第三節　處方審核要素

處方審核是藥師運用專業知識與實踐技能，根據相關法律法規、規章制度與技術規范等對醫師為患者開具的用藥醫囑進行合法性、規范性和適宜性審核，包括住院醫囑和門（急）診處方（紙質版和電子版處方）。對于住院醫囑的審核，藥師能夠根據患者具體的相關信息，較準確地評價臨床用藥的合理性；而門（急）診處方的審核，藥師只有從處方上的臨床診斷獲取疾病的信息，審核出來的處方不可避免地存在片面性。

藥師審方需要具備一定的專業知識和能力。進行處方審核的藥師必須熟悉藥品管理使用的相關法律法規、規章制度；具備全面系統的藥物知識，掌握各藥物的作用特點；此外，還應了解各疾病的發病原因、臨床表現、疾病發展過程中可能引起的并發癥以及疾病之間的內在聯系；具有一定的外語閱讀能力和文獻搜索能力。

一、處方的合法性審核

處方的合法性包括3個方面：醫師執業注冊信息及簽章；醫師相關處方權；藥品使用相關規定。處方開具時，處方醫師應根據《處方管理辦法》在本機構取得合法的處方權，即已在本機構注冊登記。處方權通常是在醫務部門登記備案，在醫務部門和藥學部門簽名留樣，并錄入信息系統，經相關培訓考核合格后，開放相應的權限。而麻醉藥品、精神藥品、抗菌藥物等處方權，則需經過麻醉藥品、精神藥品、抗菌藥物臨床應用知識培訓，考核合格后，由醫務部門備案授權，在信息系統開放權限后方可開出相關處方。

藥師接到醫師處方進行審核時，首先需要判斷處方的合法性，可從醫師信息和處方權、藥品使用規定3個方面來確認。醫師信息和處方權：處方醫師應具有相應藥品的處方權，且無超地點、超專業范圍執業，處方醫師的簽名式樣或專用簽章應與本醫療機構備案留存的一致，不得任意改動，否則應當重新登記留樣備案（醫師不得為自己開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方）；藥品使用應該符合《處方管理辦法》的要求，而醫師所開具的處方如果不符合有關規定，藥師不得調配。藥師應認真學習相關法律法規，掌握相關規定要求，對醫師開具處方的合法性能快速作出判斷，如醫院有審方系統，可將處方的合法性審核嵌入審方系統，由系統作出判斷。

我國境內所發生的醫療行為都必須符合我國相關的法律法規以及醫療機構的相關規定，嚴格執行符合規定的流程。只有這樣，才能確保患者的醫療安全和保護醫護人員及醫療機構的切身利益。

二、處方的規范性審核

處方的規范性是指醫師在開具處方時，書寫應規范、完整不缺項、字跡清晰無誤，處方的規范性審核內容如下。

（一）處方前記的內容

門診號或住院號、科別，患者姓名、性別、年齡等應書寫完整，患者年齡還應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒應寫日齡、月齡，必要時要注明體重，以便精確計算藥物劑量，如為麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應當填寫患者身份證號碼，代辦人的姓名和身份證號碼。書寫臨床診斷時，應根據患者的不同疾病分別羅列出所有的臨床診斷，以便藥師審核處方用藥是否與臨床診斷相符。

（二）處方正文的內容

處方正文是處方的重要組成部分，其內容包括藥品信息和醫囑信息。醫師開具處方時必須使用藥品通用名；處方用語規范，不得使用自用、遵醫囑等用語；處方修改處，醫師須重新簽名；中藥飲片與西藥不可開具在同一張處方上；開具中成藥、西藥處方，每張處方不得超過5種藥品；中藥飲片處方的書寫，一般應當按照“君、臣、佐、使”的順序排列，調劑、煎煮的特殊要求應注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等，對飲片的產地、炮制有特殊要求的，應當在藥品名稱之前寫明；藥品用法用量應當按照藥品說明書規定的常規用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。

（三）處方后記的內容

醫師簽名信息和收費信息。開具處方的醫師須在處方規定處簽名或蓋章，醫師簽章要規范，且須與在本醫療機構簽章備案留樣一致；處方除了具有法律性、社會性，還具有經濟性，醫師開好的處方需繳費后取藥。應逐項檢查處方前記、正文、后記書寫是否清晰、完整，并符合規范。

三、處方的適宜性審核

處方的適宜性審核是處方審核的重點和難點，是對處方用藥的安全性、合理性、經濟性作出判斷，并對存在安全性、合理性問題的用藥進行事前干預。適宜性包括以下7個方面。

（一）處方用藥與臨床診斷是否相符

處方用藥與臨床診斷是否相符是指處方用藥的適應證是否符合臨床診斷。臨床根據疾病的情況不同而采用不同的治療方案，對于可以消除的病因，采用對因治療；對于無法消除病因，或暫時不能消除病因，或危重急救的患者需要緊急處理癥狀的疾病，應先采用對癥治療；有些因素，雖然不是引起疾病的主要原因，但這些因素的存在影響疾病的控制或恢復，需要消除這些因素而進行輔助性治療；某些疾病之間存在著互相聯系、互相影響，甚至隨著疾病的發展會出現并發癥，還有些疾病雖然暫時得到控制，但易復發，且在藥物治療過程中，尤其是一些高警示藥品，對機體存在一定的毒性，易引發嚴重的不良反應，因此需要進行必要的預防性治療。也就是說，臨床治療疾病的原則有：①對因治療；②對癥治療；③輔助治療；④預防治療。處方用藥與臨床診斷相符性審核的關鍵在于：了解臨床治療的原則，根據臨床診斷的疾病的病因、臨床表現、并發癥，藥物的藥效學、藥動學、禁忌證，作出判斷兩者是否相符及相適宜。故醫師應把患者每個需要治療的疾病全部列于診斷上，藥師根據診斷，逐一進行藥品審核。處方上每一種藥均應與臨床診斷相符，如不相符，藥師應與醫師溝通更換藥品。如診斷不全，應補全診斷。

有時，醫師由于“手誤”將藥名開錯，如把化痰藥氨溴索開成肌肉松弛藥維庫溴銨，把抗病毒藥阿糖腺苷開成抗腫瘤藥阿糖胞苷。這種錯誤一旦出現，情況往往非常嚴重，審方時同樣需要認真細心審核。

（二）處方劑量、用法是否正確，單次處方總量是否符合規定

正確的給藥劑量，是保證有效血藥濃度的基礎，能保證治療有效。劑量（包括藥物濃度）過大或過小均不適宜，更不可超出最大劑量或極量。兩次給藥間隔時間應根據藥物的藥動學參數消除半衰期來定，半衰期長的，給藥間隔時間可長些，半衰期短的，給藥間隔時間就短些，療程主要視病情而定。對于感染性疾病、易復發的疾病，應足療程足量治療，以免細菌產生耐藥性和疾病復發。藥物的使用方法正確與否，直接影響藥物的生物利用度，從而影響治療結果，還有可能引發不良反應或治療失敗。還有一些特殊的劑型，如泡騰片、口崩片、控（緩）釋膠囊（片），均需要掌握其正確服用方法，以免發生意外。

（三）選用劑型與給藥途徑是否適宜

劑型是根據臨床治療的需求和藥物的性質不同而設計成不同的劑型，如片劑、膠囊劑、控（緩）釋膠囊（片）、注射劑、吸入劑、膏劑、透皮吸收貼劑等。各類制劑的質量要求不一樣，發揮作用的速度也不一樣，給藥途徑也各有差異。如硝酸甘油片，舌下含服的生物利用度為80%，直接口服的生物利用度只有8%，兩者的生物利用度相差10倍。臨床使用藥物應根據疾病的輕重緩急，選擇不同的給藥途徑和與給藥途徑相適應的藥物劑型，如危重搶救的患者和新生兒應選擇靜脈給藥途徑，并且應選用與靜脈給藥途徑相適應的注射劑型，普通患者和慢性病的患者可選擇口服給藥途徑，故可選用口服劑型的片劑、膠囊劑、控（緩）釋膠囊（片）等。把注射劑開成口服給藥途徑，把口服劑型開成注射給藥途徑，這種情形一般不多見，但不能杜絕醫師手誤而開錯。

（四）規定必須做皮試的藥物，是否注明過敏試驗及結果的判定

藥物進入體內后形成了抗原引起機體發生變態反應，這些藥物使用前必須做皮膚過敏試驗（以下簡稱皮試），如青霉素類、部分頭孢菌素類、含碘制劑、細胞色素C、普魯卡因、破傷風抗毒素等，在藥品說明書上均有規定。如果處方開具了藥品說明書明確規定在使用前須做皮試的藥物，醫師應在開具處方的同時注明皮試用藥和皮試醫囑，需要根據皮試結果發藥的處方上還應注明皮試結果，如青霉素類的口服藥。皮試結果陽性者不得使用，由醫師改換其他藥物，結果陰性者方可使用該藥。青霉素類藥物使用前必須做皮試；頭孢菌素類藥物皮試按藥品說明書要求，藥品說明書規定做皮試的必須做皮試，藥品說明書上未明確規定的，則需在臨床治療時，根據患者是否為過敏體質、既往藥物過敏史、患者的患病嚴重程度等綜合考慮，是否進行皮試。

（五）是否存在重復用藥和相互作用情況

在治療疾病的過程中，常需要聯合用藥，由于醫師不能了解所有藥物的成分或在不知情的情況下，同時使用相同的藥物，造成重復用藥。重復用藥有如下情況：①同種藥物重復使用，比如，患者同時或相近時間內就診多個科室，醫師不知情，針對相同的病癥開了相同的藥物，如患者未在同一發藥窗口取藥，藥師無法發現，患者取藥后，將每位醫師開的藥都服用了，這樣就容易造成相同藥品重復使用；②含有相同成分的復方制劑聯用；③同類藥物，相同作用機制的藥物合用。重復用藥使藥物使用劑量增大或作用加強，藥物的療效在一定劑量范圍內，療效與劑量呈依賴性關系，超出這個劑量范圍，藥物的療效不再隨劑量的增大而增大，反而發生不良事件，甚至會致命致殘。因此，藥師在審方的時候應掌握各藥品的作用機制及組成，醫療機構有審方系統的，應可查詢患者的用藥史。

不良相互作用，如左氧氟沙星片與鋁碳酸鎂片同時服用，鋁碳酸鎂中的鋁、鎂可減少左氧氟沙星的吸收，從而降低左氧氟沙星的療效。不良相互作用的情況還存在于藥物分布、代謝和排泄過程，其中部分的不良相互作用可通過給藥順序、兩藥給藥間隔一定的時間而避免，審方時應予甄別。

（六）是否存在配伍禁忌

藥物的配伍禁忌是指兩種或兩種以上的藥物配伍在一起，引起藥理上或物理化學上的變化，影響治療效果，甚至影響患者用藥安全。配伍禁忌指體外配伍禁忌，如阿米卡星注射液和頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉注射劑在同一輸液器中輸注，阿米卡星與β-內酰胺類抗生素混合時可導致相互失效，聯用時必須分瓶、分管滴注。

（七）是否有用藥禁忌

用藥禁忌包括特殊人群（兒童、老年人、肝腎功能不全者、孕婦、哺乳期婦女、過敏患者）禁忌和疾病禁忌。兒童發育尚未完成，機體對藥物的處置有別于成人，一些藥物不宜用于兒童。同樣，老年人的機體功能在衰退，藥物使用的劑量宜降低。而肝腎功能不全的患者，一些對肝腎功能有損害的藥物不宜使用。孕婦、哺乳期婦女的用藥尤為慎重，凡是對胎兒、哺乳期嬰兒有毒性的藥物宜避免使用。還有一些藥物禁用于某種疾病，如左氧氟沙星、亞胺培南、美羅培南不宜用于癲癇患者，存在用藥禁忌的藥物均應避免使用。

還有特殊人群用藥及超說明書用藥審核，如孕婦、兒童、老年人、肝腎功能不全患者等的用藥需要全面考慮。

處方審核的關鍵是把疾病情況、患者情況和專業知識技能規范三大審方要素緊密地結合起來，才能全面、客觀地評價臨床用藥的合理性。對于暫時不能判斷的合理用藥問題，做好記錄，查閱藥品說明書、《中華人民共和國藥典》、《中國國家處方集》、臨床治療指南、專業書籍等；還可以向知識淵博經驗豐富的臨床醫師請教；只有不斷地學習、實踐和積累才能提高處方審核的質量和效率，促進臨床合理用藥，保障患者用藥安全。

（黃衛娟　楊　敏　梁麗梅）