第一章 住院患者血糖管理概論
第一節 綜合醫院內血糖管理
近幾十年來，我國糖尿病的患病率顯著上升，保守估計在綜合醫院所有住院患者中有25%～30%患有糖尿病或糖代謝異常。如果不能早期識別住院患者的血糖異常，將導致原發疾病的惡化和預后不良。糖尿病或高血糖患者住院期間可能進入外科準備擇期手術，或者進入重癥監護病房（intensive care unit，ICU）進行緊急手術或對原發疾病進行緊急處理。許多患者需要小劑量靜脈胰島素輸注、類固醇激素治療或腸內/腸外營養支持，這部分患者的低血糖風險將大大增加，需要對其血糖水平進行嚴密監測，不僅要將較高的血糖水平控制在合理范圍，而且需要早期預警低血糖的發生并及時處理。隨著腫瘤免疫治療的開展，免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitor，ICPi）的應用取得了很好的抗腫瘤效果，然而ICPi治療的同時增加了患自身免疫內分泌疾病的風險（尤其是自身免疫性糖尿病及相關酮癥酸中毒），增加腫瘤患者的死亡風險。醫務人員對這一副作用認識不足，往往導致對患者診斷和治療的延遲。建議正在使用ICPi治療的腫瘤患者，應該重點監測和評估血糖變化。非內分泌科住院患者，無論是否已診斷為糖尿病、既往是否有糖尿病病史，都應該全面采集有關糖尿病的病史和目前的用藥情況，實施住院期間全程血糖監測，并且正確及時地處理高血糖和低血糖。掌握這些知識和技能，對于非內分泌科醫護人員是個很大的挑戰，但這也是實施院內血糖管理的重要環節。
良好的血糖管理對患者在住院期間的醫療安全十分重要，因此，院內血糖管理水平也代表了醫院醫療質量管理水平。住院患者發生的高血糖和低血糖與住院期間不良結局密切相關。精細的住院患者血糖管理可以減少院內感染、降低手術并發癥、防止原發疾病惡化、減少死亡風險、縮短住院天數、減少再住院。為了實現這一目標，應該在醫院管理層面建立住院患者血糖管理制度和處理流程。
2006年，美國臨床內分泌醫師協會（AACE）和美國糖尿病協會（ADA）首次發表了改善住院糖尿病患者血糖管理的相關文件，并提出了成功實施醫院范圍內血糖控制的總體策略——以約翰·霍普金斯醫院的經驗為基礎，提出醫療機構住院患者血糖管理的模式和程序。該模式包括建立血糖管理項目的核心原則，在項目實施基礎上逐步發展和實施醫院范圍內血糖管理制度。該模式具有一定的靈活性，以滿足不同醫院的需要和環境。為保證項目順利實施，會提供針對醫護人員及相關人員的教育以及臨床決策支持，以促進對項目的認同與推進。醫院范圍內血糖管理是一個質量持續改進的過程，這就要求實施過程中不斷總結證據，確定實施過程的障礙，制訂績效衡量標準，然后進行教育、執行和評估，以確保所有糖尿病患者的醫療安全。
一、院內血糖管理的模式
我國綜合醫院開展院內血糖管理的工作剛剛起步，并沒有硬性規定的統一模式。2017年由中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會提出的《中國住院患者血糖管理專家共識》中推薦了三種管理模式。大部分綜合醫院采用第一種模式，即內分泌科?？漆t生會診模式，如果非內分泌科住院患者發生高血糖或低血糖問題，往往通過內分泌科會診解決。這種模式的優點是針對性強、專業性好，但是受到內分泌科人力不足的限制，會診往往不及時。第二種模式是科室自我管理模式，即由患者所在科室的醫護人員、健康教育工作者、營養師、患者等共同參與的血糖管理模式。這種模式的優點是患者能第一時間得到所在科室醫護人員的指導及治療，但是由于非內分泌科醫護人員糖尿病知識的非專業性及患者健康教育不到位，非內分泌科住院患者血糖達標率較低，糾正高血糖或低血糖的時程較長，同樣不能滿足病房高速周轉的需要。實際上，目前最理想的管理模式是依托互聯網系統的中心化的院內血糖管理模式，即第三種模式。隨著互聯網技術的發展、醫療軟件的開發利用、智能血糖監測設備的更新、醫院信息系統的完善以及智能手機等移動終端的普及，基于互聯網的系統管理模式正逐漸應用于住院患者的血糖管理，通過信息技術合理配置醫療資源，提高醫療資源的利用率。
二、中心化的院內血糖管理模式的基本要素
（一）成立院內血糖管理領導小組
院內血糖管理是一個管理方面的概念，不限于糖尿病專業知識。實現院內血糖管理涉及多科室、多病房，需要不同專業的醫生、護士密切合作，需要檢驗科、信息科、設備科等部門的協調與支持。協調諸多部門的工作非一個臨床科室可以承擔。首先從組織形式上落實，從醫院領導的層面成立院內血糖管理領導小組，醫務處牽頭協調各個部門的工作，發出指令性計劃。這項工作是醫療安全的重要組成部分，應將其作為醫療質量控制的抓手。這一模式是在醫院管理層面建立一個多學科血糖管理指導小組或院內血糖管理持續改進項目。項目的核心應該包括所有參與治療高血糖住院患者的科室及醫生、護士、藥劑師、營養師，以及檢驗科、數據處理中心、信息化中心的相關人員。醫院主要行政領導、醫務處負責人、護理部主任共同擔任負責人，以內分泌科醫生為專業指導的行政領導小組是實現中心化的院內血糖管理模式的重要保證。中心化的院內血糖管理模式成功與否取決于機構的支持程度、所提供的財政和行政資源。不同病房和醫療單元患者的特點不同，應該成立各病房的血糖管理小組，并制訂適合本醫療單元特點的診療護理常規。
（二）制訂院內血糖管理的制度與流程
實現中心化的院內血糖管理模式需要制訂統一的院內血糖管理內容與流程。建立院內血糖管理的醫療和護理標準應將確?；颊叩陌踩鳛槭滓蝿?。在這個過程中，有必要采用結構化醫囑，同時制訂該標準實施過程的質控標準、評估機制、改進流程，以不斷達到“最佳方案”。我國院內血糖管理質控標準尚未建立，缺乏評估機制，隨著近年來國家對醫院建設投入的增加、大數據建設步伐的加快，結構化病史和護理記錄正在被不斷推進，實現院內血糖標準化管理指日可待。
結構化醫療和護理記錄應包括：初始信息、診療護理記錄、出院評估和指導三個方面。
1.初始信息
最基本的信息應該包括：①是否有糖尿病病史；②糖尿病分型，如1型、2型、妊娠糖尿病、其他類型、是否有胰腺炎病史及胰腺手術史；③對有糖尿病病史的患者應記錄本次住院前最近一次血糖記錄（空腹或隨機血糖）、糖化血紅蛋白；④正在應用的降糖治療方案，如口服藥物治療、胰島素治療；⑤正在服用或注射藥物的名稱、劑量、用法；⑥是否有低血糖病史；⑦評估糖尿病自我管理能力（自我監測血糖、如果經歷過低血糖是否能自我處理等）。在醫護人員書寫的首次病程記錄和首次護理記錄中應該完整記錄上述基礎信息，需要注意的是，醫生、護士記錄的結構化病史的基本信息部分應該保持統一。
2.診療護理記錄
①糖尿病治療方案；②血糖監測記錄；③飲食醫囑，如總熱量、營養成分比例；④飲食種類與進餐方式，如普通飲食、流質飲食、半流質飲食及是否采用腸外營養；⑤低血糖記錄，如發生時間、血糖記錄（便攜式血糖儀測量結果或者靜脈血糖）、癥狀與體征；⑥發生低血糖后的救治措施，如進餐、飲用含糖飲料及進餐量，是否靜脈推注葡萄糖溶液（濃度、劑量）；⑦救治措施實施后癥狀、體征變化，復測血糖時間，低血糖糾正時間。
3.出院評估和指導
①出院時前一天血糖記錄；②正在應用的降糖方案，藥品名稱與劑量、用法；③出院后定期到內分泌科門診隨訪，及時調整治療方案。
（三）全院教育與培訓
針對住院患者的血糖管理工作的開展，很大程度上依靠全院醫護人員對住院患者血糖管理的認知水平和處理能力，開展全院的血糖管理培訓是實現院內血糖管理的關鍵。很多伴隨糖代謝異常的患者分布在不同科室，這就需要非內分泌科醫護人員學習識別血糖異常的知識與技術，掌握基本的高血糖和低血糖預警、識別和處理方法。培訓內容包括高血糖和低血糖的定義、監測方法、危急值警示、處理規范、處理文件的格式、書寫規范、信息傳遞流程等專業知識。在醫院血糖管理領導小組的領導下，內分泌科醫生編寫院內血糖管理培訓教材（針對醫生和護理人員編寫不同的教材）并設計相應的課程，制訂學習模塊，定期舉辦糖尿病護理相關知識的培訓課程，建立適合不同專業病房的血糖管理流程（如外科ICU、器官移植病房、心臟外科病房等）。
（四）完善的醫院信息系統
血糖監測設備和全院信息網絡建設是重要的技術支撐。對于一家綜合醫院，住院患者的全面血糖管理并非易事。面對每天大量的新住院患者、已經住院患者可能的血糖變化的風險，如何及時發現這些患者的血糖異常、如何掌握患者血糖變化的規律、如何判斷血糖的控制效果，這就需要有較為完善的院內血糖監測系統。醫院生化檢測報告的優點為靜脈血糖測定是診斷的依據，但是不能滿足及時檢測、及時處理的需求；采用血糖儀進行床邊血糖監測的方法相對來說提供了更多便利。床邊血糖監測方法在我國已經有近40年的使用歷史，擁有便攜式血糖儀的患者越來越多，懂得自我血糖監測的人群在擴大。在大多數綜合醫院的內分泌科病房中，血糖儀的使用十分普遍，持續血糖監測技術也在逐漸普及。但是在非內分泌科病房，血糖儀的應用卻不盡如人意，不能及時發現和處理異常血糖是醫療安全的極大隱患。如何在全院范圍內進行血糖監測、如何及時發現檢測結果的異常，這就需要足夠的技術支撐。
完善的醫院信息系統（hospital information system，HIS）是實現院內血糖管理的關鍵。目前，我國二級以上醫院已經具備相對成熟的HIS，保守估計正在建設院內血糖管理系統的綜合醫院已達到300家。便攜式血糖儀正不斷改進，結合智能手機的應用實現數據自動上傳，這些使院內血糖監測和管理成為可能。數據上傳之后，如何讓醫生和護士及時發現血糖危急值、如何及時處理、怎樣處理，都是醫院管理者面臨的新問題。這就需要建立完善的監測和反饋系統，當任何一間病房的監測系統發現血糖異常的患者，可即刻測定血糖，并將結果自動上傳至HIS，通過預警設置使床位醫生或會診醫生及時發現并及時處理?！氨O測-數據上傳-危急值判斷-醫護工作站提醒裝置/信號-醫護處理-處理結果再上傳-評估”，這是一個理想的閉環管理系統，想要達到理想狀態，需要在“管理”二字上下功夫。實現住院患者高質量的血糖控制，“管理”是核心所在。
（五）定期評估與改進
將院內血糖管理作為醫療質量管理的一個重要組成部分，需要定期對院內血糖管理工作進行系統回顧、評估，及時發現不足和缺陷并提出進一步改進措施，通過評估可以獲得許多有價值的信息和可以持續實施與推廣的經驗。
評估是使院內血糖管理項目順利開展的重要手段。評估的目的是找出差距、分析原因、提出改進方法和措施，以達到院內血糖管理水平不斷提升的目標。評估內容包括：醫護人員血糖管理知識的評估，入院時糖尿病信息（病史中包括是否患糖尿病的記錄），入院次日血糖信息與記錄，血糖評估結果，對發生高血糖或低血糖的監測記錄，以及處理方法、處理時間的記錄；處理后再評估的時間和處理結果的記錄、用藥記錄；出院時血糖評估，告知院內發生血糖異?；蛘唛T診就醫指導等。臨床結局是評估該項目實施情況的重點考量指標，包括住院天數、院內感染率、住院死亡率、住院費用。
雖然我國的全院中心化血糖管理模式剛剛起步，但是隨著院內血糖管理理念的更新，尤其是新技術的發展、人工智能技術的應用和大數據的收集和分析，可以預見，我國綜合醫院院內血糖管理的實施將會進入一個快速發展期，并且形成適合我國醫院和患者特點的最佳模式。
（高 鑫）
參考文獻
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