第二章　更年期綜合征

病例4　圍絕經期異常子宮出血反復7次刮宮

一、病歷摘要

49歲女性，主因“陰道間斷流血6年，加重半月余，反復刮宮7次”就診。患者月經初潮年齡13歲，既往月經規律，月經周期7天/27～30天，量適中，無痛經。2013年開始出現經期延長，經量增多，月經周期長短不定，并從2013年開始每年進行1次診斷性刮宮術，先后共進行6次，子宮內膜病理均提示無惡性疾病，子宮頸檢查無異常。先后曾不規范應用去氧孕烯炔雌醇片、炔諾酮、孕激素等藥物，患者的異常子宮出血仍未得到有效控制。2018年病情加重，陰道流血量增多，伴有活動后胸悶、氣短，無陰道異常排液及同房后出血，無潮熱、出汗、失眠等不適。查血紅蛋白降至89g/L，于2019年1月22日在首都醫科大學附屬北京婦產醫院婦科行第7次宮腔鏡手術。手術中進行分段診刮術、子宮內膜息肉切除術及部分子宮內膜切除術，術后病理提示不伴細胞非典型增生的子宮內膜增生，部分符合息肉形成，偶見鱗皮碎片。隨后給予藥物糾正貧血，預防感染治療。術后患者陰道流血淋漓不凈，2019年3月7日口服炔諾酮10天停藥（劑量不詳）。2019年3月18日再次出現陰道流血量多，伴血塊，持續半月余未凈，2019年4月1日就診于首都醫科大學附屬北京婦產醫院內分泌科。

1.既往史

體健，否認肝炎、結核等傳染病病史，否認高血壓、糖尿病等病史，否認手術史、外傷史。

2.個人史

無吸煙、飲酒等不良嗜好，否認食物、藥物過敏史，否認流行病地區居住史。

3.生育史

G2P2，自然分娩2次，第2次自然分娩后行絕育術。

4.體格檢查

神志清楚，對答切題，情緒激動，邊訴邊哭。身高167cm，體重87kg，腰圍96cm，臀圍103cm，血壓136/91mmHg。無貧血貌，全身淺表淋巴結未見腫大。

5.婦科檢查

外陰已婚經產型，陰道通暢，陰道內見暗紅色血；棉簽擦凈后觀察子宮頸光滑、略肥大，子宮頸2點、6點處可見納氏囊腫；子宮后位，正常大小，活動度好，無壓痛，雙附件未及明顯異常。

6.輔助檢查

（1）血常規（2020年4月1日）：

Hb 101g/L。

（2）性激素六項：

FSH 7.87IU/L，LH 4.92IU/L，E2 54.56pg/ml，P 0.18ng/ml，PRL 9.47ng/ml，T 28.00ng/dl。

（3）AMH：

0.08ng/ml。

（4）抑制素 B：

＜ 10.00pg/ml。

（5）盆腔超聲（2020年4月1日）：

子宮體大小約6.2cm×6.0cm×5.9cm，肌層回聲均質，子宮腔居中，內膜厚約1.1cm，回聲欠均。右卵巢長徑約2.7cm，左卵巢長徑約3.5cm，回聲未見異常。

（6）更年期綜合征評估：

Kupperman評分16分。

（7）PHQ-9抑郁癥篩查量表：

8分（自殺傾向評分2分）。

7.診斷

（1）圍絕經期異常子宮出血。

（2）輕度貧血。

（3）子宮內膜息肉。

（4）圍絕經期綜合征。

（5）圍絕經期抑郁。

8.治療過程

2019年4月1日（內分泌科就診日）開始口服地屈孕酮，20mg/d，連用10天。服藥期間陰道流血逐漸減少，呈咖啡色持續5天，停藥后撤退性出血，似平日月經量；2020年5月6日復查婦科超聲：子宮內膜厚0.98cm，回聲均勻，左側卵巢可見卵泡2個，最大卵泡0.96cm，右卵巢大小4.8cm×3.4cm，回聲不均，內可見3.14cm×2.83cm無回聲，最大卵泡1.27cm，子宮后方見少量積液。性激素檢測：FSH 7.87IU/L，LH 4.92IU/L，E2 54.56pg/ml，P 0.18ng/ml。于停藥第5天再次給予口服地屈孕酮，20mg/d，連用20天，服藥第5天陰道流血明顯減少，第7天陰道出血停止；此后給予患者地屈孕酮，月經第14天開始，每天口服20mg，每周期10天，同時聯合心理輔導；堅持此用藥方案，3個月復查1次，3個月后抑郁癥狀明顯緩解，每個月規律地撤退性出血。

9.隨訪

持續隨訪1年，依從性好，每個月規律地撤退性出血。再次Kupperman評分6分，圍絕經期綜合征癥狀明顯改善，PHQ-9抑郁癥篩查量表4分，無自殺情緒。

二、病例分析

這是一例臨床上非常常見的圍絕經期異常子宮出血病例。患者反復異常子宮出血7年，反復刮宮7次，此患者7年無性生活。不規范的診療不僅給患者身體造成重復傷害，更使她們的心理承受著極大的痛苦和負擔，同時也會對家庭關系的和諧造成嚴重影響，甚至會發生抑郁、焦慮等精神問題。

根據患者的臨床表現，明確異常子宮出血（abnormal uterine bleeding，AUB）的診斷需要，全面詳細地掌握病史、查體和輔助檢查，圍絕經期AUB的診斷類似于育齡期AUB的病因分類診斷，按照“PALM-COEIN”分類系統，盡可能早地明確診斷，給予有效的治療措施。

圍絕經期是女性向絕經期過渡的階段，無排卵是此時期女性月經紊亂的主要原因。AUB是圍絕經期的標志性事件，在圍絕經期患者的所有婦科咨詢中AUB占70%以上。此病例為典型的圍絕經期排卵功能障礙性異常子宮出血（AUB-O）。AUB-O是卵巢功能衰退導致的出血，治療原則包括：①控制急性出血；②調整月經周期；③保護子宮內膜；④避免再次異常子宮出血。該患者在宮腔鏡下進行診斷性刮宮多次，盡管已經排除子宮內膜惡性病變，但未進行規范的長期藥物管理而導致異常子宮出血反復發生。圍絕經期AUB-O要重視長期管理和定期隨訪，以避免病情反復和子宮內膜惡變。藥物治療為主要治療方式，藥物以激素治療為主，孕激素是最常用的治療藥物，包括地屈孕酮、炔諾酮、醋酸甲羥孕酮、左炔諾孕酮片和左炔諾孕酮宮內釋放系統（levonorgestrel-releasing intrauterine system，LNG-IUS）。個體化治療非常重要，地屈孕酮和LNG-IUS都適用于圍絕經期的AUB-O的長期管理。但該患者由于多年反復異常子宮出血已經導致嚴重的抑郁情緒，考慮到LNG-IUS開始治療階段最常見的癥狀為陰道流血淋漓不凈，選擇此方案將加重患者的抑郁情緒，因此選用了口服地屈孕酮進行周期治療方案，效果滿意。

（鞠　蕊）