反應(yīng)，從而提高患者術(shù)后生存率。因此，腎臟移植要求盡可能多的HLA基因位點相同。目前很多國家和地區(qū)包括美國、加拿大、歐洲等HLA配型檢測主要檢測HLA-A、-B、-C、-Bw4、-Bw6、-DRB1、-DR51/52/53、-DQA1、-DQB1、-DPA1和-DPB1基因位點。但隨著新的醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，新的免疫抑制劑使腎臟移植的近期生存率明顯提高，且急性排斥反應(yīng)的發(fā)生概率明顯減小。這使得HLA匹配對于腎臟移植近期生存率的影響減弱，因此HLA不匹配已不是腎臟移植的主要障礙。

值得注意的是，不同器官移植的要求也不盡相同。例如，骨髓移植不要求血型匹配，但對HLA匹配的要求更高。目前中國骨髓HLA配型檢測主要檢測HLA-A、-B、-C、-DRB1、-DQB1這5個基因位點。由于人體兩條染色體都存在HLA遺傳區(qū)，所以總共需要檢測10個基因位點。而骨髓移植要求患者和捐贈者之間至少滿足5個基因位點是相同的。而與骨髓移植和腎臟移植都不同，肺臟移植只需要進(jìn)行血型匹配。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)布的數(shù)據(jù)，腎臟移植數(shù)量在器官移植數(shù)量中占重大比重。根據(jù)Global Burden的疾病報告，慢性腎臟病（Chronic Kidney Disease，CKD）每年以120萬的死亡人數(shù)成為全球第11大死因，在歐洲排名第13名。它是一種漸進(jìn)性疾病，晚期腎臟疾病是最后一階段。晚期腎臟疾病對歐洲死亡率的相對貢獻(xiàn)正在增加，目前在歐洲占1.58%，而CKD在歐洲的總疾病負(fù)擔(dān)中占1.06%。2019年我國腎臟移植數(shù)量占據(jù)國內(nèi)器官移植數(shù)量的首位（占比約62%）。與晚期腎臟疾病的默認(rèn)治療方法透析相比，腎臟移植具有費用更低，生活質(zhì)量更高的特點（Axelrod et al.，2018）。因此，本書將以腎源分配問題為出發(fā)點，基于分配稀缺資源的角度，來分析器官的分配問題，并設(shè)計介紹相應(yīng)的有效分配機(jī)制。盡管不同器官移植對于匹配條件的要求各有不同，但分配機(jī)制是規(guī)范稀缺器官資源配置的規(guī)則。因此，不同器官的分配機(jī)制之間存在著相似之處，彼此之間可以相互借鑒和參考。