第二章　更年期綜合征

病例4　圍絕經(jīng)期異常子宮出血反復(fù)7次刮宮

一、病歷摘要

49歲女性，主因“陰道間斷流血6年，加重半月余，反復(fù)刮宮7次”就診。患者月經(jīng)初潮年齡13歲，既往月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)周期7天/27～30天，量適中，無(wú)痛經(jīng)。2013年開(kāi)始出現(xiàn)經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)量增多，月經(jīng)周期長(zhǎng)短不定，并從2013年開(kāi)始每年進(jìn)行1次診斷性刮宮術(shù)，先后共進(jìn)行6次，子宮內(nèi)膜病理均提示無(wú)惡性疾病，子宮頸檢查無(wú)異常。先后曾不規(guī)范應(yīng)用去氧孕烯炔雌醇片、炔諾酮、孕激素等藥物，患者的異常子宮出血仍未得到有效控制。2018年病情加重，陰道流血量增多，伴有活動(dòng)后胸悶、氣短，無(wú)陰道異常排液及同房后出血，無(wú)潮熱、出汗、失眠等不適。查血紅蛋白降至89g/L，于2019年1月22日在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科行第7次宮腔鏡手術(shù)。手術(shù)中進(jìn)行分段診刮術(shù)、子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)及部分子宮內(nèi)膜切除術(shù)，術(shù)后病理提示不伴細(xì)胞非典型增生的子宮內(nèi)膜增生，部分符合息肉形成，偶見(jiàn)鱗皮碎片。隨后給予藥物糾正貧血，預(yù)防感染治療。術(shù)后患者陰道流血淋漓不凈，2019年3月7日口服炔諾酮10天停藥（劑量不詳）。2019年3月18日再次出現(xiàn)陰道流血量多，伴血塊，持續(xù)半月余未凈，2019年4月1日就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院內(nèi)分泌科。

1.既往史

體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病等病史，否認(rèn)手術(shù)史、外傷史。

2.個(gè)人史

無(wú)吸煙、飲酒等不良嗜好，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，否認(rèn)流行病地區(qū)居住史。

3.生育史

G2P2，自然分娩2次，第2次自然分娩后行絕育術(shù)。

4.體格檢查

神志清楚，對(duì)答切題，情緒激動(dòng)，邊訴邊哭。身高167cm，體重87kg，腰圍96cm，臀圍103cm，血壓136/91mmHg。無(wú)貧血貌，全身淺表淋巴結(jié)未見(jiàn)腫大。

5.婦科檢查

外陰已婚經(jīng)產(chǎn)型，陰道通暢，陰道內(nèi)見(jiàn)暗紅色血；棉簽擦凈后觀察子宮頸光滑、略肥大，子宮頸2點(diǎn)、6點(diǎn)處可見(jiàn)納氏囊腫；子宮后位，正常大小，活動(dòng)度好，無(wú)壓痛，雙附件未及明顯異常。

6.輔助檢查

（1）血常規(guī)（2020年4月1日）：

Hb 101g/L。

（2）性激素六項(xiàng)：

FSH 7.87IU/L，LH 4.92IU/L，E2 54.56pg/ml，P 0.18ng/ml，PRL 9.47ng/ml，T 28.00ng/dl。

（3）AMH：

0.08ng/ml。

（4）抑制素 B：

＜ 10.00pg/ml。

（5）盆腔超聲（2020年4月1日）：

子宮體大小約6.2cm×6.0cm×5.9cm，肌層回聲均質(zhì)，子宮腔居中，內(nèi)膜厚約1.1cm，回聲欠均。右卵巢長(zhǎng)徑約2.7cm，左卵巢長(zhǎng)徑約3.5cm，回聲未見(jiàn)異常。

（6）更年期綜合征評(píng)估：

Kupperman評(píng)分16分。

（7）PHQ-9抑郁癥篩查量表：

8分（自殺傾向評(píng)分2分）。

7.診斷

（1）圍絕經(jīng)期異常子宮出血。

（2）輕度貧血。

（3）子宮內(nèi)膜息肉。

（4）圍絕經(jīng)期綜合征。

（5）圍絕經(jīng)期抑郁。

8.治療過(guò)程

2019年4月1日（內(nèi)分泌科就診日）開(kāi)始口服地屈孕酮，20mg/d，連用10天。服藥期間陰道流血逐漸減少，呈咖啡色持續(xù)5天，停藥后撤退性出血，似平日月經(jīng)量；2020年5月6日復(fù)查婦科超聲：子宮內(nèi)膜厚0.98cm，回聲均勻，左側(cè)卵巢可見(jiàn)卵泡2個(gè)，最大卵泡0.96cm，右卵巢大小4.8cm×3.4cm，回聲不均，內(nèi)可見(jiàn)3.14cm×2.83cm無(wú)回聲，最大卵泡1.27cm，子宮后方見(jiàn)少量積液。性激素檢測(cè)：FSH 7.87IU/L，LH 4.92IU/L，E2 54.56pg/ml，P 0.18ng/ml。于停藥第5天再次給予口服地屈孕酮，20mg/d，連用20天，服藥第5天陰道流血明顯減少，第7天陰道出血停止；此后給予患者地屈孕酮，月經(jīng)第14天開(kāi)始，每天口服20mg，每周期10天，同時(shí)聯(lián)合心理輔導(dǎo)；堅(jiān)持此用藥方案，3個(gè)月復(fù)查1次，3個(gè)月后抑郁癥狀明顯緩解，每個(gè)月規(guī)律地撤退性出血。

9.隨訪

持續(xù)隨訪1年，依從性好，每個(gè)月規(guī)律地撤退性出血。再次Kupperman評(píng)分6分，圍絕經(jīng)期綜合征癥狀明顯改善，PHQ-9抑郁癥篩查量表4分，無(wú)自殺情緒。

二、病例分析

這是一例臨床上非常常見(jiàn)的圍絕經(jīng)期異常子宮出血病例。患者反復(fù)異常子宮出血7年，反復(fù)刮宮7次，此患者7年無(wú)性生活。不規(guī)范的診療不僅給患者身體造成重復(fù)傷害，更使她們的心理承受著極大的痛苦和負(fù)擔(dān)，同時(shí)也會(huì)對(duì)家庭關(guān)系的和諧造成嚴(yán)重影響，甚至?xí)l(fā)生抑郁、焦慮等精神問(wèn)題。

根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，明確異常子宮出血（abnormal uterine bleeding，AUB）的診斷需要，全面詳細(xì)地掌握病史、查體和輔助檢查，圍絕經(jīng)期AUB的診斷類(lèi)似于育齡期AUB的病因分類(lèi)診斷，按照“PALM-COEIN”分類(lèi)系統(tǒng)，盡可能早地明確診斷，給予有效的治療措施。

圍絕經(jīng)期是女性向絕經(jīng)期過(guò)渡的階段，無(wú)排卵是此時(shí)期女性月經(jīng)紊亂的主要原因。AUB是圍絕經(jīng)期的標(biāo)志性事件，在圍絕經(jīng)期患者的所有婦科咨詢(xún)中AUB占70%以上。此病例為典型的圍絕經(jīng)期排卵功能障礙性異常子宮出血（AUB-O）。AUB-O是卵巢功能衰退導(dǎo)致的出血，治療原則包括：①控制急性出血；②調(diào)整月經(jīng)周期；③保護(hù)子宮內(nèi)膜；④避免再次異常子宮出血。該患者在宮腔鏡下進(jìn)行診斷性刮宮多次，盡管已經(jīng)排除子宮內(nèi)膜惡性病變，但未進(jìn)行規(guī)范的長(zhǎng)期藥物管理而導(dǎo)致異常子宮出血反復(fù)發(fā)生。圍絕經(jīng)期AUB-O要重視長(zhǎng)期管理和定期隨訪，以避免病情反復(fù)和子宮內(nèi)膜惡變。藥物治療為主要治療方式，藥物以激素治療為主，孕激素是最常用的治療藥物，包括地屈孕酮、炔諾酮、醋酸甲羥孕酮、左炔諾孕酮片和左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)（levonorgestrel-releasing intrauterine system，LNG-IUS）。個(gè)體化治療非常重要，地屈孕酮和LNG-IUS都適用于圍絕經(jīng)期的AUB-O的長(zhǎng)期管理。但該患者由于多年反復(fù)異常子宮出血已經(jīng)導(dǎo)致嚴(yán)重的抑郁情緒，考慮到LNG-IUS開(kāi)始治療階段最常見(jiàn)的癥狀為陰道流血淋漓不凈，選擇此方案將加重患者的抑郁情緒，因此選用了口服地屈孕酮進(jìn)行周期治療方案，效果滿(mǎn)意。

（鞠　蕊）