前言

與糖尿病打交道快40 年了，這些年親身經(jīng)歷了糖尿病防治事業(yè)的發(fā)展與變化。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)迅猛發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)日新月異。記得20 世紀(jì)80 年代初，我剛剛畢業(yè)，那時候糖尿病臨床檢測手段只有血糖、尿糖，降糖藥物也只有優(yōu)降糖（格列本脲）、苯乙雙胍寥寥幾種。而如今，我們的檢測手段豐富多樣，降糖藥物種類眾多。

醫(yī)療技術(shù)如此強(qiáng)大，但是糖尿病患者的生命質(zhì)量提高了嗎？糖尿病的患病率和并發(fā)癥的發(fā)生率降下來了嗎？

每當(dāng)我們置身于一場場學(xué)術(shù)大會時，一定會被那碩果紛呈所感動。但當(dāng)我們又回到臨床上，面對患者時，卻常常有著很多的困擾和無奈！

一些患者，離開了醫(yī)院和醫(yī)師，得不到持續(xù)的照護(hù)和監(jiān)測，猶如“斷了線的風(fēng)箏”。而當(dāng)患者在某一天又來到你的診室時，他已經(jīng)發(fā)生了各種并發(fā)癥，甚至積重難醫(yī)。

一些患者，每天要服用十幾種藥物，有降血糖的、降血壓的、調(diào)血脂的，還有治療胃腸病的、治療失眠的、治療便秘的、治療肢體麻木的……患者輾轉(zhuǎn)于不同專科，分而治之，失去整體的關(guān)照。

一些患者，血糖雖然得到控制，但仍然有很多合并癥和心身不適，嚴(yán)重影響著他們的生命質(zhì)量。

一些患者，血糖波動或居高不下，同時又出現(xiàn)一些嚴(yán)重的癥狀，這些癥狀與高血糖互為影響，惡性循環(huán)。

……

是啊！難題多多！但是糖尿病的防治策略在不斷更新和進(jìn)步。我們已逐漸意識到，單純追求血糖達(dá)標(biāo)并不是臨床工作的全部。血糖、糖化血紅蛋白等指標(biāo)只是疾病的“冰山一角”，患者的生命質(zhì)量、并發(fā)癥的發(fā)生率更是我們應(yīng)當(dāng)關(guān)注的。重視疾病固然重要，但更應(yīng)重視患病的人，所謂“以患者為中心”，其真諦就是以人為中心，而不是以指標(biāo)為中心。我們也更清楚地意識到，糖尿病是一種復(fù)雜、復(fù)合的心身疾病，絕非內(nèi)分泌糖尿病專科醫(yī)師單打獨(dú)斗就可以獲勝的，必須多學(xué)科多專業(yè)的緊密合作。

我們雖然常常把“以患者為中心”“以人為本”掛在嘴邊，寫在墻上，但在實際工作中，我們真正做到了嗎？

金風(fēng)致爽。2020 年10 月，我們在廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院南普陀分院（南普陀中醫(yī)院）開啟了“糖尿病三師共管門診”的探索之旅。

什么是三師？是指內(nèi)分泌糖尿病專科醫(yī)師、中醫(yī)師和健康管理師。

什么是“三師共管”？就是由三師組成一個多專業(yè)、多學(xué)科參加的團(tuán)隊，圍繞著患者，提供線上線下、院內(nèi)院外持續(xù)的診療、照護(hù)服務(wù)。

三師如何分工？內(nèi)分泌糖尿病專科醫(yī)師負(fù)責(zé)確立疾病診斷，制訂專科診療方案；中醫(yī)師負(fù)責(zé)改善癥狀，調(diào)理體質(zhì)；健康管理師作為患者的“保姆”、醫(yī)師的助手、醫(yī)患之間的橋梁，負(fù)責(zé)全程照護(hù)，包括營養(yǎng)、運(yùn)動、心理指導(dǎo)、健康教育，并利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，通過手機(jī)與患者建立聯(lián)系。

“三師共管”診療模式對患者有什么好處？三師團(tuán)隊從血糖等指標(biāo)的控制，到常見癥狀的緩解，再到心理、營養(yǎng)、運(yùn)動的指導(dǎo)，從線下的門診、會診，到社區(qū)居家時的線上照護(hù)，圍繞著患者，形成一個立體的、全過程的、全覆蓋的照護(hù)。

“三師共管”診療模式有哪些優(yōu)勢？中醫(yī)與西醫(yī)協(xié)同互補(bǔ)；線上與線下聯(lián)系緊密；專科與全科一站式解決；指標(biāo)控制與生命質(zhì)量同步改善。

患者的感受是：中西協(xié)同一起看，指標(biāo)癥狀都要管，提升基層上下聯(lián)，線上線下不間斷。

“三師共管”診療模式并非無本之木，無源之水，而是懷胎十月，應(yīng)運(yùn)而生；其吸收了國內(nèi)外先進(jìn)的糖尿病管理模式的優(yōu)點，結(jié)合我們長期實踐，逐步形成的。

“三師共管”門診與分級診療改革的廈門經(jīng)驗——慢病先行、三師共管模式是一脈相承的。

“三師共管”模式是廈門市在醫(yī)療體制改革中創(chuàng)造的一種有效的急慢分治、上下轉(zhuǎn)診、分流患者的分級診療辦法；曾經(jīng)被國務(wù)院醫(yī)改辦和衛(wèi)生部作為一個典型向全國推廣，曾經(jīng)作為經(jīng)驗在全球城市改變糖尿病大會上介紹。

回首廈門糖尿病防治工作歷程，曲曲折折，溝溝坎坎，一路前行。多少人為之奮斗，多少人為之奉獻(xiàn)。1996 年年底，我從東北來到廈門，在廈門國際中醫(yī)培訓(xùn)交流中心辦起了第一個“糖友俱樂部”，利用周末假日到各個社區(qū)開展健康教育。1998 年，廈門市中西醫(yī)結(jié)合糖尿病研究所在廈門第一門診部成立。2000 年，廈門市中醫(yī)院設(shè)立了第一個以糖尿病命名的專科“內(nèi)分泌糖尿病科及病區(qū)”。廈門市第一醫(yī)院很早就在趙景馨老師的帶領(lǐng)下，開展與社區(qū)的協(xié)作，是醫(yī)院社區(qū)共管糖尿病的初始階段。2005 年，我到廈門市第一醫(yī)院工作，在醫(yī)院支持下重點加強(qiáng)內(nèi)分泌糖尿病學(xué)科和糖尿病研究所的建設(shè)，并將內(nèi)分泌科與糖尿病科整合，在上海市衛(wèi)生局和瑞金醫(yī)院的支持下，柔性引進(jìn)我國著名內(nèi)分泌專家李小英教授擔(dān)任主任。2012 年，我們學(xué)習(xí)借鑒國內(nèi)外先進(jìn)做法，結(jié)合國家醫(yī)療改革分級診療的要求，總結(jié)廈門的防治經(jīng)驗，啟動三師共管糖尿病、高血壓的探索之路；利用手機(jī)通信技術(shù)，建立“糖友網(wǎng)”“高友網(wǎng)”。在全市各社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心建立糖尿病基層輔助決策支持系統(tǒng)。到了2015 年，我們又與家庭醫(yī)師簽約制度相結(jié)合，完善強(qiáng)化“三師共管”的模式和做法。“三師共管廈門模式”在分級診療、慢病管理改革中，發(fā)揮了較好作用，在全國嶄露頭角。廈門大醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療中心的門診量的比例發(fā)生了變化。大量慢性病患者回到社區(qū)就診，接受日常管理，同時又得到大醫(yī)院的延伸服務(wù)。

糖尿病防治思想與策略不斷更新，優(yōu)化生命質(zhì)量、預(yù)防并發(fā)癥成為防治主要目標(biāo)，已形成共識。中醫(yī)藥應(yīng)該在糖尿病防治中發(fā)揮更大作用。

為了進(jìn)一步滿足糖尿病患者“看好病”的需求，我們在原有的基礎(chǔ)上，創(chuàng)建了這一新型的以中西醫(yī)協(xié)同為特征的、以患者為中心的、以人為本的“三師共管”門診。

《國家基層糖尿病防治管理指南（2022）》中強(qiáng)調(diào)：鼓勵中醫(yī)師與全科、專科醫(yī)師、健康管理師等開展團(tuán)隊共管。《國家糖尿病基層中醫(yī)防治管理指南（2022）》明確推薦了廈門糖尿病“三師共管”診療模式。我們應(yīng)當(dāng)在臨床實踐中不斷探索，持續(xù)改進(jìn)，進(jìn)一步完善糖尿病“三師共管”診療模式，造福更多的糖尿病患者。

楊叔禹

2023年9月10日