1.4.3　湖北恩施州城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障狀況

表1.39是2022年度恩施州基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、結(jié)余情況的統(tǒng)計(jì)。具體來(lái)說(shuō)：恩施州居民基本醫(yī)保基金統(tǒng)籌基金收入為311 141.10萬(wàn)元，支出為278 625.58萬(wàn)元，結(jié)余為32 515.52萬(wàn)元。可以看出，2022年度恩施州的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總體上實(shí)現(xiàn)了盈余，即收入大于支出，并且有一定的結(jié)余。說(shuō)明該地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行良好，能夠保障參保人員的基本醫(yī)療需求。

表1.39　2022年恩施州基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、結(jié)余情況　單位：萬(wàn)元

數(shù)據(jù)來(lái)源：恩施州醫(yī)療保障服務(wù)中心。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)。“十三五”期末，恩施州城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)劃參保人數(shù)63萬(wàn)人，期末城鄉(xiāng)醫(yī)保實(shí)際參保人數(shù)達(dá)到370.31萬(wàn)人（其中城鎮(zhèn)職工參保28.51萬(wàn)人，城鄉(xiāng)居民參保341.80萬(wàn)人），參保率達(dá)到98.4%。

醫(yī)療救助。“十三五”期末，恩施州納入醫(yī)療救助的各類對(duì)象達(dá)到205 658人，其中重點(diǎn)對(duì)象205 600人，資助率達(dá)到100%。

大病保險(xiǎn)。2016年1月，恩施州政府發(fā)布《恩施州城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法》，對(duì)大病保險(xiǎn)制度進(jìn)行修訂升級(jí)。隨后在2017年6月，出臺(tái)《恩施州城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》，并于2018年1月完成了醫(yī)保信息系統(tǒng)改革，正式啟動(dòng)新的醫(yī)保體系。該體系成功整合了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保與新型農(nóng)村合作醫(yī)療，實(shí)現(xiàn)了管理體制、覆蓋人群、籌資機(jī)制、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理及基金管理的“七統(tǒng)一”，建立了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，有效解決了城鄉(xiāng)醫(yī)保二元分割問(wèn)題，并構(gòu)建了農(nóng)村貧困人口涵蓋基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、民政救助、補(bǔ)充保險(xiǎn)在內(nèi)的“四位一體、一站式”結(jié)算服務(wù)機(jī)制。

打擊欺詐騙保。2019年4月起，恩施州醫(yī)療保障局聯(lián)合公安、衛(wèi)健、人社、市場(chǎng)監(jiān)管等部門(mén)，啟動(dòng)全州范圍內(nèi)打擊欺詐騙取醫(yī)保基金專項(xiàng)治理行動(dòng)，取得顯著成效。期間，這些部門(mén)共對(duì)2 414家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行了檢查，處理435家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，成功追回醫(yī)保基金1 403.71萬(wàn)元（其中個(gè)人追回16.10萬(wàn)元），并移交5件刑事案件給公安機(jī)關(guān)，逮捕5名犯罪嫌疑人。此外，恩施州醫(yī)療保障局大力推行醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，借助信息化技術(shù)強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為及參保人就醫(yī)購(gòu)藥信息的事前事中實(shí)時(shí)監(jiān)控，有效轉(zhuǎn)變了監(jiān)管模式。