第三節(jié)　住院患者低血糖管理

住院患者中低血糖是一個常見的問題，早期報道的住院患者低血糖的發(fā)生率為0.5%～1.5%。最近20年以來發(fā)表的數(shù)據(jù)顯示低血糖率范圍廣泛，非重癥監(jiān)護(hù)病房患者的患病率高達(dá)32%。對住院患者的血糖管理不僅包括高血糖管理，對低血糖的管理更為急迫。在多項研究中，低血糖與并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、住院時間延長和費用增加相關(guān)。發(fā)生高血糖事件后，進(jìn)一步發(fā)生低血糖事件的可能性增加，提示血糖波動也與死亡風(fēng)險密切相關(guān)。低血糖發(fā)生快、風(fēng)險高，治療及時與否直接影響患者的預(yù)后。因此，在住院患者中對低血糖的預(yù)警、識別、早期診斷以及處理措施的及時落實是院內(nèi)血糖管理的核心之一。對糖尿病的管理，更應(yīng)該強調(diào)安全有效地控制血糖，預(yù)防低血糖的發(fā)生。

一、低血糖的定義與分類

（一）糖尿病相關(guān)低血糖的定義

糖尿病相關(guān)低血糖定義為血漿葡萄糖≤3.9mmol/L（70mg/dL）。

（二）低血糖的分級

1級低血糖：血糖＜3.9mmol/L且≥3.0mmol/L。

2 級低血糖：血糖＜3.0mmol/L。

3 級低血糖：需要他人幫助治療的嚴(yán)重事件，伴有意識和/或軀體改變，但沒有特定血糖界限。

（三）住院患者低血糖易患人群

住院期間發(fā)生的低血糖可以發(fā)生在已診斷的糖尿病患者中，也可以發(fā)生在非糖尿病患者或不明確血糖狀況的患者中。在糖尿病患者中發(fā)生低血糖的原因包括：①年齡較大、病情更嚴(yán)重（包括肝腎功能損害）；②高血糖治療方案與飲食攝入不匹配，熱量攝入或腸外營養(yǎng)補充不足；③缺乏有效的血糖監(jiān)測；④降糖藥物使用不當(dāng)（包括口服降糖藥和胰島素）；⑤糖皮質(zhì)激素治療逐漸減少或停止時，未能及時調(diào)整治療方案。需要強調(diào)的是，醫(yī)源性低血糖是引發(fā)所有住院低血糖事件的主要原因，其潛在原因包括對糖尿病及降糖藥物（尤其是胰島素）使用方面的醫(yī)療知識缺乏、應(yīng)用錯誤、臨床惰性（未能調(diào)整或加強治療）等。此外，當(dāng)糖尿病不是導(dǎo)致患者住院的主要原因時，缺乏主動的糖尿病管理意識也會導(dǎo)致住院期間低血糖的發(fā)生。

非糖尿病人群中發(fā)生的低血糖也被稱為自發(fā)性低血糖，原因包括：①嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾?。ǜ文I衰竭、心力衰竭、虛弱和敗血癥）、急性和大面積肝細(xì)胞損傷［如缺血性肝病（休克肝）、中毒性肝炎］破壞了肝臟通過糖異生提高血糖水平的能力，導(dǎo)致典型的禁食狀態(tài)下的低血糖；②胰島素反向調(diào)節(jié)激素缺乏（生長激素、糖皮質(zhì)激素缺乏），這些患者可能存在垂體功能減退、腎上腺皮質(zhì)功能減退，應(yīng)該高度警惕，需要進(jìn)一步明確病因；③非β細(xì)胞腫瘤，間葉細(xì)胞和上皮細(xì)胞腫瘤，如肝癌、胃腫瘤或肉瘤；④β細(xì)胞腫瘤或增生。自發(fā)性低血糖不易察覺，有時患者可以發(fā)生嚴(yán)重低血糖，主要依靠臨床表現(xiàn)和嚴(yán)密監(jiān)測來發(fā)現(xiàn)，對癥處理后應(yīng)該積極明確病因，進(jìn)行對因治療。目前缺乏全國綜合醫(yī)院住院患者低血糖發(fā)生率、嚴(yán)重程度、病因、患者分布的確切數(shù)據(jù)，也缺乏低血糖干預(yù)措施的研究數(shù)據(jù)。在開展院內(nèi)血糖管理的工作中，應(yīng)該建立院內(nèi)低血糖檢測、處理規(guī)范、流程和預(yù)防措施，并開展相關(guān)臨床研究。

二、低血糖對住院患者的影響

糖尿病住院患者中低血糖的真實發(fā)生率和患病率尚不清楚。在一項回顧性研究中，2007年在一個醫(yī)療中心的普通病房收治的31 970名患者中，共有3 349名患者（10.5%）至少有一次低血糖發(fā)作[3.9mmol/L（70mg/dL）]。在另一項針對5 365名ICU住院患者的回顧性研究中，102名患者（1.9%）至少有一次嚴(yán)重低血糖發(fā)作[2.2mmol/L（40mg/dL）]。住院患者低血糖的危險因素包括年齡增長、合并癥、糖尿病、抗糖尿病藥物的增加、血糖控制不良、感染性休克、腎功能不全、機械通氣和病情嚴(yán)重。

非內(nèi)分泌科住院患者中，無論是否患有糖尿病，均有發(fā)生低血糖的可能。但是針對自發(fā)性低血糖、降糖藥及胰島素相關(guān)的低血糖對預(yù)后的影響研究很少。Amit Akirov等報道了以色列針對2011年1月至2013年12月因任何原因住院的33 675名住院患者進(jìn)行兩年隨訪，分析院內(nèi)自發(fā)性或胰島素相關(guān)低血糖與住院患者死亡率的關(guān)系。該研究低血糖定義為血糖＜3.9mmol/L（70mg/dL），包括中度低血糖[2.2～3.9mmol/L（40～70mg/dL）]和重度低血糖 [＜2.2mmol/L（40mg/dL）]。住院期間使用胰島素確定為胰島素相關(guān)低血糖，因此將患者分為6組：胰島素治療控制組和非胰島素治療組、胰島素相關(guān)低血糖組和胰島素相關(guān)嚴(yán)重低血糖組、非胰島素相關(guān)低血糖組和非胰島素相關(guān)嚴(yán)重低血糖組。隨訪兩年時，33 675名患者中2 947名發(fā)生低血糖（8.8%），其中2 605名為中度低血糖（7.7%，其中胰島素相關(guān)3%，非胰島素相關(guān)4.7%），342名為嚴(yán)重低血糖（1%，其中胰島素相關(guān)0.6%，非胰島素相關(guān)0.4%）。隨訪結(jié)束時總死亡率為31.9%，與住院期間非胰島素治療組相比，隨訪2年時的死亡風(fēng)險比分別是：胰島素治療控制組1.8，非胰島素相關(guān)低血糖組2.1，胰島素相關(guān)低血糖組2.4、非胰島素相關(guān)嚴(yán)重低血糖組3.2、胰島素相關(guān)嚴(yán)重低血糖組3.6（P＜0.001）。研究得出以下結(jié)論：在有糖尿病和無糖尿病的住院患者中發(fā)生低血糖，無論是胰島素引發(fā)的，還是自發(fā)性低血糖，都可以增加患者近期和遠(yuǎn)期死亡率。

從這一研究中可以看出，住院患者中自發(fā)性低血糖的發(fā)生率略高于胰島素相關(guān)低血糖，這與醫(yī)護(hù)人員對正在使用胰島素的患者關(guān)注度更高有關(guān)，而對非糖尿病患者發(fā)生自發(fā)性低血糖的警惕性、認(rèn)知度更低，因此增加了這部分患者不良結(jié)局的風(fēng)險。這也提示醫(yī)護(hù)人員需要增加針對所有住院患者高血糖和低血糖的監(jiān)測與識別，將風(fēng)險降至最低。

（一）低血糖對住院老年人的影響

老年患者尤其容易發(fā)生低血糖。隨著人口老齡化，我國住院患者中65歲以上人群比例增高，低血糖風(fēng)險日益突出。低血糖在1型和2型糖尿病的老年患者中很常見。年齡相關(guān)的腎功能和肝酶活性下降可能會干擾口服降糖藥和胰島素的代謝，增齡引起的激素分泌功能紊亂、胰島素反向激素調(diào)節(jié)功能受損，尤其是胰高血糖素和生長激素、腎上腺皮質(zhì)激素和腎上腺髓質(zhì)激素對低血糖的調(diào)節(jié)鈍化和損傷，神經(jīng)低血糖癥的癥狀更為普遍。老年患者往往合并心腦相關(guān)疾病和并發(fā)癥、神經(jīng)退行性病變、老年綜合征（包括跌倒、失禁、虛弱、認(rèn)知障礙和抑郁癥狀），相關(guān)的認(rèn)知和執(zhí)行功能障礙妨礙患者正確、及時地表達(dá)主訴，低血糖癥狀往往不典型，無癥狀低血糖比例增高，這些患者面臨更大的低血糖風(fēng)險，甚至是致命性傷害。對老年糖尿病和非糖尿病患者的血糖監(jiān)測和管理應(yīng)更加嚴(yán)密，需要對護(hù)理機構(gòu)的護(hù)理人員和工作人員進(jìn)行關(guān)于低血糖的原因和風(fēng)險以及對這種情況的適當(dāng)監(jiān)測和治療的教育。

（二）ICU患者的低血糖

盡管在ICU高血糖發(fā)生率很高，一些臨床研究表明，強化血糖控制可以降低外科ICU患者的死亡率。NICE-SUGAR的研究結(jié)果顯示，進(jìn)行嚴(yán)格血糖控制的ICU患者的死亡風(fēng)險增加，進(jìn)行強化血糖控制的ICU患者嚴(yán)重低血糖的發(fā)生率增加。中度和重度低血糖均與死亡率升高獨立相關(guān)?！吨袊扇俗≡夯颊吒哐枪芾砟繕?biāo)專家共識》提出了高血糖分層管理，對ICU患者采用寬松標(biāo)準(zhǔn)，即空腹血糖7.8～10.0mmol/L（140～180mg/dL），餐后2h血糖或不能進(jìn)食時任意時間點血糖7.8～11.1mmol/L（140～200mg/dL）。2020年ADA糖尿病診療指南建議對大多數(shù)危重患者和非危重患者的目標(biāo)血糖范圍為7.8～10.0mmol/L（140～180mg/dL）。

（三）低血糖對妊娠的影響

將妊娠期血糖控制維持在接近健康孕婦的水平，對于減少低血糖對母親和胎兒的傷害至關(guān)重要。妊娠女性正常血糖水平比非妊娠女性降低20%，這對妊娠低血糖的定義和監(jiān)測更具挑戰(zhàn)性。女性1型糖尿病患者，在妊娠前3個月發(fā)生嚴(yán)重低血糖的頻率更高。妊娠期嚴(yán)重低血糖的危險因素包括妊娠前一年嚴(yán)重低血糖史、低血糖意識受損、糖尿病病程長、妊娠早期HbA1c控制過低、血漿葡萄糖水平波動大、胰島素過量、飲食不當(dāng)?shù)取τ诩韧刑悄虿〉呐?，在整個妊娠期間胰島素需求上升，胎盤娩出后胰島素需求急劇下降，需要立即減少胰島素劑量以避免產(chǎn)后低血糖的發(fā)生。對住院的糖尿病妊娠女性和妊娠糖尿病女性進(jìn)行血糖檢測以及在分娩過程和分娩后進(jìn)行血糖檢測非常重要，可以預(yù)防低血糖的發(fā)生。

三、低血糖的處理和預(yù)防

目前監(jiān)測和早期預(yù)警是預(yù)防住院患者發(fā)生低血糖的關(guān)鍵。住院患者中發(fā)生低血糖事件的主要是糖尿病患者，部分屬于醫(yī)源性低血糖。降低住院患者低血糖風(fēng)險的有效方法包括對非內(nèi)分泌科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行教育、對患者進(jìn)行健康教育、飲食和運動調(diào)整、用藥方案調(diào)整，加強血糖監(jiān)測頻率，依靠信息化技術(shù)及時進(jìn)行預(yù)警報告并制訂標(biāo)準(zhǔn)化處理流程，及時反饋處理結(jié)果，最大程度縮短低血糖持續(xù)時間，減少不良結(jié)局的發(fā)生。

（高　鑫）

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