第三節 概念界定

一 失能老人

失能老人是潛在的長期護理需要人口，失能的定義范圍將影響長期護理的財務供需均衡，影響長期護理的政策法律和服務體制。國際上通常將失能（Disability）定義為一個人因年邁虛弱、殘疾、生病、智障等而喪失或限制日常生活中的主要活動能力或生活能力，它是個體健康測量的重要指標。失能是一種或一種以上功能喪失或者損害的狀態，失能者可能不止一種失能，同一失能癥狀在不同個體的表現程度也有差別，這就給失能程度評估帶來了一定的難度。對失能狀況的評估需要從基本概念量化到明確的測量指標，并且對不同失能個體各項指標嚴重性程度進行量化界定。為了確保評估的可操作性、可信性，對其測量內容的界定至關重要，它是長期護理費用、成本確定的基礎。

從量上具體來評估失能狀況的方法較多，一些文獻或者實踐通常從生理、心理和社會三個層面來評估失能狀況，評估的工具主要分為功能性評估和認知評估兩種。功能性評估主要有基礎性日常生活活動（Activities of Daily Living，ADLs）和工具性日常生活活動（Instrumental Activities of Daily Living，IADLs）兩種，其中ADLs慢性功能障礙表示基本自我照顧能力受限，需要他人提供個人照顧（Personal care）服務的協助，由于此類功能障礙來自慢性疾病的后遺癥，其和“護理（Nursing）服務”的需要有很強的關聯性，所以常以護理服務的需要表示，評估的工具主要有柯氏量表（Katz Index）、巴氏量表（Barthel Index）等。柯氏量表由Katz在1959年提出并于1976年修訂，評估失能者日常生活中獨立完成穿衣、吃飯、洗澡、上廁所、室內走動、上下床6項活動受限程度。巴氏量表被美國巴爾的摩市州立醫院物理治療師巴希爾（Barthel）1955年應用于測量住院中復健病患的進展狀況，1965年被公開發表在醫學文獻上，自此巴氏量表就被廣泛應用。它主要從進食、輪椅與床位間的移動、個人衛生、上廁所、洗澡、行走于平地上、上下樓梯、穿脫衣服、大便控制和小便控制10項活動評估失能者受限程度并加以量化，巴氏量表共分為5個等級，0～20分屬完全依賴，21～60分屬嚴重依賴，61～90分屬中度依賴，91～99分屬輕度依賴，100分屬完全獨立（見表1-5）。

表1-5 巴氏量表評估項目及分值量化標準

續表

IADLs功能障礙表示日常生活必需的家務活動受限，需要給予社會服務（social services）方面的生活照顧，其評估工具有Lawton-IADLs、OARS-IADLs等，其評估的內容主要包括上街購物、外出活動、食物烹調、家務維持、洗衣服、使用電話的能力、服用藥物和處理財務的能力8項并以分值量化，各項分值2分到4分不等，總分24分，分值越低則代表失能程度越嚴重（見表1-6）。ADLs、IADLs這兩類指標是目前最常用的長期護理保險對象確認和評估的指標。一般情況下，完成IADLs要比完成ADLs困難，IADLs的要求遠高于ADLs。

表1-6 工具性日常生活活動評估項目及分值量化

續表

隨著失智人口的持續增加，認知評估量表的發展也越來越受到重視，目前簡短操作心智狀態問卷（SPMSQ）與簡易心智狀態量表（MMSE）最為常用。

對于功能障礙和認知障礙（cognitive impairment）而形成的失能老人是否都是長期護理的對象，目前爭議較大。本書的失能界定為功能障礙，而功能障礙以ADLs中最為常見的、最核心的獨立完成穿衣、吃飯、洗澡、上廁所、室內走動、上下床6項活動受限程度作為評估失能程度的依據，這個指標能夠很好地描述失能者的功能損失情況。對于一些不必每天做，但對一個人獨立生活很重要的活動，例如，洗衣、做飯、理財、戶外活動等日常工具性生活活動能力功能障礙，本書未列入功能障礙的考量范圍，主要考慮到這兩方面原因。第一，這些活動是個人用以應付環境的一些適應性活動，并不一定是生活必需的活動；第二，長期護理制度在中國的推進還有很大的阻力和障礙，因而可以采取先易后難的策略，實行分步實施戰略，優先解決生活中最常見、最基本的生活功能風險損失的財務賠付問題，待條件成熟后再籌劃將工具性日常生活活動和認知障礙風險損失財務賠付納入制度范圍內。

理論上講，處于所有年齡組的人口都有失能的可能性，失能并不是老年人所特有的風險，然而老年人由于身體器官的老化、衰竭，易得慢性病及意外傷殘等，失能的概率要高于年輕人，因而本書的對象主要界定為風險發生概率較大的老年人口。當然，各國對“老人”概念的界定也有差別，“老人”是一個年齡定義，有的國家把65歲以上的人口界定為老人，也有的國家把60 歲以上的人口界定為老人。本書根據國際上的習慣，把65 歲以上的人口界定為老人，以適應中國延遲退休年齡制度的要求，也便于在國際比較時口徑一致。

二 長期護理

國內對LTC的翻譯和解釋不盡相同，目前較常見的有“長期護理”“長期照料”“長期照顧”“長期照護”等，似乎“長期護理”偏向于醫療疾病護理，“長期照料”“長期照顧”“長期照護”偏向于日常生活的照料，而日本則翻譯為“長期介護”一詞，其實，這些翻譯僅僅是基于語言表述習慣，并沒有實際意義上的差別。

當然，在學界以及一些專業的權威機構中，對長期護理概念的范圍界定是有差別的。

美國健康保險學會（Health Insurance Association of America，HIAA）從護理服務的對象、護理服務的內容、護理服務的提供者、護理服務的地點等角度對長期護理進行了界定。HIAA認為長期護理是指在一個較長的時期內，持續地為患有慢性疾病（譬如早老性癡呆等認知障礙）或處于傷殘狀態下（即功能性損傷，functional impairment）的人提供的護理。這種護理包括醫療服務、社會服務、居家服務、運送服務或其他支持性的服務。服務的提供者可以由不需付錢的家庭成員或朋友等非正規護理人員（informal caregivers）提供，即非正規護理，也可以由受過專業培訓并持有執照的專業正規醫護人員（formal caregivers）提供，即正規護理。護理可以在家中提供，也可以在社區或專業機構環境中提供。長期護理與傳統健康護理在目標上有顯著的區別，傳統健康護理的主要目標是治愈疾病或保全生命，而長期護理的目標是針對慢性疾病或喪失日常生活活動能力進行功能恢復和修補，并使不利最小化。[22]

美國紐約州保險部（New York State Insurance Department）將長期護理定義為“那些由于意外、疾病及衰弱而在一個較長的時間里喪失從事基本日常生活活動能力的人需要的較寬泛的醫療、個人及社會服務。當一個人不再能獨立完成日常生活活動而必須接受他人的輔助，即需要長期護理”。[23]

世界衛生組織將長期護理定義為“由非正規照料者（家庭、朋友或鄰居）和專業人員（衛生和社會服務）進行的照料活動體系，以保證那些不具備完全自我照料能力的人能繼續得到其個人喜歡的以及較高的生活質量，獲得最大可能的獨立生活程度，以及人格尊嚴”。

Gary V. Engelhardt與Nadia Greenhalgh-Stanley 認為長期護理可以界定為在日常活動中至少有一項需要他人幫助，如洗澡、吃飯、穿衣、在室內行走、上下床；或者在使用日常工具時需要他人輔助，如打電話、服藥、理財、購物和做飯等。[24]

Cha認為長期護理是“為那些因衰老、慢性病或身體、精神功能障礙而喪失部分自我照顧能力的老年人提供的個人看護服務、健康服務以及社會支持性服務”。[25]國內也有學者把長期護理界定為“個體由于意外、疾病或衰弱而身體或精神受損，進而致使日常生活不能自理，在一個相對較長的時期里，需要他人在醫療、日常生活或社會活動中給予廣泛幫助”。[26]把“社會支持”“社會活動”也納入長期護理范圍，使長期護理內涵更加寬泛。

綜上，國內外關于長期護理的內涵有廣義和狹義之分，廣義長期護理的內涵既包括對失能老人的生理、心理需求的日常護理、醫療護理，也包括社會服務支持和其他支持性服務。而狹義的長期護理主要指日常生活活動護理和醫療護理。本書將長期護理主要界定為一種狹義的內涵，認為長期護理是為了維系因衰老、慢性病或身體功能障礙而喪失日常自我生活能力的老人的生命，而由家庭、社區或專業機構提供的日常生活護理和醫療護理服務，即護理范圍僅包括對失能老人吃飯、穿衣、洗澡、上廁所、室內運動、控制大小便等的日常生活活動護理和醫療護理，不包括對工具性日常生活能力和認知障礙護理，當然，這種護理既可以由非正規護理人員（包括家庭）提供，也可以由正規專業人員提供；可以在家庭提供，也可以在社區或者專業機構提供。

三 長期護理保險

關于長期護理保險概念，國內外雖然在語言表述上存在一些差異，但是對其內涵的界定基本一致。

美國健康保險協會（HIAA）認為“長期護理保險是為消費者設計的，對其在發生長期護理時發生的潛在巨額護理費用支出提供保障”。[27]美國人壽管理協會（Life Office Management Association，Inc.，LOMA）認為“長期護理保單是為那些受年老或嚴重疾病或意外傷害的影響需在家（care at home）或護理機構（nursing facility）得到穩定護理的被保險人支付的醫療及其他服務費用進行補償的一種保險”。[28]Black、Harold認為“長期護理保險是被保險人需要住在安養院（nursing home）或雇用護理人員到家中所產生的各種費用的一種保障”。[29]

荊濤認為“長期護理保險是指對被保險人因為年老、嚴重或慢性疾病、意外傷殘等身體上的某些功能全部或者部分喪失，生活無法自理，需要入住安養院接受長期的康復和支持護理或在家中接受他人護理時政府給予的各種費用補償的一種健康保險”。[30]曾卓、李良軍認為“長期看護保險指以因意外傷害、疾病失去自理能力而需要看護為給付保險金條件的保險”。[31]劉子操、陶陽認為“長期護理保險是針對那些身體衰弱不能自理或不能完全自理、需要他人輔助全部或部分日常生活的被保險人（基本是老年人），提供經濟保障或護理服務的一種保險”。[32]徐為山、劉沫嘉認為“長期護理保險是保障被保險人住進安養中心等護理機構或家庭護理而發生的費用的津貼型險種”[33]。

綜上所述，國內外長期護理保險概念的界定都是以因長期護理而發生的財務損失補償為核心，運用保險的基本原理來化解長期護理財務風險的一種機制。保險是一種風險集中和風險分散的機制，其基本的原理就是少數人的風險損失由集合體成員共擔。因而本書將長期護理保險界定為運用保險的風險共擔原理對因衰老、疾病、意外或身體器官衰弱而日常生活不能自理的失能老人提供護理所發生的長期的、高額的護理費用提供經濟補償的一種財務制度。

四 長期護理的財務需求、財務供給與財務均衡

長期護理的財務需求、財務供給和財務均衡在不同情境中有不同的內涵。

經濟學意義上的長期護理的財務需求是指長期護理的消費者在一定的價格水平下所購買的長期護理的數量，這個數量可以用長期護理的價格與長期護理的消費量的乘積表示，即消費者購買長期護理所支付的貨幣量是失能老人的一種財務損失或財務成本。長期護理的財務供給是指長期護理的供給方在一定的價格水平下愿意提供且有能力提供給失能老人長期護理財務損失的賠付額。因而市場條件下的長期護理財務需求和財務供給都是基于一定市場價格條件下的需求和供給的。當長期護理的消費者因長期護理而發生的財務損失與長期護理的供給者愿意提供的賠付額相等時，失能老人長期護理的需求量和供給量相等，達到了長期護理的財務需求和財務供給均衡的狀態，這時的供需均衡的數量就是長期護理的財務均衡數量。因而，長期護理財務均衡是需求方和供給方的力量相互作用下所達到的一種相對靜止的狀態，且是一種瞬時狀態。[34]

（1）長期護理的財務需求。失能老人長期護理的財務需求與市場上一般商品的需求有差別。消費者在認為市場上某一商品的價格過高時會減少甚至放棄對這種商品的消費，因而在一定長期護理價格水平下，會有一部分失能老人放棄長期護理的購買，這些老人長期護理的財務需求就得不到滿足。而失能老人長期護理需求是保證失能老人最低生活品質的需要，因而是一種剛性需求，即無論市場價格如何，失能老人都必須消費才能維系其基本生存需要。顯然，市場條件下的長期護理的財務需求與失能老人長期護理的現實需求還存在內涵上的差別和數量上的差別，這是因為還有一部分需要長期護理的失能老人出于經濟承受能力低等原因不愿意接受由市場所提供的長期護理的價格，而自愿放棄市場所提供的長期護理，因而市場所提供的并且失能老人愿意購買的長期護理的財務需求與失能老人長期護理的現實需求之間有缺口，后者大于前者。缺口的存在意味著一部分失能老人將喪失被長期護理的權利和機會，喪失最基本生活品質的保證。通過以上分析可以發現，失能老人長期護理財務供給不能完全依靠市場供需機制來自發調節和供給。

本書把失能老人長期護理的財務需求界定為失能老人為了保證最基本生活品質需要購買日常生活護理和醫療護理可能發生的財務損失的數量，即潛在需求，所要即所需，并不考慮失能老人對長期護理的購買能力。因而，長期護理的財務需求的另一個含義就是長期護理的潛在需求，即失能老人長期護理的所有財務成本就是長期護理的財務需求。這個成本既包括失能老人所購買的社區護理服務和機構護理服務，也包括失能老人家庭所提供的服務按照市場價格所計算的成本，因為家庭成員提供的長期護理具有機會成本。這里的財務成本包括長期護理的人力成本、材料成本、設備成本、管理成本和教育培訓成本，不包括長期護理過程中發生的失能老人醫療費用、床位費和伙食費用等，醫療費用應由醫療保險制度支付，床位費和伙食費用是每個老人無論在什么情況下都必需的正常開支的費用。

（2）長期護理的財務供給。市場的供給是供給方根據市場的價格來確定市場的供給量，這樣市場的供給量無法保證所有失能老人能夠購買到長期護理服務。這會導致市場的供給小于失能老人長期護理的潛在需求，出現供給缺口。財務供給就是要解決失能老人長期護理的財務需求如何得到滿足的問題，因而在本書中，長期護理的財務供給一方面是長期護理的供給方根據失能老人長期護理的財務需求所提供的經濟損失賠付，另一方面是失能老人長期護理的制度供給。制度供給包括長期護理財務供給體系、籌資責任主體、財務籌資模式、覆蓋對象、待遇水平和繳費率等。這里的重點是供給主體是誰，在確定供給主體的前提下，才能探討財務籌資模式、覆蓋對象和待遇水平。

（3）長期護理的財務均衡。失能老人長期護理的財務均衡表面上是指在一定期限內社會為了滿足失能老人長期護理的財務需求而提供相等的長期護理的財務供給，即長期護理財務供給等于長期護理財務需求。但是，失能老人長期護理財務風險損失是一個社會性風險，每個人未來都有遇到這個風險的可能性，而為了防范長期護理財務風險損失的發生，政府可以建立長期護理保險、私人保險、個人儲蓄和政府救助等財務供給制度，對長期護理財務供給的實施主體、籌資模式、覆蓋對象和待遇水平進行規劃以滿足失能老人長期護理財務的適度需求。因而長期護理的財務均衡就是政府通過長期護理財務供給制度的設計以達到適度滿足失能老人長期護理財務風險損失需求目標的制度設計。