第二章　有毒中藥研究現狀

第一節　國際研究現狀

中醫藥是衛生保健事業的重要組成部分，其有效性和安全性是毋庸置疑的。隨著醫療保健和人民生活水平的提高，以及對外交流的增多，中藥及中成藥走出了國門，踏入了世界醫學之林，對人類健康作出了重要貢獻。近來對中藥、中成藥受到世界各國的青睞，中藥的療效也得到了進一步的認可，但也出現了一些問題，主要是對中藥毒性的認識存在偏差，過分相信中藥無毒，導致使用缺乏警惕性和科學性，從而引起中藥不良反應的發生。這是一個誤區，這種誤區違背了客觀事實，不利于中醫藥事業的長遠發展。應該正確面對事實，并認真分析和找出中藥產生毒性的原因，從而避免盲目地輕視或夸大中藥的毒性，以利于指導科學、合理地開發使用中藥。

（一）馬兜鈴酸腎病

1.馬兜鈴酸化學成分及含馬兜鈴酸植物科屬

馬兜鈴酸（aristolochic acid，AA）為硝基菲類有機酸類，主要由馬兜鈴酸A、B、C、D、E等及其衍生物組成。

含AA的中草藥多達數十種，FDA在2000年公布了含有馬兜鈴酸植物品種名單^［1］，包括馬兜鈴科馬兜鈴屬（Adrisrolochia）、細辛屬（Asadrum），木通科木通屬（Akebia），毛茛科鐵線蓮屬（Clematis），防己科千金藤屬（Stephania）、蝙蝠葛屬（Menispernum），菊科川木通屬（Vladimiria）等的幾十種植物。其中馬兜鈴屬有馬兜鈴（果實）、關木通（藤莖）、廣防己（根）、青木香（根）、天仙藤（地上部分）、朱砂蓮（根）、尋骨風（地上部分），細辛屬有細辛（全草）、杜衡（根），木通屬有木通（藤莖），鐵線蓮屬有川木通（藤莖）、威靈仙（根及根莖），風龍屬有青風藤（藤莖），千金藤屬有防己（根），川木香屬有川木香（根），蝙蝠葛屬有北豆根（根莖），云木香屬有木香（根）。

2.馬兜鈴酸（AA）中草藥不良反應報道

（1）長期以來，含有馬兜鈴酸的中藥材被廣泛應用于消化系統、泌尿系統、呼吸系統、心血管系統的多種疾病的治療。早在20世紀80年代，就有馬兜鈴酸毒性的報道。近些年，隨著大量的臨床報道和實驗研究，馬兜鈴酸的腎毒性、致癌性和其他毒性作用陸續被發現，美國FDA也在2000年5月相繼發布了2個有關含有馬兜鈴酸植物藥和食品的通告，并附有相關藥物的目錄，其毒性作用引起國內外學者廣泛關注。

國外首篇有關AA的文章是在1953年Ganshirt H在Die Pharmazie上發表的《AA對蠶豆細菌和細胞分裂作用的研究》。1993年，Izumaotani報告因長期服用中藥引起獲得性Fanconi綜合征。1994年，比利時披露了2年內45例婦女因服用一種由芬氟拉明、鼠李皮、顛茄提取物、乙酰唑胺和中藥防己、厚樸等組成的復方減肥制劑，導致45人罹患慢性間質性腎炎，甚至腎衰竭的不幸事件。這直接導致了“中草藥腎病”（Chinese herbs nephropathy，CHN）的提出，產生國際影響。經查，此事件是該藥制造者誤將廣防己替代漢防己用于處方所致。

1999年7月，英國又發生了2例因服中藥“木通”治療濕疹導致腎衰竭的事件。一例是一名49歲的白色人種婦女用中藥木通治療濕疹達2年之久，后因頭痛和高血壓去醫院就診，在做腎功能檢查時發現她已患急性腎衰竭，于是立即進行腎透析，隨后做了腎移植。另一例是57歲的白色人種婦女，亦用木通治療濕疹達6年之久，在最后半年中出現了厭食、失眠、惡心和體重下降。經查，亦為晚期腎衰竭，立即進行腎透析，并等待腎移植。

1996年Wankowicz報道在波蘭發現46例服用中藥后表現為快速進展性腎間質纖維化的老年女性患者。2000年6月，《新英格蘭醫學雜志》發表了比利時Libre大學Erasme醫院Nortier博士等歷時9年的研究成果，文中揭示，39名因服用廣防己減肥丸而致晚期腎衰竭患者中有18人發生癌變，19人的腎盂和輸尿管有中、輕度發育異常。這種結果是他（她）們在平均13個月（約400天）中服用廣防己粉末總量達200g后形成的，平均日劑量才0.5g，僅為2020年版《中國藥典》規定日劑量（4.5～9g）的1/18～1/9。

馬兜鈴屬植物導致腎毒性的事件在法國、西班牙、日本、英國和中國均有報道^［2］。由于馬兜鈴酸腎病（aristolochic acid nephropathy，AAN）沒有統一的診斷標準以及全球對AAN的低認知度，且當時缺乏AAN發病率和患病率的高質量流行病學資料。直到1993年首次報道了比利時婦女因服用含有廣防己的減肥丸導致腎衰竭的事件，馬兜鈴酸腎損害才開始得到廣泛重視。之后，在歐洲、美國、澳洲、中國^［3-8］均有AAN病例報道。這些報告證明，含有AA的藥物已經并仍被用于各種疾病的治療，包括濕疹、痤瘡、肝病、關節炎和慢性疼痛等。來自中國的調查報告顯示：在之前被診斷為病因不明的慢性腎小管間質腎病患者中，有數千例被確診為AAN。僅在北京一家醫院1997—2006年間確診的AAN患者就有30 例^［9］。

此外，馬兜鈴屬植物在非洲、南美洲和印度均有使用，這也是發生AAN的潛在風險。巴爾干腎病是在靠近多瑙河支流的波斯尼亞和黑塞哥維那、保加利亞、克羅地亞、羅馬尼亞和塞爾維亞農村發現的慢性腎小管間質腎病。在某些最嚴重地區，巴爾干腎病是70%接受透析治療患者的病因。自1969年Ivic提出AA可能是巴爾干腎病的病因以來，目前已確定巴爾干腎病是AAN的一種形式，它們有相同的病理表現^［10-11］。目前唯一確定的與AAN發生、發展相關的危險因素是AA的累積劑量。比利時學者在多變量分析中得出的結果是：廣防己的攝入量是與腎衰竭進展相關的唯一因素^［12-14］。

（2）回顧性隊列研究和病例對照研究也顯示中位劑量的馬兜鈴酸與腎功能損害相關，并且在含不同馬兜鈴酸濃度的中草藥制劑中均未證明有安全劑量的存在。大多數確診為AAN的患者表現出異常迅速的腎衰竭至終末期腎病，AAN發展為終末期腎病最快的報道是1個月。當然也有小樣本量的報道表現為可逆的急性腎衰竭和Fanconi綜合征^［15］，但這些報道均有一個共同點：這些患者均未長期持續暴露于馬兜鈴酸。巴爾干腎病的腎功能下降速度明顯較慢，發展至慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）5 期需 15～20 年，對于這一現象最可能的解釋是巴爾干腎病的馬兜鈴酸暴露量低且持續時間較長^［16-17］。這些觀察結果均支持馬兜鈴酸的攝入量與腎功能損害相關。多數AAN患者表現為腎衰竭、貧血、輕度蛋白尿（通常 ＜ 1.5g/d）。目前尚無尿或血清中的生物標志物被證明有AAN的診斷作用。雖然最近的許多研究報告指出，AAN患者有多種尿蛋白水平升高^［18-19］，但這些研究結果是否僅僅代表非特異性腎小管損傷尚不清楚。檢測依然是目前診斷AAN的最主要手段，AAN最顯著的表現是廣泛的間質纖維化伴隨腎小管的萎縮。

按化學成分分析，含馬兜鈴屬植物在全世界有200余種，我國有40余種。雖然國際癌癥研究中心已公布含有AA的植物名單，但由于各地命名缺乏一致性，因此確定攝入藥物中是否含AA的“金標準”依然是植物化學成分分析。近年來，有學者認為檢測加成物對于AAN的診斷有重要意義^［20］。該項檢測需要從新鮮（未固定）腎臟活檢組織中提取DNA。目前尚無明確的AAN診斷標準，而明確的AAN診斷標準對于未來AAN的研究意義重大^［21］。或許在以后的AAN診斷標準中腎臟組織學、攝入的植物化學成分分析、腎臟AA-DNA加成物的檢測將成為重要診斷條件。

AAN的特點是快速進展的腎功能損害，即便停止使用含馬兜鈴酸的藥物，其病情依然進展。目前尚缺乏高質量AAN臨床治療的隨機對照試驗，因此AAN治療的證據多來自病案報道。

（二）中草藥肝損傷

1.引起肝損傷的中草藥

中草藥在臨床和生活中的應用歷史悠久，因其具有或被認為具有特定功效，長期以來公眾甚至不少醫護人員認為中草藥來自自然植物，沒有或很少具有肝毒性，因此對草藥的肝毒性多缺乏警惕。2014年以來，隨著國內外多部有關藥物性肝損傷（drug-induced liver injury，DILI）^［22-24］和草藥相關肝損傷（herb-induced liver injury，HILI）的指南或共識陸續發布^［25］，HILI才逐漸引起重視。各類調查研究顯示，HILI是臨床上頗為常見的一類肝病，雖然各地報道的結果不一，但總體上呈逐漸增多趨勢，嚴重者可導致急性肝衰竭（acute liver failure，ALF），甚至死亡^［26］。近年來，圍繞草藥肝毒性問題的爭論非常激烈。在臨床和日常生活中，草藥或草藥成分可以多種形式存在，包括各種類型的傳統中藥（traditional Chinese medicine，TCM）、天然藥物（natural medicine，NM）、保健食品（health product，HP）及膳食補充劑（dietary supplement，DS）等。歐美國家常將這類產品通稱為草藥和膳食補充劑（Herbs and dietary supplement，HDS）。文獻中有時也稱之為補充和替代醫療（complementary and alternative medicine，CAM）。在發生疑似 HILI時，傳統中藥和天然藥物的應用情況相對易于在問詢中得知，而保健食品和膳食補充劑的應用則常常具有很大的隱蔽性，難以被問詢出來，導致遲遲不能確定診斷。

2020年版《中國藥典》中，明確記載了83種有毒中藥。引起肝損傷的常見中草藥可以分為兩類：一類是單一植物類產品或單味中草藥，另一類是復合組分及相關制劑，是當前藥源性肝損傷的主要病因。美國藥物性肝損傷網絡（drug induced liver injury network，DILIN）數據庫資料顯示，黑升麻、纈草、何首烏、石蠶、貓爪草、綠茶提取物及某些健美和減肥產品等可引起肝損傷。

2.HILI的發病率、構成比及相關爭議

草藥相關肝損傷是指由中藥、天然藥物及其相關制劑引發的肝損傷。由于缺乏基于社會人口統計學的流行病學數據，HILI在我國人群中的發病率并不明確。我國一項對1994—2011年有關藥物性肝損傷文獻的系統和薈萃分析顯示，HILI約占DILI病因構成的18.6%^［27］。中華醫學會肝病學分會對我國300余家醫院2012—2014年住院患者的大型回顧性流行病學調查顯示，HILI 占常見引起肝損傷的藥約占DILI病因構成比的33%。南京中醫藥大學附屬八一醫院曾統計2012年7月—2013年7月140例因DILI住院患者的臨床資料，顯示其中HILI約占62%^［28］。2013年冰島一項基于全國人口的HILI發病率調查報告顯示，DILI的發病率約為19/10萬，其中HILI占DILI構成比的16%，由此估計冰島的HILI發病率約為3/10萬^［29］。2014年由美國特拉華州專科醫生實施的一項前瞻性研究結果顯示，該州DILI發病率約為2.7/10萬，HDS占病因構成比的43%，由此估計該州的HILI發病率約為1/10萬^［30］。美國DILIN前瞻性研究中，HILI占 DILI的 16%，從 2004—2005年的 7% 升高至2013—2014年的20%^［31］。2018年何婷婷等考察中草藥及其制劑導致肝損傷（HILI）的臨床特征。前瞻性分析2015—2016年解放軍第三〇二醫院187例HILI住院患者。前瞻性研究結果顯示，137例HILI患者為女性，中藥開始應用至發生肝損傷的平均時間為60天，139例（74.3%）臨床分型為肝細胞損傷型^［32］。

關于HILI在人群中的發病率和在DILI中所占的構成比呈增長趨勢的原因，概括起來有：

（1）公眾多認為草藥來自自然植物，沒有或很少具有肝毒性，加之社會上各種缺乏根據的草藥養生廣告蔓延，導致草藥或含有草藥的所謂保健食品隨意使用。

（2）傳統復方制劑中某種或某些草藥的屬地改變。

（3）環境污染，導致草藥質量發生改變。

（4）草藥炮制過程可能不當。

（5）未受過系統中醫藥理論教育和臨床實踐的醫護人員，特別是大量的“民間中醫”開具草藥處方失當，劑量可能過大，療程可能過長，配伍可能有誤。

（6）醫學界，特別是肝病學界對HILI的警惕性增高，報告的病例越來越多，而中藥及各單味草藥相關的HILI所占DILI的構成比實際上是低于通常文獻所報道的構成比的^［33］。另一方面，文獻在統計化學藥物或生物制品的肝毒性時多針對單種藥物或某類藥物，因此在解讀HILI所占DILI構成比較高的數據時，應注意這種具體所指的差別。但即便如此，草藥特別是常用草藥相關的HILI仍應引起臨床和公眾的足夠重視，以防給健康帶來嚴重傷害。

3.中藥藥源性肝損傷及流行病學概況

（1）中藥藥源性肝損傷：

中藥藥源性肝損傷是指由中藥本身和/或其代謝產物等所導致的肝臟損傷，屬于藥源性肝損傷的范疇，是臨床常見的中藥不良反應^［34-35］。中藥藥源性肝損傷可分為固有型和特異質型兩類。一般來說，固有型肝損傷與藥物劑量、療程等密切相關，個體差異不顯著，具有可預測性；特異質型肝損傷與藥物劑量、療程等常無明顯的相關性，與免疫、代謝、遺傳等機體因素關聯密切，個體差異較大，常常難以預測。

（2）中藥藥源性肝損傷流行病學：

藥源性肝損傷在普通人群中的發生率估計介于1/10 000～1/1 000 000^［36-37］。目前國內外中藥藥源性肝損傷的確切發生率尚不清楚，現有數據主要通過統計中藥藥源性肝損傷在全部藥源性肝損傷中的構成比來評判中藥藥源性肝損傷的形勢和趨勢，但不同國家和地區的統計數據差異較大^［38-39］。來自美國藥物性肝損傷網絡研究數據顯示，草藥和膳食補充劑引起的肝損傷快速增加，其肝損傷構成比從2005年的7%陡升至2012年的19%^［40］。來自亞洲及太平洋地區的數據顯示，中草藥是引起藥源性肝損傷最為主要的藥物。我國較大樣本的單一中心和多中心臨床回顧性研究表明，中藥藥源性肝損傷在全部藥源性肝損傷中的構成比約為20%^［41-42］。目前尚缺乏多中心、大樣本的前瞻性藥物流行病學調查資料。

為了科學客觀地評判中藥藥源性肝損傷的總體形勢和趨勢，建議采取分層比較法統計藥源性肝損傷的中西藥構成比，即一級分類將導致肝損傷的藥物分為中藥、化學藥和生物制品；二級分類將中藥、化學藥、生物制品分別按功效或適應證進行分類比較，如中藥可分為清熱解毒、活血化瘀等類別，相應地，化學藥可分為抗生素、抗腫瘤藥物等類別；三級分類將中藥、化學藥和生物制品的某一具體品種進行對比。有關中醫方藥類別的劃分參見《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》^［43］。

（3）中藥藥源性肝損傷的主要風險因素：

中藥藥源性肝損傷的風險因素較為復雜，應從藥物和機體及其相互作用等方面分析，特別是特異質型肝損傷應考慮免疫、代謝、遺傳等機體因素的影響，以便更有針對性地獲取肝損傷風險因素信息。中藥藥源性肝損傷評價時應排除藥品質量不合格和用藥差錯等干擾因素。

1）肝損傷相關風險物質：

中藥藥源性肝損傷相關風險物質既包括中藥的原型成分，也包括體內生成的藥物代謝產物。目前發現了多種導致肝損傷的中藥原型成分和代謝成分^［44］，如雷公藤Tripterygium wilfordii Hook.f.中的雷公藤甲素等二萜類成分、菊三七Gynura japonica（Thunb.）Juel中的野百合堿等吡咯里西啶類生物堿^［45］以及上述含AA成分的中草藥等。如果處方含有潛在肝損傷中藥或相關成分，建議評估用藥的風險。

2）中藥藥源性肝損傷的相關風險信號收集：

藥源性肝損傷的風險信號是用于指示肝損傷或功能異常的指標，主要包括臨床癥狀、體征、生化指標、肝臟組織病理表現、影像學改變和生物標志物等^［46］。風險信號來源包括：文獻檢索、臨床前安全性評價、上市前臨床試驗、上市后不良反應監測以及安全性相關的使用經驗等。充分收集中藥藥源性肝損傷的風險信號，有助于實現中藥藥源性肝損傷風險的早發現、早防控。

3）中藥藥源性肝損傷的相關風險信號：

藥源性肝損傷臨床表現輕重不一，部分患者可無明顯的臨床不適。常見的臨床表現包括乏力、食欲減退、惡心、厭油、小便深黃或褐色、上腹部脹痛、肝區不適等，有時可伴發熱、皮疹，病情嚴重者可有凝血功能障礙（如柏油樣便），甚至昏迷等表現；病情輕者可無明顯體征，病情嚴重者可出現皮膚及鞏膜黃染、面色晦暗、肝掌、腹水征、腹壁靜脈曲張等^［47-48］。

（4）中藥藥源性肝損傷的主要生化指標

1）藥源性肝損傷相關的主要指標：

有反映肝細胞損傷的谷丙轉氨酶（glutamic-pyruvic transaminase，GPT；臨床上又稱丙氨酸氨基轉移酶，簡稱ALT）和谷草轉氨酶（glutamicoxaloacetic transaminase，GOT；臨床上又稱天冬氨酸氨基轉移酶，簡稱AST），有反映膽管損傷的堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）和 γ-谷氨酰轉移酶（γ-glutamyltransferase，GGT），有反映肝臟功能障礙的血清總膽紅素（total bilirubin，TBil）、白蛋白、膽堿酯酶、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、凝血酶原活動度（prothrombin time activity，PTA）以及國際標準化比值（international normalized ratio，INR）等^［49-50］。

2）肝組織病理表現：

肝組織病理表現包括肝細胞變性壞死、炎細胞浸潤、纖維組織增生、膽管損傷和血管病變等非特異性病理改變。菊三七、歐洲千里光Senecio vulgaris L.等引起的藥源性肝損害表現出相對特異的肝組織病理特征，可導致肝竇阻塞綜合征（hepatic sinusoidal obstruction syndrome，HSOS）/肝小靜脈閉塞征（Hepatic venular occlusive disease，HVOD），典型病理表現為以肝小葉Ⅲ區為主的肝竇擴張、充血、血栓；肝細胞腫脹、壞死、肝板萎縮；肝內小靜脈內膜下纖維增生，管壁增厚，管腔狹窄。

3）影像學變化：

B超、計算機斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等影像學檢查可作為藥源性肝損傷風險信號收集的輔助手段。急性肝損傷患者肝臟B超多無明顯改變或僅有輕度腫大，急性肝衰竭患者可出現肝臟體積縮小。慢性患者可有肝硬化、脾大與門靜脈高壓等影像學表現。CT/MRI對于菊三七等引起的HSOS/HVOD有較大診斷價值，可見肝大，增強的門脈期可見地圖狀改變，肝靜脈顯示不清、腹水等。肝臟瞬時彈性成像檢查可反映肝臟硬度改變。

4）生物標志物：

目前尚未有公認的可用于藥源性肝損傷鑒別診斷的生物標志物，但特異性生物標志物的篩選和開發是藥源性肝損傷臨床評價值得期待和鼓勵的^［51-52］。研究較多且有一定價值的生物標志物有：細胞角蛋白18（cytokeratin 18，CK-18）、高遷移率族蛋白B1（high mobility group protein B1，HMGB1）、微小核糖核酸 122（microRNA，122 miR-122）、谷氨酸脫氫酶（glutamate dehydrogenase，GLDH）、腎損傷分子 1（human kim，KIM-1）以及集落刺激因子 1（colony stimulating factor-1，CSF-1）等^［53-54］。對乙酰氨基酚（pcetaminophen，APAP）-半胱氨酸加合物（aminothiopropionic acid adduct，APAP）對 APAP 引起的肝損傷具有特異性，可用于摻雜有APAP的中藥復方制劑肝毒性成分的鑒別，但臨床檢測不便，目前僅限研究。

4.中草藥肝毒性機制

（1）生物堿的肝毒性：

生物堿是存在于自然界（主要是植物）中的一類含氮堿性有機化合物，是多數中草藥的重要有效成分之一。其具有復雜的環狀結構和廣泛的生理藥理活性，有些生物堿可對生物機體產生毒性作用^［55］。土三七和千里光等植物含有豐富的吡咯雙烷類生物堿，可在體內特別是肝內形成吡咯-白加合物，通過尚未明了的機制導致肝竇、肝小靜脈等小血管內皮損傷，造成肝竇阻塞綜合征，或稱肝小靜脈閉塞癥，臨床常表現為肝大、腹水和黃疸等，預后較差，甚至危及生命。

（2）苷類化合物的肝毒性：

苷類化合物是由糖或糖衍生物的端基碳原子與另一類非糖物質（稱為苷元或配基）連接形成的化合物。這些非糖物質通常包括酚類、蒽醌類、黃酮類等，其可以通過不同的方式產生肝毒性。蒽醌類化合物是何首烏的主要毒性成分之一，其作用機制可能與藥物本身及代謝產物的直接肝毒性和免疫性損傷等有關。茶多酚是綠茶提取物的主要成分之一，其活性成分主要是兒茶素，包括黃烷醇、黃酮醇和酚酸等，具有抗氧化、抗炎、預防癌癥、調節糖脂代謝等多種效用。然而，有研究人員發現高劑量兒茶素具有肝毒性，其具體機制尚不明了，可能是由于氧化作用影響線粒體膜，降低抗氧化酶活性及肝臟中熱休克蛋白的表達^［56-57］。

（3）AA類化合物的肝毒性：

有研究指出，包括中國臺灣在內的亞洲國家和地區，AA類化合物的應用與肝癌密切相關^［58］。AA類化合物主要存在于馬兜鈴和細辛屬植物中，最常見的有馬兜鈴、關木通、廣防己、青木香、天仙藤和細辛等，部分中藥制劑如復方蛇膽川貝散、止咳化痰丸、九味羌活湯、復方風濕藥酒等也含有AA類化合物。據目前研究發現，AA經體內代謝可形成AA內酰胺的氮離子，能與DNA堿基的環外氨基形成共價加合物，其中以脫氧腺苷加合物（deoxyadenosine adduct Ⅰ，dA-AA Ⅰ）和脫氧鳥苷加合物（deoxyguanosine adduct Ⅰ，dG-AA Ⅰ）最豐富，進而導致同類堿基置換（AT-TA）突變，通過干擾、阻斷轉錄和DNA復制，導致細胞凋亡甚至癌變。2012年世界衛生組織國際癌癥研究機構已將AA列入Ⅰ類致癌物質。我國香港地區已禁用含有AA的中藥方劑。

（4）復方制劑肝毒性：

多數患者服用的草藥方劑并非是單味中草藥，而是以幾種甚至幾十種草藥混合而成的湯劑和復方制劑，這類情況下很難判斷與肝損傷相關的具體草藥成分。部分偏方、經驗方、保健食品、中成藥及專利配方等無法獲得具體組成成分，并且還可能混有偽品、污染物、毒性元素、未知的草本植物，甚至違法添加某些現代西藥成分。由于這些復合組分及制劑中的具體成分和劑量不明，化學成分和毒理機制不清楚，存在混偽品、有毒物質污染、加工炮制不規范及配伍不當等因素，均給確認中草藥與肝損傷的因果關系帶來困擾。HILI的肝損傷模式具有多樣性。與其他DILI相似的是，HILI在臨床和病理上幾乎可模擬任何病因和病理類型的急性和慢性肝損傷。目前，臨床上對于可疑HILI計算R值，采用［GPT ＞ 5 個正常值上限（upper limit normal，ULN）和 /或 ALP ＞ 2ULN］^［59］，可計算R 值 =［GPT（ULN）/ALP（ULN）］或新 R 值 =［GPT（ULN）和 GOT（ULN）之較高者］/［ALP（ULN）］^［60］。據此在臨床上將常見的 HILI分為 3 種模式：肝細胞損傷型（R ≥ 5）、膽汁淤積型（R ≤ 2）和混合型（2 ＜ R ＜ 5），其中多數 HILI患者以肝細胞損傷型模式為主。此外，還存在其他幾種肝損傷模式：

1）肝血管損傷型。例如土三七引起的肝靜脈閉塞癥或肝竇靜脈阻塞綜合征。

2）膽管綜合征（vanishing bile duct syndrome，VBDS）。例如，美國一項前瞻性研究中的363例DILI患者通過肝活檢發現有26例罹患VBDS，其中3例患者因服用膳食補充劑而發病。

3）HILI相關其他肝臟疾病，包括中草藥誘導的自身免疫性肝病、非酒精性脂肪性肝病、肝硬化和肝衰竭等。還需要注意的是，某些中草藥與其他肝病之間的關系復雜，既可以治療原有基礎肝病，亦可能引起相關的肝損傷模式。

2017年10月18日新加坡學者Alvin W.T.Ng在Science子期刊《科學轉化醫學》發布題為《馬兜鈴酸及其衍生物與臺灣和亞洲其他地區肝癌相關》的學術論文^［61］。該文采用流行病學臨床回顧性調查以及高通量基因測序技術研究，收集亞洲特別是中國和東南亞的1 400多份肝癌標本進行基因測序。分析指出，含AA的草藥可通過誘導特異性的“AA突變指紋”誘發肝癌。分析發現，亞洲人群的肝癌和AA基因突變具有高度相關性。中國香港的89個肝癌樣本中，47%具有AA基因突變特征。中國臺灣的98個肝癌病例樣本中，78%具有AA基因突變特征。其他國家和地區的數據分別是：越南26例中有19%，北美洲209例中有4.8%，歐洲230例中有1.7%，韓國231例中有13%，日本477例中有2.7%，東南亞9個肝癌樣本中56%具有AA基因突變特征，肝癌基因突變率也很高，見表2-1。在此前后，AA導致肝細胞發生癌變的研究陸續有報道。研究者采用全外顯子組基因測序技術發現，AA可以誘導暴露患者體細胞發生非常高的基因突變。具體而言，尿道上皮細胞癌細胞基因突變率達每百萬個堿基對150個突變點，高于紫外線誘發黑色素細胞瘤的111個突變點，更顯著高于眾所周知的吸引誘發肺癌的8個突變點。同時發現，AA誘發的基因突變還與其他癌癥包括部分肝癌的發生相關^［62-64］。

dA-AAⅠ會通過一種特定的方式誘發病變：TP53是人體中一類重要的腫瘤抑制基因，而dA-AAⅠ能夠讓TP53中的A：T堿基對轉變成T：A^［65］。鑒于AA的這些危害，2000年WHO發出AA草藥致腎病警告，英、美、日等多個國家也均在21世紀初發布AA禁止令。2002年，國際癌癥研究機構將AA列為一級致癌物。

本研究是一項利用AA誘導基因突變痕記學分析進行的回顧性流行病學研究，目的是調查全球不同地區肝癌細胞中存在AA誘變的比例，最終反映出來的是含AA中藥使用導致的肝癌在不同地區的分布情況。結果，正如大家所看到的，亞洲地區肝癌AA誘導基因突變的負荷遠遠高于歐美地區。

【評述】

1.含AA中藥引起肝腎損傷等問題近年來引起了高度關注，其發生不僅與中藥（包括單味藥和復方制劑）所含的化學成分和臨床使用方法（劑量、療程、配伍）有關，也與宿主因素和環境因素相關。隨著對AAN和HILI相關認識的深入，臨床醫生、藥物研發和生產企業、藥監部門及公眾可以據此采取適當的風險控制措施防范草藥中毒。例如，我國對防范含AA藥物風險采取了包括禁止使用AA含量高的關木通、廣防己和青木香；調整細辛藥用部位，由全草改為根和根莖；按處方藥管理含AA藥材的口服中成藥品種；制定《含毒性藥材及其他安全性問題中藥品種的處理原則》等一系列控制措施。雖然各地區報道有關AAN和HILI在DILI構成比中呈現上升趨勢，但并非否認中醫藥在臨床上的療效，而是引導臨床醫生和公眾關注中藥的安全性問題，辯證認識、合理對待中藥的毒性，避免違背中醫藥理論和實踐規范，超適應證、超劑量、超療程隨意應用各種偏方、經驗方、專利配方和保健食品等。

2.管理部門要有前瞻性地提出問題，提前預判，不能等國外對相關中藥有了不良反應報告才引起重視。要多學科、跨部門和管理機構、生產企業乃至公眾開展密切合作研究，以便改進管控政策，促使有害產品退出市場，確保公眾健康。首先，公眾應形成對中藥有效性和安全性的正確認識，不可偏信廣告、傳言和游醫；如果在服用中藥期間發生肝腎損傷，應及時向有關部門報告。其次，臨床醫生應加強中醫藥理論學習，堅持在實踐中體驗、領會和驗證中藥培育、炮制及配伍過程與療效和中藥肝腎毒性的關系，根據現代藥理和毒理學原理明確肝腎毒性反應是慢性遷延性的不良反應，較長時間服用中藥要注意隨時進行肝腎等功能檢查，提前預判藥物在人體內的反應狀態，為中藥的安全性提供第一手寶貴資料。另外，現行中藥生產和使用的相關法律法規應適當修訂，明確規定中成藥藥品說明書應提供詳細的組方及其含量以及可能出現的不良反應，從而有利于臨床醫生和公眾對中藥制劑的安全性進行判斷，以便在發生肝腎損傷后能夠準確地對引起肝腎損傷的中藥進行溯源分析。

3.亟須開展AAN和HILI相關的前瞻性研究，并運用先進技術鑒定中藥的化學成分和進行毒理學分析，通過各種先進的方法探討AAN和HILI的發病機制和尋找特異性生物標志物，從而為AAN及HILI的預防和診治提供具體而準確的依據和靶向指標。AAN和HILI相關的流行病學調查需要統計學專家參與，并采用計算機技術進行統計學深入分析才能得出更科學的結果，國際上采用馬兜鈴酸誘導基因突變印記學與計算機結合進行含AA中藥致肝癌回顧性流行病學研究，這是調查世界不同地區肝癌細胞中存在AA誘變發生比例有效的方法。

（三）含吡咯里西啶類生物堿中草藥現代研究

1.王鈞篪等對2020年版《中國藥典》收載含有肝毒吡咯里西啶生物堿（pyrrolizidine alkaloids，PAs）類藥材及飲片進行了篩查，有20種藥材含肝毒性PAs量超過歐盟規定的限量，其中10種藥材經暴露風險評估具有一定風險^（66-67）。

劉麗華等采用超高效液相-質譜聯用與化學計量分析方法對番瀉葉和茵陳所含PAs成分進行測定，涉及成方制劑達23種^［68］，見表2-2。所測番瀉葉中含有PAs成分，主要為野百合堿及其N-氧化物、毛束草堿、歐天芥菜堿N-氧化物以及天芥菜堿N-氧化物這5種PAs化合物^［69-70］。這些基礎研究使中藥標準的可控性、科學性和合理性進一步提升。值得注意的是，2020年版《中國藥典》較上版新增了許多項毒性成分檢查，即增加了許多中藥品種有毒成分的檢測并規定了其限量，以降低可能的藥物不良反應和用藥風險，凸顯了對中藥安全性問題的重視。其中，“千里光”項下規定藥材阿多尼弗林堿（adonifoline）含量不得超過0.004%，這是因為該成分是一種有毒的PAs類生物堿^［71-73］。PAs是一類分布廣泛的植物性毒素，大多具有肝毒性。該類成分可通過傳統中藥、茶劑、谷物、功能性食品或食物鏈的傳遞，如奶制品、蜂蜜、禽蛋或肉類等被人類攝食，導致中毒甚至死亡，這一問題已引起世界全球各國食品與藥品監管及研究機構的高度關注。近些年來，我國學術界已在含PAs中草藥的基源、化學成分、分析方法、毒理學以及流行病學等方面進行了研究，并初步了解PAs在許多中草藥及其相關食品中的存在以及對人類健康的危害，還有學者呼吁采取相應的對策。目前，已有個別品種（如千里光）從資源、成分、毒理、藥（毒）代動力學以及質量控制方法，進行了大量而細致的研究工作^［74-77］。但是，大部分品種因缺乏詳盡的研究，未能建立有效的控制方法，使2020年版《中國藥典》仍然收載了一些含有PAs成分但缺少安全限量規定的品種，為臨床應用留有隱患。為此，本文對有關品種進行了整理，對其用藥風險進行了探討，以期為后續安全性評價研究、標準制定等提供參考。

2.PAs 與中藥

（1）PAs的種類眾多：據統計，植物來源的PAs類成分已至660種。PAs分子結構上主要由千里光次堿（necine base）和千里光酸（necic acid）組成，兩者形成酯類。根據千里光次堿的結構，PAs的結構類型可達21種，其中5種為1，2位具有不飽和鍵的PAs，即（+）-倒千里光堿（retronecine）、奧索千里光裂堿（otonecine）、（+）-天芥菜堿（heliotridine）、（+）-野百合堿（crotanecine）和（-）-倒甜菜堿（supinidine）。PAs常見有兩種類型，分別為retronecine型和otonecine型。值得注意的是，retronecine型PAs常以N-氧化物的形式在植物中貯藏^［77］。常見的酯類結構類型包括：無酯基取代類、7-位或9-位單酯取代類、7，9-二酯取代開環類、11元大環雙酯類、12元大環雙酯類、13元大環雙酯類等。研究表明，1，2-位雙鍵結構是PAs產生毒性的前提，同時有無酯基取代也很關鍵。同時滿足兩種條件的PAs往往具有較強的肝毒性，故又稱肝毒吡咯里西啶生物堿（HPAs），如retronecine型的野百合堿（monocrotaline）和otonecine型的山岡橐吾堿（clivorine），經大量研究^［78-80］表明，其均有明顯的肝毒性，而且還可能具有肺毒性、遺傳毒性、神經毒性和胚胎毒性等，這些毒性與PAs的結構和性質有關，且因動物種屬、個體的差異而不同^［78-80］。目前含有PAs的植物種類繁多，據報道，全世界約有3%的有花植物（約6 000種）含有PAs，主要集中于菊科、豆科和紫草科中^［81-82］。此外，PAs還通過食物鏈在某些非哺乳類動物，如鱗翅目昆蟲體內積累，并經過生物轉化后發揮信息素及抵御天敵等作用^［83］。同樣，膜翅目的蜜蜂對PAs類成分的耐受性也較強（每只50μg），因此許多含有PAs的植物對蜜蜂的拒食作用有限，導致PAs通過蜜蜂采食該類植物花粉和花蜜在蜂蜜中積蓄。需要指出的是，蜂蜜作為一個正品中藥品種已在多版《中國藥典》中收載。據Roeder E^［84］的調查顯示，在我國用于中藥的藥用植物中有38種含有HPAs，而據我國學者的統計其數量可達50種，詳細介紹可參閱相關的專著與綜述^［84-85］。

（2）HPAs的代謝及肝毒性：大量的實驗與臨床觀察發現HPAs的毒性多發生于肝臟，如大量暴露時可導致急性中毒，其典型特征為肝靜脈閉塞癥（hepatic venule occlusion syndrome，HVOD）或肝竇靜脈阻塞綜合征（hepatic sinus vein obstruction syndrom，HSOS），而長期少量攝入HPAs會造成慢性毒性，出現肝巨細胞癥和肝纖維化病理^［86-88］。但從細胞水平的實驗來看，多數HPAs原型的細胞毒活性并不大。由于肝臟集中了生物體最為豐富的藥物代謝酶（如細胞色素P450酶類），故推測HPAs主要經過代謝產生毒性。后來的研究證實了HPAs代謝致毒的假說，即目前大多數學者所認同的HPAs毒性是由其特殊的吡咯代謝物或稱“代謝吡咯”（metabolic pyrroles）產生的。其特殊性在于與其他代謝產物相比具有不同的特點：其一，化學性質極為活潑，且反應具有可逆性，是毒性產生的根源，這一點可從化學方法合成的“化學吡咯”推知^［89-90］；其二，由于代謝吡咯半衰期極短，迅速與水及細胞成分發生作用，所以極難從肝組織或血漿中直接檢測，或者只能測得其次生毒性代謝物（secondary toxicmetabolites）^［91］。

在大鼠體內實驗中也發現，某些來源于肝微粒體代謝的次生代謝物谷胱甘肽（7-glutathione，GSH）與吡咯醇（dehydroretronecine，DHR）形成吡咯結合物（7-GSH-DHR）可在血漿中檢出。這種特性或可解釋為什么大多數HPAs的毒性靶器官首先在肝臟而非其他組織。正是因為極少的“代謝吡咯”或者僅僅那些活性較低的次生毒性代謝物能游離于肝外而成為可循環代謝物（circulating metabolites，CM）。“代謝吡咯”的產生主要取決于肝P450酶的代謝活化作用，其過程涉及一系列的電子傳遞反應，導致在PAs分子的雙稠吡咯環上加一個氧原子，形成C-3或C-8位的羥基（如retronecine型PAs）；因該氧化中間物極不穩定，極易脫水形成高親電性的脫氫PAs，即為吡咯代謝物（或初級毒性代謝物）；otonecine型的PAs經脫甲基后以相似的途徑脫氫化。

吡咯代謝物生成后即進入細胞質基質中，一部分與其中含巰基氨基酸、小分子肽類、蛋白質、酶以及RNA等一些重要生命物質或細胞親核體發生反應，一部分則迅速降解，形成一系列的次生毒性代謝物，如組織結合吡咯（tissue-bound pyrroles，TBP）、谷胱甘肽吡咯結合物（如7-GSH-DHR）、吡咯醇（dehydroretronecine，DHR）等。上述反應導致肝細胞“在解毒中又不斷地中毒”，其不可逆性最終造成肝細胞功能紊亂、壞死，直至組織損傷^［90-93］。

肺臟是某些HPAs（如野百合堿）致毒的另一個重要的靶器官，表現為肺動脈高壓和肺靜脈閉塞癥，其原因亦與吡咯代謝物有關，但其產生的機制是否歸于肺臟，還是與肝臟代謝有關，以及吡咯代謝物又如何從肝轉運至肺部等尚不太清楚，仍有待于闡明^［94-95］。進一步的研究還發現，如在長期暴露的情形下，HPAs的吡咯代謝物還能進入細胞核與堿基以共價結合，從而破壞DNA的結構或形成DNA交聯（cross-linking）和蛋白復合物（DNA-protein compounds，DPCs），誘導基因的突變乃至癌變^［95-96］。研究顯示，這種與DNA交聯的能力與PAs的結構有關。值得注意的是，一些HPAs可能不經代謝產生毒性，如clivorine在體內毒性可能存在直接和代謝致毒的雙重機制，其中前者涉及了某種如線粒體介導的細胞凋亡通路或與氧化損傷機制有關^［97］。

（3）2020年版《中國藥典》一部中含HPAs的藥材及其成方制劑中（含蜂蜜），有正式收錄的具有一定風險的藥材品種8種，此 8 種中藥材制成的中成藥有220種，但2020年版《中國藥典》收錄的成藥種類40 種，其余主要被收載于《衛生部藥品標準》（129種）、《國家中成藥標準匯編》（44 種），少數被收錄于《新藥轉正標準》^［98］，由表2-2可知，款冬花、紫草（軟紫草）成方用藥較為普遍，且這2種藥材均含有HPAs類成分。款冬花歸于止咳祛痰藥，常與紫菀合用^［99］。紫草多用于清熱涼血、抗炎解毒，其成方用藥亦較多。《中國藥典》收載的藥材及成方制劑的品種既有內服又有外用，幾乎各占一半；此外，紫草（包括滇紫草）還用于嬰幼兒藥品中。其中，款冬花中千里光寧（senecionine）的含量可至0.001%（g/g）^［84］。如按《中國藥典》規定的最低用量（5g）計算，一次服藥后該成分的攝入量可達50μg；如按治療支氣管哮喘的用量^［99］，每日的攝入量為180μg，均遠高于德國政府設定的安全限量（1μg）。同樣，千里光也有類似的問題。《中國藥典》規定了千里光中阿多尼弗林堿的限量為0.004%，按此計算，即使藥材用量為15g（《中國藥典》規定為15～30g），該成分的每日攝入量可達600μg。但是，根據世界衛生組織國際化學品安全規劃署（International Programme on Chemical Safety，IPCS）的推算，PAs產生HVOD的每日最低劑量為15μg/kg，以上PAs的暴露水平可計算如下：以60kg的成人重量和千里光寧計，款冬花最高為3μg/kg；以阿多尼弗林堿計算，千里光為10μg/kg（15g用量），似均未超出IPCS推算的最小致毒劑量。然而，若大量或過量使用千里光（≥ 30g），則總PAs的暴露量很可能達到或超過IPCS的毒性限量。再則，以上藥材中PAs的含（限）量是以《中國藥典》的標準或文獻的數值為參照，由于PAs的含量隨藥材的產地、采收期或貯藏時間的變化而不同，而且在中成藥或復方中含PAs的藥材經炮制、煎煮或與其他藥材混合制劑后，其有毒PAs成分可能發生改變或含量發生變化，因此很難保證臨床用藥HPAs含量在安全限量之內。事實上，隨產地不同而含有不同PAs的藥材相當普遍。研究表明，陜西太白山產千里光不含有阿多尼弗林堿，而含有千里光寧、千里光菲靈和克氏千里光堿等9種HPAs^［100］；一些含PAs的藥材經煎煮后其所含PAs可大量富集，如大豬屎豆水提取物中野百合堿含量提高了近5倍^［101］。另外，2020年版一部《中國藥典》新增含PAs的番瀉葉和茵陳2個品種，涉及29個成方制劑，其中番瀉葉只有一個荷丹片，其余均為含茵陳的成方制劑，詳見表2-2^［68-69］。2020年版《中國藥典》中含有HPAs的中藥品種中無相關成方制劑。

除輪葉澤蘭（野馬追）外，均有含HPAs的報道。一些非處方類（OTC）中成藥，如用于止咳化痰的某蜜煉川貝枇杷膏中可檢出微量的千里光寧及克氏千里光堿等。就某蜜煉川貝枇杷膏而言，盡管HPAs的含量很低，如患者特別是嬰幼兒長期攝食有關的中藥（如款冬花、紫草等）及其制品，則HPAs的蓄積等用藥風險依然存在。值得注意的是，4種植物藥（野馬追、單葉返魂草、內蒙紫草和滇紫草）尚無PAs成分的報道，但其同屬植物多含有PAs成分^［102］，推測這些品種可能含有PAs，但有待于驗證。其次，蜂蜜中含有PAs與否與蜜蜂采食的蜜源植物密切相關。據文獻統計，分布于歐美各國含PAs的蜜源植物包括紫草科藍薊屬（Echium）、琉璃苣屬（Borago）和聚合草屬（Symphytum），菊科千里光屬（Senecio）和澤蘭屬（Eupatorium）的植物。在我國，有關蜜源植物的調查研究很多，但對含PAs蜜源植物的調研卻很少。偶見報道^［103］稱，澤蘭屬植物華澤蘭Eupatorium chinense L.作為一種野生蜜源植物。對于國產蜜源植物的種類、所含PAs類型和蜂蜜中所含的PAs結構、含量以及毒性等研究，至今尚未見報道。在成方制劑中，蜂蜜常不作為主要藥味，但往往作為炮制原料（如蜜款冬花、蜜百部、蜜麻黃等）或者輔料煉制后添加至各種丸劑（如十全大補丸、六味地黃丸、當歸養血丸等）、片劑（如安胃片）、合劑（如孕康合劑、維血寧合劑）、口服液（如小兒清肺化痰口服液）和糖漿劑（如樂兒康糖漿、百咳靜糖漿）中^{［104-106］}。由于《中國藥典》未明確規范蜜蜂采食的地點與蜜源植物的種類，又因含PAs的植物分布廣泛（約占有花植物的3%）^［81］，蜜蜂在野外放養時采食含PAs植物花粉或花蜜的可能性會很大，事實上也是如此；再則，蜜蜂對PAs的耐受性^{［106-107］}很好，被PAs污染的可能性和概率也會很高。據國外有關分析，一些蜂蜜產品的PAs含量高達3.9μg/g^［82］。食用這種蜂蜜而不超過德國政府規定的PAs每日限量（1μg），最多的食用量僅為0.25g。對西方人來講，實際的攝入量遠在此數字之上^［81］。在我國，蜂蜜既為中藥又是一種營養型食品，其應用極為普遍。雖然沒有人均消費的統計，《中國藥典》規定的用量也在15～30g之間，如遇有高污染的蜂蜜樣品，同樣有發生肝毒的危險。HVOD是HPAs在大量暴露時表現出的急性毒性特征，雖不適用于長期少量地攝取HPAs的情形，但后者卻可能導致基因突變，進而誘發癌癥，這一點已從體外肝微粒體實驗以及嚙齒類動物的特殊毒性實驗中得到佐證^{［77，82，95］}。

此外，菊三七與三七相似，具有良好的破血散瘀、止血、消腫的功效，現代中藥學將兩者同列為化瘀止血藥。作者在研究中發現，將菊三七的水提取物以一定劑量給予SD大鼠后可引起血清GPT水平的顯著升高和肝組織結合PAs物的大量產生；進一步采用LC-ESI-MS技術對菊三七水提取物的PAs類成分進行分析，結果表明該提取物含有2種主要HPAs成分（即千里光寧和千里光菲靈），與文獻報道^{［108-109］}相符，經初步測定，水提物中千里光寧含量高達約9.8mg/g。菊三七的臨床用量為6～10g，水煎服，以此推算，僅千里光寧單一成分的每日最大攝入量可達30mg（經實驗，水提取物得率為30%），換算為劑量則為500μg/kg（成人體重以60kg計）；估算產生HVOD的每日最低攝入量15μg/kg為參照，即使在正常用量下，該草藥引發HVOD的可能性也很大。事實上，菊三七的臨床中毒事件時有發生，如有患者服藥后輕則出現 HVOD^{［89，109-110］}，重則死亡^［111］，這些毒性與所含 HPAs不無關系。但也有報道^{［105，112-113］}認為，PAs類成分是菊三七止血的有效成分，其作用在于改變血小板超微結構，誘導和激活血小板的凝血因子，從而達到止血作用。顯然，對菊三七而言，PAs既是有效成分又為毒性成分，故其臨床應用的風險極大。

【評述】

1.針對PAs建立的標準既要科學、合理、可控性強，又能保障用藥安全有效，關鍵在于對相關中藥的基源、化學、藥理、毒理以及藥（毒）代動力學等全面系統的了解。為了避免產生類似于“AA腎病”的事件，同時為了能防患于未然，建議有關藥品監督管理部門予以重視，建立相應的法規和監控體系，收集并制定所有可能含有PAs中藥品種的名錄，控制含PAs藥材的采集、流通和使用，加強《中國藥典》收載品種的GAP種植以及制劑的GMP生產，控制并減少PAs，特別是HPAs在藥品或食物鏈中的傳遞和積累。同時，對2020年版《中國藥典》法定品種中含或可能含有PAs的種類開展基礎研究，運用化學、生物學及藥（毒）理學的理論與方法從基源、藥效或毒效物質基礎、分析、致毒與解毒等多方面開展研究，制定出科學合理的或因品種不同和產品等級（藥材、中成藥或復方制劑）不同而不一的限量標準及檢測方法，并能運用于相關中藥的常規檢驗、毒性成分分析及不良反應監測中。此外，結合中醫藥學七情配伍、炮制減毒、辨證論治的特點全面分析含PAs中藥的利弊，綜合評估這些品種對人類健康可能帶來的危害和風險，并制定積極客觀的應對措施。

2.本文作者對2020年版《中國藥典》收載的中藥材及其相關成藥品種中PAs篩查及PAs含量測定已經完成，將陸續發表，敬請讀者關注。

（杜貴友　斯建勇　王鈞篪）