導語　“三師共管”模式在分級診療改革中的創新與實踐

從事糖尿病防治工作的人們都有這樣的體會，糖尿病的治療關鍵在“管”。國內外糖尿病相關指南都強調“以患者為中心”的管理理念，但落實這一理念需要一個有效的診療模式。楊叔禹及其團隊在多年糖尿病臨床診療實踐中，圍繞著這一理念，創立了糖尿病“三師共管”診療模式。

2006 年，楊叔禹及其團隊在廈門大學附屬第一醫院開始探索與周邊社區衛生服務中心“結對子”，協作管理糖尿病患者，建立了“醫院社區一體化管理”模式。2012 年，在國家分級診療的背景下，楊叔禹及其團隊在總結“醫院社區一體化管理”模式的基礎上，首次提出“三師共管”概念，即通過三師（大醫院內分泌糖尿病專科醫師、基層全科醫師/中醫師和健康管理師）對糖尿病患者進行上下聯動管理，引導糖尿病患者在大醫院進行診斷和確定治療方案后，回到社區進行日常管理與服務。經過不斷摸索，逐步形成了具有廈門特色的“三師共管”分級診療模式，引導糖尿病等慢性病患者有序就診。近年來，楊叔禹及其團隊在糖尿病診療過程中發現，糖尿病患者常伴有睡眠、胃腸、情志等方面癥狀，這些癥狀既不利于血糖控制，又影響患者身心健康，降低患者生命質量。因此，楊叔禹及其團隊以“如何改善癥狀、提高生命質量”為切入點，充分發揮中西醫協同的多學科團隊優勢，在廈門大學附屬第一醫院、廈門市中醫院等醫療機構中探索組建以內分泌糖尿病專科醫師、中醫師、健康管理師為核心的三師團隊，開設糖尿病“三師共管”示范門診，進一步豐富了符合中國國情的糖尿病管理模式。

在深化醫療體制改革，實現分級診療的背景下，楊叔禹及其團隊以糖尿病等慢性病為突破口，從“大醫院舍得放、基層醫療機構接得住、群眾愿意去”三個環節入手，探索出以大醫院內分泌糖尿病專科醫師、基層全科醫師/中醫師和健康管理師“三師共管”的創新服務模式，引導患者有序就醫，初步構建了群眾歡迎、患者滿意的分級診療體系。“三師共管”分級診療模式在實踐中不斷完善，并于2014 年年底受到國家衛生主管部門的肯定和推廣。

“三師”指的是大醫院專科醫師、基層全科醫師/中醫師和健康管理師。內分泌糖尿病專科醫師主要負責明確診斷疾病，制訂個體化治療方案，定期下社區巡診；全科醫師/中醫師主要負責配合落實專科治療方案，及時掌握病情和處理問題，與內分泌糖尿病專科醫師互通，預約專家門診，指導健康管理師；健康管理師主要協助“兩師”聯系患者，負責日常隨訪，強化個體化健康教育、生活方式干預。“三師共管”將大醫院與基層醫療衛生機構、專科與全科、疾病的防治與康復緊密地結合，充分發揮各自優勢，履行各自職責，實現在內分泌糖尿病專科醫師的指導下，全科醫師/中醫師、健康管理師共同為患者提供全方位、多角度、全程的診療服務。

“三師共管”模式的實質，是在醫院和社區之間建立有效協作機制，實現上下聯動。為落實國家“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的要求，結合廈門市慢性病患者比重大的特點，在全市推出“分級診療、慢病先行、三師共管”模式，實現醫院和社區有機銜接，預防和治療融通，讓糖尿病等慢性病患者的診斷與治療在大醫院，日常管理與服務在社區。“三師共管”分級診療模式取得了明顯的成效。

第一，初步構建了廈門特色的分級診療制度。2021 年廈門全市基層醫療機構門診量為1858.9 萬人次，比2012 年增長96.3%，基本實現“慢病在社區”。該模式由廈門市輻射推廣到貴州、新疆等地，為建立和完善我國分級診療制度提供了借鑒。

第二，提升了基層糖尿病等慢性病管理能力。以“三師共管”為核心，在廈門市的多個社區和醫院啟動一系列項目和開展培訓。比如，2014 年，廈門市蓮前社區啟動“糖友網”項目。2015 年，在廈門市開展“師帶徒”、醫師社區培訓；以“慢病先行、三師共管”為核心，建立“三師共管”慢性病信息管理平臺；蓮前社區啟動“高友網”項目，初步實現患者精細化、個體化管理；開元社區啟動家庭醫師簽約項目，由全科醫師、健康管理師和中醫師組成團隊，以居民健康為中心、以家庭為單位，開展個性化醫療保健服務。

第三，2017 年，楊叔禹受邀代表廈門市在“全球城市改變糖尿病大會”上介紹糖尿病“三師共管”的經驗。

今后，糖尿病“三師共管”診療模式將繼續在全國各地推廣，在探索及實踐過程中不斷完善，打造具有中國特色的糖尿病管理模式！