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第57章 病歷寫法交流

  • 從醫校開始的1981
  • 三村竹林
  • 2155字
  • 2025-05-07 20:34:45

食堂里人頭攢動,飯菜的香味混雜著說話聲,充滿了煙火氣。王楠端著兩個搪瓷碗,不緊不慢地排在秦玉潔身后。

秦玉潔個子不高,穿著洗得發白的白大褂,顯得更加瘦小。她低著頭,輕聲對打飯的師傅說:“師傅,打兩勺飯,一份霉干菜。”

王楠看著她那寒酸的飯菜,心里一陣不是滋味。記得前世的時候,他剛來實習時也是這樣,省吃儉用,恨不得把每一分錢都掰成兩半花。

輪到他打飯,一股濃郁的肉香撲面而來。紅燒肉在大鐵盆里冒著熱氣,油光發亮,讓人食指大動。

“大姐,請問這盤紅燒肉要多少錢?”王楠探頭問道。

打菜阿姨抬頭看了他一眼,臉上露出笑容:“八角一份。”

“給我來一份,再加個大白菜,飯打三兩。”王楠說道。

“好嘞!”阿姨應聲道,大勺紅燒肉嘩啦啦往碗里倒,分量十足。

后面排隊的一個年輕醫生看得眼熱,也要了份紅燒肉。誰知阿姨手一抖,肉只給了半勺。

“憑啥他滿滿一勺,我就這么點?”那醫生不樂意了,指著王楠的碗說道。

“我樂意!”阿姨瞪眼道,“新社會了還挑三揀四,能吃上葷菜已經很好了!”

王楠趕緊端著飯碗離開是非之地,在角落里找到了正獨自吃飯的秦玉潔。

王楠端著餐盤在秦玉潔身邊坐下,眼角余光瞥見她面前只有一碗素菜。他將自己那份紅燒肉往她那邊推了推,裝作若無其事的樣子。

“我去,王楠你小子發財了?居然舍得買紅燒肉!”馬青山眼睛發亮,一邊說一邊伸出筷子。

王楠正要開口,趙星輝和鄭立剛已經迫不及待地加入了搶肉大軍。看著這群平日里道貌岸然的家伙為了一塊肉爭得面紅耳赤,王楠忍不住搖頭失笑。

“來來來,大家都嘗嘗。”王楠故作大方地說著,目光卻不自覺地飄向身旁的秦玉潔。小姑娘低著頭,耳根泛紅,纖細的手指不安地擺弄著筷子。

趁著大家說笑的空檔,王楠手腕一翻,整碗肉都倒進了秦玉潔的碗里。

“你...”秦玉潔氣得咬住下唇,手里的筷子都快捏斷了。她抬頭瞪著王楠,卻在對上他促狹的眼神時又迅速低下頭去。

“誒,說說看,上午實習感覺如何?”王楠見她這副模樣,趕緊轉移話題。

“簡直慘不忍睹!”錢小蕓一拍桌子,差點把湯碗打翻,“查房的時候,主任問什么我答什么,全是錯的!連最基礎的體格檢查順序都記不住,感覺自己就是個廢物。”

“那算什么?”鄭立剛嘆了口氣,“我連病程記錄都寫不明白。上午寫了三遍,全被帶教老師退回來了。那些專業術語和格式要求,看得我頭都大了。”

司紅霞托著下巴,一臉生無可戀:“大病歷寫了整整一上午,結果帶教老師說像是在寫散文。什么主訴、現病史、既往史,全都亂七八糟的。”

周圍的醫療班同學紛紛圍了過來,七嘴八舌地訴說著各自的困境。有人抱怨病歷書寫格式太死板,有人吐槽專業術語太難記,還有人對體格檢查的順序一籌莫展。

王楠掃了眼手表,輕輕敲了敲桌面:“這樣吧,12點半在醫院小花園集合。把你們寫的病歷都帶上,我來教你們怎么寫。”

“真的嗎?”同學們眼前一亮,“王楠,你可太夠意思了!”

“快吃快吃,別耽誤時間。”王楠催促道,“記得把病歷帶齊了。”

等大家都走得差不多了,他把自己的碗往秦玉潔面前一推:“麻煩幫我洗一下。”

秦玉潔狠狠瞪了他一眼,卻還是默默收拾起碗筷。她的動作雖然帶著幾分賭氣,但還是小心翼翼地不讓餐具相互碰撞。

孫芳站在不遠處,將這一切看在眼里。她緊緊攥著餐盤,指節都泛了白,卻強忍著沒說什么。

小花園里,陽光透過樹葉在地上灑下斑駁的光影。王楠正對著司強的病歷皺眉頭:“主訴寫'心慌氣斷'?這病人要是真斷氣了,還能進醫院?”

“哈哈哈!”同學們都笑作一團。

王楠搖搖頭:“應該是'氣短',一字之差可大不一樣。以后寫病歷一定要注意用詞準確,這關系到病人的診療。”

周芳潔笑得最歡,王楠立刻點名:“來,讓我們看看你寫的。”

“今日陽光和煦,暖意正濃,我跟著王醫生查房...”王楠念著周芳潔的病程記錄,忍不住扶額,“這是在寫日記嗎?”

“病程記錄要客觀準確,重點是記錄病人的癥狀變化、體征改善情況和治療方案調整。”王楠翻開自己的筆記本,“比如這樣寫:'患者精神狀態可,訴胸悶氣短癥狀較前改善,查體:BP 120/80mmHg,心率76次/分,律齊...'明白了嗎?”

同學們連連點頭,紛紛掏出本子記錄。

“現病史也很重要,”王楠繼續說道,“要注意發病的時間、誘因、癥狀特點、發展過程和就醫經過。比如:'患者于3天前無明顯誘因出現胸悶、氣短,活動后加重,休息后可緩解...'這樣寫才專業。”

錢小蕓舉手提問:“那體格檢查怎么寫?我總是搞不清楚順序。”

“體格檢查要遵循從上到下、從表及里的原則。”王楠站起來,“先看一般情況,然后依次是頭頸部、胸部、腹部、四肢。具體到胸部,又分為視診、觸診、叩診和聽診...”

就這樣,王楠一邊講解一邊示范,將病歷書寫的要點一一道來。同學們認真聽講,不時提出問題。

“對了,”王楠突然想起什么,“病歷書寫還有個重要原則:SOAP格式。S是主觀資料,O是客觀資料,A是評估,P是計劃。這樣寫既全面又有條理。”

“哇,王楠,你懂得真多!”鄭立剛由衷感嘆。

王楠笑了笑:“這都是跟著老師學的,多看多練就行。”

這時,秦玉潔悄悄遞過來一張紙:“我的病歷,你也幫我看看吧。”

王楠接過病歷,認真審閱起來。秦玉潔的字跡工整,內容也算規范,只是在專業術語的使用上還有些生疏。

“整體不錯,”王楠指出幾處需要修改的地方,“這里的'心前區無異常'可以改得具體些,寫成'心前區無隆起、無震顫'會更好。”

秦玉潔認真地在本子上做著筆記,發絲垂下來遮住了微紅的臉頰。

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