第一節　問診

一、問診的重要性

問診（inquiry）是醫生通過對患者或知情人進行全面、系統詢問而獲得臨床資料的一種診斷方法，是采集病史的主要手段。問診對于病史記錄的完整性和準確性起著至關重要的作用，是每個臨床醫生必須掌握的基本功，是最重要的臨床技能之一。

通過問診可以了解疾病的發生、發展、診療經過、既往健康及患病情況等，對現患病的診斷有重要的意義，也為隨后對患者進行體格檢查和安排輔助檢查提供了重要的基本參考資料。有些常見疾病通過問診獲得的信息即可作出初步診斷。

問診是醫生診治疾病的第一步，系統的問診不但可以獲得重要的資料，醫生在問診過程表現出的耐心、關心、細致和體貼也有利于建立良好的醫患關系，讓患者有信任感，為后續的診療過程打下一個良好的醫患關系基礎。若忽視問診，必然使病史資料殘缺不全，病情了解不夠詳細、確切，會造成漏診或誤診，還可能會增加在其他診斷中的費用，或造成治療延誤，甚至誤治。

二、問診的內容

（一）一般項目

姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、通信地址（住址）、電話號碼、工作單位、職業、就診或住院時間、記錄時間、病史敘述者、病史可靠程度等。如病史陳述者非患者本人，應注明其與患者的關系。年齡應記錄實足年齡，不可以“成人”或“兒童”代替。為避免問診過于生硬，可將某些一般項目的內容（如職業、婚姻等）放在個人史中穿插詢問。

（二）主訴

主訴為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀和/或體征，也就是本次就診最主要的原因及其持續時間，即癥狀和/或體征及持續時間。確切的主訴可初步反映病情的輕重緩急，并提供疾病診斷的重要線索。例如：“頭痛、高熱2日”“活動后心慌、氣短5年，雙下肢水腫1周余”“畏寒、發熱、右胸痛、咳嗽3日”“多飲、多食、多尿、消瘦1年”“反復發作腹痛3年，柏油樣便1日”等。記錄主訴應簡明扼要，以一兩句話加以概括，同時注明主訴從發生到就診的時間。盡量用患者描述的癥狀書寫，并將患者述說的主要病痛改為醫學術語記錄，不可用土語和方言。

主訴包括多個癥狀和/或體征時，按時間先后順序書寫。病程長、病情比較復雜的病例，由于癥狀、體征變化較多，應結合整個病史歸納出能反映疾病特征的主訴。通過主訴，醫生通常可初步了解患者所患疾病的可能性質。對當前無癥狀表現，診斷資料和住院目的十分明確的患者，也可用以下方式記錄主訴，如“體檢發現高血壓10年”。

（三）現病史

現病史即病史中的主體部分，它記錄患者患病后的全過程，即疾病發生、發展、演變和診治的經過。現病史應圍繞主訴進行詳細詢問。現病史的內容如下。

1.起病情況

起病的環境、具體時間、起病的急緩、起病的相關因素（如在休息、睡眠、運動、情緒激動時等）。例如：腦栓塞起病急驟、肺結核起病緩慢；腦血栓形成多發生在夜間睡眠過程中，而腦出血多發生在活動、飲酒、情緒激動的狀態時。

2.患病時間

起病至就診或入院的時間。根據起病時間長短可分別按年、月、日、時、分記錄；如果先后出現多個癥狀，應詢問后按癥狀發生的時間順序記錄。例如：發熱、胸痛20日，呼吸困難10日，下肢水腫1日。

3.主要癥狀的特征

包括癥狀出現的部位、性質、持續時間和程度，緩解或加劇的因素。癥狀的典型特點常常為疾病性質的判斷提供重要的信息。例如：典型心絞痛多位于胸骨后中下段，拳頭大小，疼痛呈壓榨、窒息樣，每次持續一般不會少于1分鐘，不會超過15分鐘，休息或含服硝酸甘油后1～2分鐘緩解。如果胸痛部位局限，與深呼吸、咳嗽或體位變化有關，每次持續數秒，有局部壓痛，則不符合心絞痛的表現，應考慮胸膜或胸壁的病變；如果胸痛廣泛，“前胸”連“后背”，每次持續數小時，甚至數日，也不符合心絞痛的表現。

4.病因與誘因

盡可能了解與本次發病有關的病因（如外傷、中毒、感染等）和誘因（如氣候、環境、情緒、飲食等），詢問上述因素有助于明確診斷。例如：若胸痛發生在快走或騎車等活動過程中，休息即可緩解，心絞痛的可能性很大；如果高血壓患者飲酒、情緒激動后突然出現頭痛、嘔吐、昏迷、肢體運動障礙等，則腦出血的可能性很大。病因和誘因并不是每個患者都能覺察得出來，發病也可能無明顯誘因，問診時醫生應注意分析判斷。

5.病情發展與演變

包括病程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現。例如：肺氣腫患者突然出現劇烈胸痛和呼吸困難，應考慮自發性氣胸的可能性較大；冠心病心絞痛患者，近來發作疼痛加重，此次發病疼痛持續時間較長、程度較重時，應考慮心肌梗死的可能。

6.伴隨癥狀

在主要癥狀的基礎上又出現一系列其他癥狀，這些伴隨癥狀常是鑒別診斷的重要依據，問清伴隨癥狀有助于進行鑒別診斷。例如：急性上腹痛若同時伴有惡心、嘔吐、發熱，特別是伴有黃疸或休克時，應考慮急性膽管感染的可能。當某一癥狀按一般規律應出現某些伴隨癥狀而實際上并未出現時，也應將其記錄于現病史中以備進一步觀察，陰性癥狀往往也具有重要的鑒別診斷價值。

7.治療經過

應詢問患者在本次就診前曾到過哪些醫療單位就診、接受過何種檢查及其結果、診斷結果、有無藥物治療（包括藥名、劑量、途徑、用藥時間）情況等。

8.病后一般情況

應記錄患病后到就診前或入院前的精神、體力、體重、食欲、食量、睡眠與大小便的情況，有助于全面評估患者的病情，對預后判斷和輔助治療措施的選擇有幫助。

（四）既往史

既往史包括患者既往的健康狀況和過去曾經患過的疾病（包括各種傳染病），特別是與目前情況有密切關系的疾病。例如：對風濕性心臟瓣膜病患者應詢問過去有無游走性關節痛、咽部疼痛病史；對腦血管意外患者詢問有無高血壓病史等。既往史中所患疾病可能一直持續到現在，如高血壓、糖尿病、血脂異常等，但由于不是主訴的內容，一般放在既往史中陳述。對居住和生活地區的主要傳染病和地方病，以及外傷、手術、預防接種史和對食物、藥物及其他接觸物的過敏史，也應按時間順序記錄于既往史中。

為避免問診過程中患者或醫生有忽略或遺漏，需要通過系統回顧做最后一次病史資料的搜集。系統回顧可以幫助醫生在短時間內簡明扼要地了解患者除現病史以外的其他各個系統是否發生過目前尚存在或已痊愈的癥狀和/或體征，這些癥狀和/或體征與本次疾病有無因果關系。系統回顧通常包括呼吸、循環、消化、泌尿生殖、造血、內分泌、骨骼，以及神經八大系統。

1.呼吸系統

有無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀。

2.循環系統

有無胸痛、心悸、胸悶、呼吸困難、水腫等。

3.消化系統

有無口腔疾病、吞咽困難、食欲改變、噯氣、反酸、惡心、嘔吐、嘔血、腹痛、腹瀉、腹脹等。

4.泌尿生殖系統

有無尿急、尿頻、尿痛、排尿困難；有無尿潴留及尿失禁等。

5.造血系統

皮膚、黏膜有無蒼白、黃染、出血、瘀斑、血腫；有無淋巴結腫大、肝大、脾大、骨骼痛等。

6.內分泌系統

有無怕熱、多汗、乏力、畏寒、頭痛、視力障礙、心悸、食欲變化、煩渴、多尿、水腫等；有無肌肉震顫及痙攣，有無產后大出血，發育是否正常等。

7.骨骼系統

有無肢體麻木、疼痛、痙攣、萎縮、癱瘓等；有無關節腫痛、運動障礙、外傷、骨折、關節脫位、先天畸形等。

8.神經系統

有無頭痛、失眠、嗜睡、記憶力減退、意識障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺及運動異常、性格改變、感覺與定向障礙等；判斷精神狀態、思維過程、智力、能力、自知力等是否正常。

（五）個人史

1.社會經歷

包括出生地、居住地、居留時間、受教育程度、經濟生活、業余愛好等。

2.職業及工作條件

包括工種、勞動環境、對工業毒物的接觸情況等。

3.習慣與嗜好

起居衛生習慣、飲食的規律與質量、煙酒嗜好及量、藥物濫用及其他異嗜物等。

4.性接觸情況

有無不潔性生活、淋病、尖銳濕疣、下疳等。

（六）婚姻史

婚姻史包括未婚或已婚、結婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況、夫妻關系等。

（七）月經史

月經史包括月經初潮的年齡、月經周期和經期日數、經血的量與顏色；有無乏力、腰酸、痛經等經期癥狀；末次月經日期、閉經日期、絕經年齡。記錄格式如下：

初潮年齡 經期（日）/月經周期（日）末次月經時間（或絕經年齡）

例如：14歲 3～5日/28～30日 2017年1月8日（或48歲）

（八）生育史

生育史包括妊娠與生育次數，人工流產或自然流產次數，有無早產、死產、手術產、圍生期感染及計劃生育措施和避孕藥的使用情況等。對男性患者也應詢問是否患過影響生育的疾病。

（九）家族史

詢問父母、兄弟姐妹及子女的健康與疾病情況，應特別詢問是否有與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關的疾病，如白化病、血友病、糖尿病、原發性高血壓、精神病等。對已經死亡的直系親屬，要詢問死因與年齡，某些遺傳性疾病或涉及其父母雙方親屬的疾病，也應了解。

三、全科醫生應診的四項主要任務

1.確認和處理現患問題（present problem）

是全科醫生應診時的核心任務。患者大多因近期感覺身體某一部位不適或由此懷疑患上某種疾病而就醫，全科醫生應在詳細采集病史后分析其就診的原因。

2.連續性問題的管理

全科醫生除在應診時處理患者的現患問題外，還應對連續性問題，如慢性疾病的并發癥、靶器官損害等情況進行了解。同時制訂長期的管理目標，指導患者改變生活方式，定期隨訪各項監測指標。

3.預防性照顧

在全科醫療中占有相當重要的地位，對不同原因來就診的患者，家庭醫生應主動評估危害患者健康的各種因素并加以處置，將預防措施視為日常診療應執行的工作。

4.改善就醫遵醫行為

全科醫生為患者制訂了合理的治療和監督方案，但患者仍可能存在不恰當或異常的行為方式。因此，指導和教育患者何時就醫，如何加強自我管理也是全科醫生應診時的任務之一。

四、全科醫療的問診方式

問診的主要任務是正確采集客觀的病史資料，再根據此資料歸納書寫，形成病史。除常規的問診方法以外，為更好地了解患者背景及社會、心理因素，常采用“BATHE”問診方法，具體如下。

B（background），背景：了解患者可能有的心理或社會因素。

A（affect），情感：了解患者的情緒狀態。

T（trouble），煩惱：了解疾病或其他問題對患者的影響。

H（handling），處理：了解患者的自我管理能力。

E（empathy），移情：對患者的情況表示理解和同情，使其感受到醫生的支持。

通過這樣的問診方法，全科醫生能夠很快了解患者的背景，幫助其走近患者，增強患者對醫生的信任感，使全科醫生在診療過程中達到醫療、預防、保健、康復和健康教育的綜合目的。

五、問診的注意事項

問診的方法和技巧與獲取病史資料的數量和質量密切相關，這涉及語言交流技能、資料收集、醫患關系、醫學知識、醫學心理學、儀表禮節，以及提供咨詢和教育患者等多個方面。不同的臨床情景下，要根據情況采用相應的方法和技巧。

（一）問診前應先拉近醫患關系

問診時要態度誠懇、耐心。醫生應先向患者進行簡單的自我介紹，了解患者的要求，并表示愿意盡自己的能力為患者提供診療服務。這樣有利于縮短醫患之間的距離，改變相互不了解的生疏局面，有利于患者向醫生提供真實、詳細的病史，為診斷和治療打下一個良好的基礎。

（二）問診順序

問診開始時，由于患者對醫療環境的陌生、對疾病的恐懼或文化水平不同等因素，常有緊張情緒，造成病情敘述缺乏系統性，也易遺漏。雖然收集資料時，不必嚴格地按癥狀出現的先后順序提問，但所獲得的資料應足以按時間順序口述并寫出主訴和現病史。

（三）避免暗示性提問（誘導性問題）和重復性提問

暗示性提問是一種能為患者提供帶傾向性的特定答案的提問方式，容易使患者為滿足醫生而隨聲附和，如“你的胸痛放射到左手嗎？”，恰當的提問應是“你除胸痛外還有什么地方痛嗎？”。此外，提問時要注意系統性、目的性和必要性，要全神貫注地傾聽患者的回答，避免重復提問。

（四）問診時醫生語言要通俗易懂

問診時避免使用醫學術語，如有無發紺、腹瀉、里急后重、尿頻、尿急等，避免患者無法理解。同時，當患者使用醫學術語時，要問清具體含義，患者使用診斷名詞時，記錄要冠以引號。

（五）及時澄清患者陳述中的不確切或有疑問的情況

在詢問病情發生的時間、某些癥狀與檢查結果等情況時，應及時澄清，以提高病史的真實性。問診時，若患者提供入院前在外院就診時所做的檢查和治療情況，應仔細詢問、核實。

（六）問診應遵循保護患者的隱私和語言對患者無傷害的原則

不要當著陌生人問診，應依法為患者保密；問診中注意言行得體。

（七）對危重患者問診應簡明扼要

對危重患者進行問診或重點體格檢查時應簡明扼要，然后可先行處理，詳細詢問可待患者好轉后補充。

（八）特殊患者問診的處理方法

若患者有特殊情況，如緘默、憂傷、焦慮、抑郁、懷有敵意、多話、嘮叨、文化程度低下或語言障礙、多種癥狀并存、重危或疾病晚期、殘疾、老年、兒童、患精神病，問診時應根據患者的具體情況采取安撫、真誠、和善、友好、理解、同情、緩慢的方式，并使用引導、通俗語言，必要時請陪同人員協助提供病史。

（九）對于涉及職業病、傷害等與法律或賠償有關情況時應注意的問題

應注意相關人員提供病史的真實性。有些情況如因果關系，不要不加分析地記錄在病歷上，如有必要，應進行相應的調查分析。對關鍵病史的真實性表示懷疑又無從查證時，可以添加引號或記錄敘述人姓名。

（于德華）