病例3　多囊卵巢綜合征患者個體化治療后成功妊娠1例

一、病歷摘要

35歲女性，主因“診刮術后閉經半年，有生育需求”，于2021年3月17日就診于首都醫科大學附屬北京婦產醫院內分泌科。患者平素月經欠規律，月經周期：7～8天/3～6個月。半年前因異常子宮出血于當地醫院行診斷性刮宮術，術后病理提示增殖期子宮內膜（具體不詳）。診刮術后半年月經未來潮，為進一步調節月經，有生育需求就診。

1.既往史

既往體健，否認高血壓、糖尿病、甲狀腺疾病等慢性疾病史，否認肝炎、結核等傳染病病史，否認手術、外傷史，否認藥物過敏史。

2.個人史

無煙、酒等不良嗜好，無毒物及放射線接觸史。

3.月經、婚育史

14歲月經初潮，月經周期7～8天/3～6個月，經量中等，無痛經。已婚，G1P1，2010年剖宮產一女活嬰。

4.家族史

父親患糖尿病，否認其他家族遺傳病病史。

5.體格檢查

身高 167cm，體重 87kg，BMI 31.19kg/m2，腰圍87cm，臀圍101.5cm，血壓112/80mmHg，脈搏70次/min。面部痤瘡、脂溢性脫發、頸部黑棘皮病，乳暈可見數根長毛。甲狀腺未及明顯異常。

6.專科檢查

外陰已婚型，陰毛呈男性化分布；陰道通暢；子宮頸光滑；子宮前位，常大，活動可，無壓痛；雙附件區未及異常。

7.初步診斷

（1）閉經。

（2）肥胖。

8.輔助檢查

（1）血 β-hCG（2021年 3月 17日）：＜ 1.2IU/L。

（2）性激素六項（2021年 3月 17日）：FSH 5.34IU/L，LH 11.35IU/L，E2 47.17pg/ml，P 0.26ng/ml，FT 8.72pg/ml。

（3）AMH：5.42ng/ml。

（4）空腹胰島素：161.27pmol/L。

（5）肝腎功能、尿酸、皮質醇未見異常。

（6）經陰道盆腔B超提示：子宮后位，大小5.4cm×4.6cm×3.7cm，內膜0.9cm，左卵巢長徑3.7cm，卵泡數大于12個/平面，右卵巢長徑3.2cm，卵泡數大于12個/平面。

（7）經軟件分析后生成的個體化飲食營養指導報告提示：患者飲食糖、脂攝入過量，運動不足。

（8）MC/MES00-042肌肉功能分析儀定量測定：BMI 32.85kg/m2，全身脂肪百分比40.8%，下肢肌肉分布系數1.03，下肢最大肌力2.13。

自2021年3月18日起給予口服地屈孕酮10mg，b.i.d.，共10天，停藥2天后出現撤退性出血。

9.確定診斷

（1）多囊卵巢綜合征。

（2）肥胖。

10.進一步治療方案

（1）調整生活方式：

根據個體化飲食營養指導報告以及肌肉功能分析儀定量測定結果，制訂個體化飲食運動方案。

（2）制訂調節月經周期的治療方案：

給予炔雌醇屈螺酮片（Ⅱ），1天1片，共3個周期。

（3）減輕體重：

餐后口服奧利司他膠囊0.12g，嚴格遵循個體化飲食運動方案。口服復合維生素片。

該患者自2021年4月7日起開始嚴格遵照治療方案進行治療3個月。于2021年7月6日月經來潮第2天來院復查。

患者自訴用藥期間每月規律撤退性出血，面部痤瘡、脫發癥狀緩解。查體：身高167cm，體重 65kg，BMI 23.3kg/m2，血壓126/82mmHg，脈搏81次/min，腰圍80cm，臀圍99cm，FSH 5.71IU/L，LH 8.13IU/L，E2 39.34pg/ml，P 0.09ng/ml，FT 7.94pg/ml，AMH 5.00ng/ml。患者有生育需求，自停藥后月經第8天起超聲監測卵泡發育情況，提示恢復自然排卵。患者自2021年8月16日起進行監測排卵2個周期，均因子宮內膜薄，卵泡發育慢等未成功妊娠。于2021年10月14日月經第8天，開始第3周期排卵監測，當日子宮內膜厚0.35cm，給予生長激素6IU q.d.，每日皮下注射，共用藥9天。2021年10月23日超聲提示已排卵，子宮內膜厚1.35cm，指導同房并給予黃體支持治療。2021年11月10日血β-hCG 1 379.84IU/L，提示早孕。

二、病例分析

1.閉經

該患者為育齡期女性，既往月經周期3～6個月，診刮術后閉經6個月，屬于繼發性閉經。根據血hCG陰性排除妊娠。盆腔超聲未提示子宮存在器質性病變，孕激素藥物撤退試驗陽性反應，提示有內源性雌激素產生。根據患者既往月經稀發，高雄激素體征，超聲提示卵巢多囊樣改變，考慮該患者屬于PCOS導致的卵巢性閉經。

2.多囊卵巢綜合征

該患者月經稀發，存在高雄激素的臨床表現，實驗室指標符合高雄激素血癥診斷，超聲提示雙側卵巢見直徑2～9mm的卵泡 ＞ 12個/平面，排除其他可能導致高雄激素血癥的病因，患者符合2003年發表的鹿特丹PCOS診斷標準。由于PCOS病因尚不明確，存在異質性且并發癥多樣，針對PCOS的治療需因人而異。首先，應用經軟件分析生成的個體化飲食營養指導報告，采用MC/MES00-042肌肉功能分析儀定量測定，分析患者自身現狀和存在的問題，調節生活方式，減重、降脂，提出科學、個體化的治療建議與飲食運動方案。根據該患者的分析結果，囑其減少脂肪與碳水化合物攝入，增加有氧運動、改變不良生活習慣。同時輔助奧利司他減重，補充復合維生素，以避免減重期間維生素攝入不足。其次，采取復方短效避孕藥炔雌醇屈螺酮片（Ⅱ）進行調節月經周期并降雄。該患者有生育需求，因此在3個周期的預處理后，對患者進行促排卵治療，并動態監測卵泡發育情況。PCOS為全身代謝性疾病，通常與不孕、妊娠期并發癥、代謝綜合征（心血管疾病、胰島素抵抗、2型糖尿病、血脂異常、內臟肥胖、非酒精性脂肪性肝病等）、慢性炎癥疾病、子宮內膜癌，甚至焦慮抑郁等精神心理疾病相關，患者應進行長期隨訪，預防遠期并發癥。

3.生長激素在薄型子宮內膜人群中的應用

生長激素（growth hormone，GH）是垂體分泌的含量最大的激素，受下丘腦控制。在生殖領域，生長激素參與性別分化和青春期成熟，參與配子發育、甾體激素生成、排卵過程。生長激素作用于性腺靶組織上的受體（GHR），誘導胰島素樣生長因子Ⅰ（insulin like growth factor，IGF-Ⅰ）的生成，直接或間接調節女性生殖功能。GH/IGF-Ⅰ直接作用于卵母細胞，提高線粒體數量和卵母細胞線粒體三磷酸腺苷水平，并降低胚胎非整倍體率，提高卵子質量。GH作用于顆粒細胞，間接促進成熟竇卵泡的募集能力，減少卵泡閉鎖，促進卵泡生長發育。同時，研究表明GH可增加子宮內膜厚度、改善薄型子宮內膜血流狀況。該患者屬于薄型子宮內膜，卵泡發育慢，每日給予生長激素6IU，根據內膜以及卵泡發育情況酌情停藥，最終實現妊娠的目標。

4.長期管理隨訪

該患者目前孕15周，已行產前篩查未見明顯異常。由于該患者有PCOS病史，因此孕期患妊娠糖尿病、妊娠高血壓等疾病風險較高，需營養門診就診，調節飲食運動，控制孕期體重，定期監測血壓、血糖。

代謝綜合征是一種以腹型肥胖、胰島素抵抗、高血壓、高脂血癥為特征的病理狀態。PCOS患者發生代謝異常（如2型糖尿病、高血壓、血脂異常和心血管疾病等）的風險較健康人群高。該患者需長期管理，產后還需繼續進行生活方式的指導，酌情調節月經周期，預防遠期并發癥。

（李妍秋）