柯干治療慢性乙型肝炎經(jīng)驗(yàn)

馬利中　胡靈敏　樊留博　柯　干（指導(dǎo)）

浙江省臺州醫(yī)院中醫(yī)科

柯干主任醫(yī)師是一位學(xué)驗(yàn)俱豐的名老中醫(yī)。他從醫(yī)數(shù)十年，集臨床、教學(xué)、科研經(jīng)驗(yàn)于一體，醫(yī)術(shù)精湛，經(jīng)驗(yàn)豐富，臨證思路開闊，辨治思路清晰，善將傳統(tǒng)中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究融會貫通，尤其在慢性乙型肝炎方面有其獨(dú)特的診治經(jīng)驗(yàn)，臨床療效十分顯著。筆者隨師3年，現(xiàn)結(jié)合老師臨床診治慢性乙型肝炎的典型病例及平時(shí)的授課筆記，總結(jié)其治療本病的獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)如下。

（一）常用治法

1.清熱利濕解毒法

適用于濕熱未清，病情明顯活動者。癥見脅痛腹脹，肢體倦怠，口苦心煩，便秘溲赤，舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)，部分患者可見黃疸。代表方劑：茵陳蒿湯、甘露消毒丹、茵陳四苓散。常用藥物：垂盆草、板藍(lán)根、虎杖根、平地木、茵陳、六月雪、過路黃、田基黃、大黃、薏苡仁、豬苓、茯苓、厚樸、茅術(shù)、澤瀉、車前子。若見脅痛腹脹，肢體倦怠，口干而不渴，大便溏薄，舌苔白膩，脈濡滑，屬濕重?zé)彷p，方用茵陳平胃散加減化濕清熱。

2.疏肝理氣解郁法

適用于肝郁氣滯者。癥見脅脹脅痛，情志抑郁，口苦腹脹，納谷不馨，苔薄白，脈弦。代表方劑：四逆散、柴胡疏肝散。常用藥物：柴胡、枳實(shí)、白芍、郁金、香附、青陳皮、八月札、佛手柑、川芎。若兼見便溏，倦怠，脈弦緩，此系肝郁脾虛，方用逍遙散加減疏肝調(diào)脾。

3.活血祛瘀軟堅(jiān)法

適用于肝郁血瘀者。癥見右脅刺痛，痛處固定，面色晦暗，齒衄，鼻衄，赤縷紅絲，朱砂掌，脅下痞塊，舌質(zhì)暗紅，脈澀。代表方劑：《金匱》鱉甲煎丸、大黃蟲丸、血府逐瘀湯。常用藥物：桃仁、紅花、丹參、赤芍、當(dāng)歸、茜草、川芎、郁金、延胡索、水蛭、地鱉蟲、炮山甲、生鱉甲、生牡蠣。

4.健脾益氣法

適用于脾胃氣虛者。癥見腹脹便溏，肢體困倦，苔白，舌淡有齒痕，脈細(xì)弱。代表方劑：四君子湯、參苓白術(shù)散。常用藥物：黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、扁豆、炙甘草、陳皮、法半夏。

5.滋肝補(bǔ)腎法

適用于肝腎陰虛者。癥見頭暈?zāi)垦＃嵬溶洠逍臒幔嗉t少苔，脈細(xì)數(shù)。代表方劑：一貫煎。常用藥物：生地黃、沙參、枸杞子、麥冬、當(dāng)歸、茵陳、生鱉甲、鱉甲膠、龜甲膠。

（二）治療體會

1.根據(jù)邪正虛實(shí)，權(quán)衡緩急輕重

慢性乙型肝炎病情錯(cuò)綜復(fù)雜。濕邪久困，多見脾虛之證，而肝氣郁結(jié)，每有發(fā)熱、血瘀、陰傷之變；肝腎陰虛與絡(luò)滯瘀生常相伴出現(xiàn)，脾胃氣虛與痰濕困頓多兼夾而至。故治療時(shí)，或數(shù)法合用，標(biāo)本兼顧；或寓補(bǔ)于攻；或寓攻于補(bǔ)。一旦辨證明確，施治守方為要。在具體用藥時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意：化濕不宜燥烈太過，以免動陰；清熱不宜苦寒太過，以防傷脾；補(bǔ)脾不宜壅滯太過，恐傷健運(yùn)；養(yǎng)陰不宜滋膩太過，應(yīng)慮礙中。臨床每見用藥攻伐太過，正虛邪戀，病久不愈者，當(dāng)以扶正為先，所謂扶正即所以祛邪也。遵仲景“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”之訓(xùn)和林珮琴“疸久治脾”之說，對慢性乙型肝炎癥情復(fù)雜、久治不愈者，用健脾益氣法，每使多年沉疴重獲生機(jī)。若見肝腎虧虛者，又當(dāng)滋補(bǔ)肝腎為先。

2.中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合

慢性乙型肝炎除根據(jù)臨床癥狀辨證施治外，還必須結(jié)合一系列生化指標(biāo)確定病情輕重，并結(jié)合生化指標(biāo)指導(dǎo)用藥。一般來說，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶水平升高，柯師常用垂盆草、板藍(lán)根、平地木、六月雪、虎杖根、白花蛇舌草等清熱解毒之品；黃疸指數(shù)偏高用茵陳、山梔、過路黃、田基黃、虎杖根等清熱利濕之品；若白球蛋白比例倒置，柯師常在清熱解毒的同時(shí)酌加黃芪、黨參、靈芝、山藥、黃精等扶正之品。當(dāng)然辨病用藥，雖能提高療效，但必須與辨證相結(jié)合，否則弊多利少。

3.攻伐不宜太過，中病即止

慢性乙型肝炎濕熱邪毒是致病的重要原因，并貫穿疾病的始終。因此，清熱、利濕、解毒之品較為常用。但這類藥物多屬苦寒，久用易傷及脾胃，特別對于脾胃素虛者，更應(yīng)配合健脾和中之品方能奏效。一般待肝功能恢復(fù)正常后，就要逐漸減少苦寒之品，或者減量使用，決不能一味攻伐，敗其正氣。慢性乙型肝炎，肝脾常腫大，且面色晦暗，每多有血瘀指征，因此活血祛瘀藥勢在必用。據(jù)現(xiàn)代藥理研究，活血祛瘀藥在改善肝功能和血液黏稠度，增加肝臟血流量，以及緩解臨床癥狀等方面，均有一定的作用。但活血祛瘀藥物耗氣傷陰，故久用宜配以益氣養(yǎng)陰之品。

4.預(yù)后

本病后期，若脈象弦細(xì)或弦緩，預(yù)后較好；若脈象弦緊，則邪盛正虛，為難治；若舌質(zhì)紅絳，則腎陰虧虛，預(yù)后差。

（三）小結(jié)

慢性乙型肝炎是一種對健康威脅較大的疾病，但目前中、西醫(yī)尚缺乏有效的治療藥物。西醫(yī)主張采用綜合治療措施：①抗病毒治療，抑制病毒復(fù)制和清除病毒，作為治療的關(guān)鍵；②減少肝臟炎癥；③促進(jìn)肝細(xì)胞的恢復(fù)與再生；④減少和防止肝纖維化。中醫(yī)治療重在辨證施治。用藥也往往熔清（清熱）、化（化濕）、疏（疏肝）、消（消瘀血）、補(bǔ)（補(bǔ)氣、血、肝、腎）于一爐，只要遣方用藥得當(dāng)，再配合心理治療、合理飲食和休息，往往能取得滿意的療效。

（原載于《浙江中醫(yī)雜志》2006年第41卷第5期）