第六章　無創(chuàng)正壓通氣治療應(yīng)用技術(shù)

第一節(jié)　無創(chuàng)正壓通氣治療睡眠呼吸障礙概述

無創(chuàng)正壓通氣（non-invasive positive ventilation，NIPV）是指無須建立人工氣道（如氣管插管與氣管切開等），在上氣道結(jié)構(gòu)與功能保持完整的情況下實(shí)施氣道內(nèi)正壓通氣。NIPV包括持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）、雙相氣道正壓通氣（bi-level positive airway pressure，BPAP）與自動(dòng)持續(xù)氣道正壓通氣（auto-continuous positive airway pressure，Auto-CPAP）等多種通氣模式，是各類睡眠呼吸障礙（sleep-related breathing disorder，SBD）的最主要治療手段之一。

NIPV用于治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）已有近40年的歷史。澳大利亞科學(xué)家Sullivan于1981年首次報(bào)道了將CPAP成功應(yīng)用于重度OSAS患者的治療，有效消除了患者睡眠時(shí)上氣道阻塞與睡眠片段化，從而開啟了使用簡(jiǎn)便而有效的CPAP治療OSAS的先河。之后，CPAP技術(shù)的不斷發(fā)展，使治療的有效性與舒適性不斷提高，1985年以后隨著人機(jī)連接界面的不斷改進(jìn)，CPAP應(yīng)用得到推廣。1991年美國(guó)匹茲堡大學(xué)Sanders教授研發(fā)的BPAP呼吸機(jī)問世，能夠有效提供通氣支持并改善CO₂潴留，拓展了NIPV的應(yīng)用領(lǐng)域。1993年可隨著上氣道阻力變化自動(dòng)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)壓力的Auto-CPAP應(yīng)用于臨床，大大提高了患者的舒適度。近年來，隨著計(jì)算機(jī)與自動(dòng)控制技術(shù)的發(fā)展，在以上基本模式的基礎(chǔ)上，新的無創(chuàng)通氣技術(shù)相繼問世，在提高使用舒適度、增加長(zhǎng)期依從性與開拓適應(yīng)證等方面取得了重要進(jìn)展。

一、NIPV工作模式與治療原理

1.固定壓力的持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）

固定壓力的CPAP是最早發(fā)明并應(yīng)用于臨床治療阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）的基礎(chǔ)模式，其治療原理是在自然呼吸狀態(tài)下，吸氣相與呼氣相持續(xù)輸送一定的正壓，在整個(gè)呼吸周期內(nèi)持續(xù)提供一定的生理性正壓，形成“氣體支架”，逆轉(zhuǎn)咽氣道的跨壁壓壓力梯度從而防止氣道塌陷。CPAP通過多種機(jī)制起作用，如CPAP能增加氣道容積與氣道面積，減輕因長(zhǎng)期的振動(dòng)與氣道關(guān)閉所致的咽側(cè)壁肥厚與咽部組織水腫，從而減少上呼吸道阻力；刺激上氣道周圍軟組織，使其張力增加；增加功能殘氣量（functional residual capacity，F(xiàn)RC），通過胸壁迷走神經(jīng)反射增加上呼吸道開放肌群的作用；長(zhǎng)期應(yīng)用可恢復(fù)化學(xué)感受器的敏感性，使CO₂反應(yīng)曲線左移，改善患者的呼吸調(diào)節(jié)功能；通過刺激上氣道黏膜壓力感受器，穩(wěn)定上氣道，防止咽氣道塌陷，從而消除下氣道反射性收縮。另外，有學(xué)者認(rèn)為CPAP維持上氣道開放是通過增加呼氣末肺容積這一反射實(shí)現(xiàn)的。還有認(rèn)為CPAP可抑制上氣道舒張肌的肌電活動(dòng)。CPAP是中重度OSA的首選治療，除OSA外，CPAP也可用于治療伴陳-施呼吸的 CSA（central sleep apnea with Cheyne-Stokes respiration，CSR-CSA）、某些肥胖低通氣綜合征（obesity hypoventilation syndrome，OHS）、部分 OSA合并慢性阻塞性肺疾病（簡(jiǎn)稱慢阻肺）即重疊綜合征與治療相關(guān)CSA的患者。

2.自動(dòng)持續(xù)氣道正壓通氣（Auto-CPAP）

Auto-CPAP呼吸功能自動(dòng)感知上氣道阻力、氣體流量、鼾聲與氣流震動(dòng)等的變化，由內(nèi)置計(jì)算機(jī)系統(tǒng)針對(duì)每一個(gè)呼吸暫停或低通氣事件，自動(dòng)實(shí)施調(diào)整并輸出足以消除低通氣與呼吸事件的最低有效治療壓力。Auto-CPAP模式適用于不能耐受CPAP的OSA患者，體位、不同睡眠期呼吸事件變異、飲酒與藥物等導(dǎo)致呼吸狀態(tài)不穩(wěn)定的OSA患者，與部分圍手術(shù)期患者。需要注意的是，此模式不推薦用于OSA伴有心肺疾病或與阻塞事件無關(guān)的夜間低氧的治療。也不推薦用于伴有合并癥的OSA患者CPAP自我壓力滴定。

3.雙相氣道正壓通氣（BPAP）

BPAP可分別設(shè)定吸氣相壓力（inspiratory positive airway pressure，IPAP）與呼氣相壓力（expiratory positive airway pressure，EPAP），實(shí)現(xiàn)壓力隨呼氣與吸氣時(shí)相自動(dòng)轉(zhuǎn)換。在吸氣相采用盡量小的吸氣流量觸發(fā)預(yù)置的IPAP可避免吸氣相氣道內(nèi)壓力下降，EPAP可防止呼氣相發(fā)生上氣道陷閉。IPAP與EPAP之間的壓力差即壓力支持是保證足夠潮氣量的基礎(chǔ)，擴(kuò)大壓力差可增強(qiáng)吸氣支持與肺泡通氣量，降低CO₂水平，同時(shí)減輕呼吸肌負(fù)荷。EPAP可維持上氣道開放，消除阻塞性睡眠呼吸暫停，增加功能殘氣量，防止肺泡萎陷。由于呼氣相壓力低于吸氣相壓力，減少了呼氣壓力過大所引起的呼氣肌活動(dòng)增強(qiáng)帶來的不適感，更符合自然呼吸生理過程，增加治療依從性。

BPAP可提供3種通氣治療模式：①雙相氣道正壓通氣自主觸發(fā)模式（bi-level positive airway pressure in the spontaneous mode，BPAP-S），患者自主呼吸觸發(fā)IPAP與EPAP的轉(zhuǎn)換。②雙相氣道正壓通氣自主觸發(fā)時(shí)間控制模式（bi-level positive airway pressure in the spontaneous-timed mode，BPAP-ST），即在自主觸發(fā)的基礎(chǔ)上加入備用呼吸頻率。患者可自主觸發(fā)IPAP/EPAP的轉(zhuǎn)換，如果在一定的時(shí)間內(nèi)無自主呼吸，呼吸機(jī)將按照預(yù)設(shè)的備用呼吸頻率補(bǔ)足呼吸頻率。BPAP-ST除設(shè)置壓力外，還應(yīng)設(shè)置等于或稍低于睡眠中自主呼吸頻率的備用呼吸頻率與適當(dāng)?shù)奈鼩鈮毫ι仙龝r(shí)間。③雙相氣道正壓通氣時(shí)間控制模式（bi-level positive airway pressure in the timed mode，BPAP-T），該模式需設(shè)置呼吸頻率與IPAP時(shí)間（或吸呼比）與吸氣、呼氣壓力水平。無論患者呼吸狀況如何，呼吸機(jī)均以固定的呼吸頻率、吸呼比或固定的IPAP/EPAP切換時(shí)間輸送壓力。BPAP可用于OSA的治療，但其更重要的應(yīng)用指征是慢性肺泡低通氣。該類患者常伴CO₂潴留，尤以睡眠時(shí)為重。OSA患者應(yīng)用BPAP與CPAP治療的依從性并無明顯差異。對(duì)于某些CPAP治療失敗者可試用BPAP。具體而言，BPAP-S通常用于CPAP滴定中壓力≥15cmH₂O仍不能有效消除阻塞性呼吸事件，或不能耐受高CPAP而出現(xiàn)嚴(yán)重呼氣困難、吞氣與窒息感的OSA患者。BPAP-ST主要用于限制性胸廓疾病、神經(jīng)肌肉疾病與OHS患者，或因呼吸中樞驅(qū)動(dòng)減低需要輔助通氣的患者，合并日間呼吸衰竭的慢阻肺患者。也可用于中樞性睡眠呼吸暫停綜合征（CSAS），特別是伴CO₂升高的CSAS與治療后CSAS患者。但無論哪一類型的CSAS，首先應(yīng)治療基礎(chǔ)病。BPAP-S已達(dá)到最大壓力支持（或最大耐受度）而未能維持足夠通氣或仍然存在呼吸肌疲勞時(shí)可以應(yīng)用BPAPST，但呼吸支持頻率的設(shè)定應(yīng)避免影響人機(jī)同步性。BPAP-T單一，單獨(dú)應(yīng)用機(jī)會(huì)不多，但對(duì)可能出現(xiàn)呼吸驟停而又不能長(zhǎng)期插管進(jìn)行機(jī)械通氣（如急性進(jìn)展性神經(jīng)肌肉疾病）患者提供有限的保護(hù)。

此外，自動(dòng)雙相氣道正壓通氣（auto bi-level positive airway pressure，Auto-BPAP）可以根據(jù)睡眠中出現(xiàn)的各種呼吸事件，在所設(shè)置的EPAP與IPAP范圍內(nèi)分別自動(dòng)調(diào)整EPAP與IPAP，以保持氣道開放。需設(shè)置最大IPAP、最小EPAP、最大與最小壓力支持或固定壓力支持。壓力敏感者或?qū)PAP與Auto-CPAP的高壓力不耐受者可能從Auto-BPAP中獲益。使用Auto-BPAP的依從性與CPAP相似。與Auto-CPAP相比，如果吸氣治療壓力相同，Auto-BPAP的呼氣壓力降低，還可能提高舒適度。

4.適應(yīng)性伺服通氣（ASV）

ASV是替代常規(guī)CPAP的一種新方法，可自動(dòng)動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)壓力工作范圍。通過機(jī)內(nèi)設(shè)置的氣道內(nèi)自動(dòng)跟蹤反饋系統(tǒng)，根據(jù)發(fā)生通氣的變化，自動(dòng)適應(yīng)性按需調(diào)節(jié)通氣量與必要時(shí)自動(dòng)發(fā)放正壓通氣，使患者的通氣頻率與潮氣量始終處于平穩(wěn)的規(guī)律狀態(tài)，從而使睡眠期間歇性低氧與血?dú)獠▌?dòng)消失。以之前動(dòng)態(tài)時(shí)間內(nèi)每分通氣量或峰流速的90%為目標(biāo)通氣量，實(shí)時(shí)自動(dòng)調(diào)整壓力支持（pressure support，PS）以達(dá)到目標(biāo)通氣量。當(dāng)通氣與氣流降低時(shí)PS增加，而通氣與氣流升高時(shí)PS減少，具有穩(wěn)定通氣的作用。需設(shè)置最大與最小EPAP、最大與最小PS、固定或自動(dòng)備用呼吸頻率。EPAP保持氣道開放以消除阻塞性呼吸暫停，PS在最大與最小之間與氣流自動(dòng)匹配以穩(wěn)定通氣，防止過度通氣與低碳酸血癥導(dǎo)致的中樞性呼吸暫停。ASV提供一個(gè)與正常呼吸類似的平滑壓力波形，保證了壓力支持與患者自己固有的呼吸速率與氣流模式同步。同時(shí)所提供的恒定的低正壓力值，有助于降低肺部充血、水腫，從而消除突發(fā)性夜間呼吸困難。適應(yīng)證包括CSR-CSA治療后CSA或與此有關(guān)的CPAP治療后殘余嗜睡及阿片類誘導(dǎo)的呼吸控制失調(diào)，而用于治療射血分?jǐn)?shù)＜ 45%的充血性心力衰竭合并CSA患者目前尚存爭(zhēng)議。

5.平均容量保證壓力支持

平均容量保證壓力支持（average volume assured pressure support，AVAPS）模式采用雙重控制原理，呼吸機(jī)可自動(dòng)調(diào)整吸氣壓力以保證所預(yù)設(shè)潮氣量。此技術(shù)可根據(jù)實(shí)際潮氣量的大小來調(diào)整呼吸機(jī)吸氣壓力與吸氣流速變化，當(dāng)估算呼出潮氣量或肺泡通氣量低于目標(biāo)潮氣量或肺泡通氣量時(shí)，則提高壓力支持，反之降低壓力支持。實(shí)現(xiàn)以最低氣道壓達(dá)到目標(biāo)潮氣量，需設(shè)定理想體重下的目標(biāo)潮氣量或減去解剖無效腔（由身高估算）而得出的肺泡通氣量，還需設(shè)置EPAP、最大與最小IPAP、備用呼吸頻率與IPAP時(shí)間或最小與最大PS、智能備用呼吸頻率。適應(yīng)證包括重度OHS、重癥COPD、COPD合并OSAS，以及其他睡眠低通氣疾病如神經(jīng)肌肉疾病、胸廓畸形所致限制性低通氣等。

6.自動(dòng)三水平呼吸模式

自動(dòng)三水平（autotrilevel）呼吸模式是在雙水平模式基礎(chǔ)上的改進(jìn)，呼氣相前期輸送壓力相對(duì)較低的EPAP，呼氣末適當(dāng)提高EPAP，形成IPAP、EPAP及呼氣末EPAP（EEPAP）三個(gè)水平壓力。可以較低的呼氣初期EPAP保證CO₂排出，而以稍高的呼氣后期EEPAP防止呼氣末氣道塌陷引起的呼吸暫停。需設(shè)置最大、最小EEPAP，最小與最大壓力支持及備用呼吸頻率。適應(yīng)證包括伴高碳酸血癥的OSAS、COPD、OSA-COPD重疊綜合征及OHS。

二、用于睡眠呼吸障礙治療NIPV呼吸機(jī)的特性

治療睡眠呼吸障礙的呼吸機(jī)主要在夜間睡眠時(shí)使用，所以應(yīng)滿足一些特殊的要求，以O(shè)SAS治療的CPAP呼吸機(jī)為例，具體如下：

1.漏氣與壓力補(bǔ)償功能

因在睡眠過程中CPAP呼吸機(jī)易發(fā)生漏氣而采取一定技術(shù)對(duì)漏氣進(jìn)行補(bǔ)償；部分機(jī)型還具有高原壓力補(bǔ)償系統(tǒng)即保證在高原低氣壓狀態(tài)下提供有效治療壓力。

2.恒溫濕化功能

CPAP呼吸機(jī)配備恒溫濕化設(shè)備，發(fā)送相對(duì)濕度較高的氣體可降低OSAS患者較高的鼻阻力、減少咽部的充血與干燥不適，使患者更易于接受，提高治療依從性。

3.壓力緩升功能

為避免呼吸機(jī)開始工作即使患者感覺壓力過高而影響正常入睡等問題，因此一般設(shè)有壓力緩升功能。雖然在壓力緩升階段壓力較低達(dá)不到有效治療，但是可使患者很快進(jìn)入入睡狀態(tài)。當(dāng)然也存在不利的一面，如患者可能在壓力緩升過程中已入睡，而治療壓力尚未達(dá)到有效治療壓，這段時(shí)間患者仍可發(fā)生短暫的不同程度的低氧血癥。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者情況決定達(dá)到有效治療壓力之前所需要壓力緩升的時(shí)間長(zhǎng)短。

4.壓力穩(wěn)定性的保持功能

CPAP呼吸機(jī)壓力的維持依靠其渦輪葉片的轉(zhuǎn)速，部分機(jī)型含有壓力傳感系統(tǒng)，在呼氣相渦輪葉片轉(zhuǎn)速減慢，吸氣相轉(zhuǎn)速增加，從而很好地維持面罩內(nèi)治療壓力不變，不受呼吸影響，從而起到更好的治療效果并增加舒適度。

5.數(shù)據(jù)存儲(chǔ)功能

大部分呼吸機(jī)配有主要數(shù)據(jù)的智能存儲(chǔ)卡，可在特定的時(shí)間內(nèi)或連續(xù)24小時(shí)跟蹤C(jī)PAP的使用模式與壓力狀況，以便隨訪治療壓力與應(yīng)用情況。

6.壓力釋放功能

不同廠家的產(chǎn)品對(duì)比有不同的叫法（C-Flex/EPR），這一技術(shù)的發(fā)展是基于下述現(xiàn)象，即氣道塌陷導(dǎo)致的呼吸暫停、低通氣均發(fā)生在吸氣相，在呼氣相初始階段不需要較大的氣道壓力，根據(jù)此機(jī)制設(shè)計(jì)了壓力釋放功能。由一個(gè)數(shù)字化自動(dòng)傳感器控制，通過高度敏感的傳感器跟蹤每一次的呼吸運(yùn)動(dòng)，在呼氣運(yùn)動(dòng)開始時(shí)觸發(fā)傳感器并適度降低呼氣時(shí)壓力，并在呼氣結(jié)束前恢復(fù)到原來的治療壓力。呼吸機(jī)可根據(jù)不同的呼氣氣流觸發(fā)三種不同的速度進(jìn)行壓力釋放，提供較低的呼氣初始?jí)毫Γ瑴p少呼氣時(shí)的做功，甚至在面罩漏氣時(shí)也能根據(jù)患者的需要提供合適的壓力釋放。該種呼吸機(jī)減少了CPAP的不良反應(yīng)與并發(fā)癥，提高了患者的舒適度與治療依從性。A-Flex是C-Flex的改進(jìn)，其通過調(diào)節(jié)適配整個(gè)呼吸循環(huán)的壓力輸出量，來獲得更舒適的呼吸體驗(yàn)。但A-Flex在呼氣開始即可開始進(jìn)行壓力釋放，同時(shí)在呼氣與吸氣之間進(jìn)行平穩(wěn)緩和壓力過渡，使呼吸更加舒暢。A-Flex采用的是經(jīng)臨床驗(yàn)證的自動(dòng)式CPAP算法程序，可根據(jù)睡眠中患者的治療需求做出響應(yīng)。A-Flex同樣可避免固定壓力CPAP的壓力過高帶來的副作用。Bi-Flex則是應(yīng)用于BPAP的策略。

此外，這類呼吸機(jī)大多采用體積小、噪聲低、直流電支持的高流量低壓力系統(tǒng)，并具備自動(dòng)調(diào)節(jié)壓力與壓力釋放的功能，還有低壓、高壓、平均面罩壓力、高泄漏、電路完整性與電源故障等報(bào)警。近年來該方面的功能正在逐步完善。

（李慶云）

參考文獻(xiàn)

【1】 American Academy of Sleep Medicine.International classification of sleep disorders［M］.3rd ed.Darien，IL：American Academy of Sleep Medicine，2014.

【2】 趙忠新.睡眠醫(yī)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2016.

【3】 KRYGER M，ROTH T，DEMENT W.Principles and practice of sleep medicine［M］.6th ed.Philadelphia，PA：Elsevier，2017.

【4】 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì).成人阻塞性睡眠呼吸暫停多學(xué)科診療指南［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2018，98（24）：1902-1914.

【5】 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸障礙學(xué)組.睡眠呼吸疾病無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識(shí)（草案）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2017，40（9）：667-677.

【6】 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸障礙學(xué)組.家庭無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用技術(shù)專家共識(shí)［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2017，40（7）：481-493.

【7】 MCKIM DA，ROAD J，AVENDANO M，et al.Home mechanical ventilation：a Canadian Thoracic Society clinical practice guideline［J］.Can Respir J，2011，18（4）：197-215.

【8】 KAMPELMACHER MJ.Non-invasive home mechanical ventilation：qualification，initiation，and monitoring［J］.Pneumonol Alergol Pol，2012，80（5）：482-488.

【9】 JOHNSON KG，JOHNSON DC.Treatment of sleep-disordered breathing with positive airway pressure devices：technology update［J］.Med Devices（Auckl），2015，23（8）：425-437.

【10】 SHARMA SK，KATOCH VM，MOHAN A，et al.Consensus &evidence-based INOSA Guidelines 2014［J］.Indian J Med Res，2014，140（3）：451-468.

【11】 SCHWAB RJ，BADR SM，EPSTEIN LJ，et al.An official American Thoracic Society statement：continuous positive airway pressure adherence tracking systems.The optimal monitoring strategies and outcome measures in adults［J］.Am J Respir Crit Care Med，2013，188（5）：613-620.

【12】 李慶云，周劍平.關(guān)注持續(xù)氣道正壓呼吸機(jī)依從性自動(dòng)跟蹤系統(tǒng) ［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2015，38（10）：786-787.

【13】 LI QY，BERRY RB，GOETTING MG，et al.Detection of upper airway status and respiratory events by a current generation positive airway pressure device［J］.Sleep，2015，38（4）：597-605.

【14】 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸障礙學(xué)組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（2011年修訂版）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35（1）：9-12.

【15】 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸障礙學(xué)組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者持續(xù)氣道正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識(shí)（草案）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35（1）：13-18.

第二節(jié)　睡眠呼吸障礙無創(chuàng)正壓通氣類型、模式和參數(shù)

選擇合適的NIPV類型、模式與參數(shù)是治療成敗的關(guān)鍵。

一、持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）

呼吸機(jī)在吸氣與呼氣時(shí)持續(xù)輸送單一正壓，維持上氣道開放。CPAP是最早研發(fā)并應(yīng)用于臨床治療OSAS的NIPV，簡(jiǎn)單易用、相對(duì)價(jià)廉，目前仍然是大多數(shù)OSAS患者的首選治療模式。但其不能根據(jù)患者的需要自動(dòng)調(diào)整壓力水平，無壓力支持（pressure support，PS），從而無法保證潮氣量與排出CO₂。

CPAP需設(shè)置一個(gè)固定壓力，通常在4～20cmH₂O范圍進(jìn)行選擇。

二、自動(dòng)持續(xù)氣道正壓通氣（auto-continuous positive airway pressure，Auto-CPAP）

呼吸機(jī)內(nèi)置軟件系統(tǒng)根據(jù)探測(cè)到的氣流量、波形、震動(dòng)與/或氣道阻力等變化，在預(yù)設(shè)的最高與最低壓力之間，自動(dòng)實(shí)時(shí)調(diào)整并輸送消除阻塞性呼吸事件的最低有效治療壓力。Auto-CPAP可隨不同阻塞性呼吸事件的性質(zhì)與嚴(yán)重程度而自動(dòng)調(diào)整壓力，避免整夜持續(xù)高壓力，從而降低平均治療壓。Auto-CPAP可能存在因漏氣補(bǔ)償而導(dǎo)致過度升壓或無法準(zhǔn)確判斷中樞性或阻塞性呼吸事件而造成滴定中壓力調(diào)整錯(cuò)誤；還可能因?qū)獾雷枞虻屯夥磻?yīng)緩慢或失當(dāng)而出現(xiàn)治療壓力不足。Auto-CPAP與CPAP治療的長(zhǎng)期依從性差不多，但部分患者對(duì)Auto-CPAP的耐受性更好，接受度更高。

Auto-CPAP需設(shè)置最高與最低壓力，通常在4～20cmH₂O范圍選擇。

三、雙相氣道正壓通氣（bi-level positive airway pressure，BPAP）

呼吸機(jī)在吸氣相與呼氣相分別予以吸氣相壓力（IPAP）與呼氣相壓力（EPAP），解除上氣道阻塞與塌陷。IPAP 與 EPAP 之間的壓力差即 PS（PS = IPAP -EPAP），IPAP在吸氣相維持足夠的PS，是保證足夠潮氣量的基礎(chǔ)，通過提高IPAP可增強(qiáng)PS與肺泡通氣量，從而降低CO₂水平，同時(shí)減輕呼吸肌負(fù)荷。EPAP在呼氣相維持上氣道開放，消除阻塞性呼吸暫停，增加功能殘氣量，防止肺泡萎陷。應(yīng)用BPAP可降低平均治療壓力，提高舒適度，對(duì)于某些CPAP治療失敗者可試用BPAP。OSAS患者使用BPAP與CPAP治療依從性并無明顯差異。

BPAP可提供3種通氣模式，各模式特點(diǎn)詳見本章第一節(jié)相關(guān)介紹。

（1）雙相氣道正壓通氣自主觸發(fā)模式（bi-level positive airway pressure in the spontaneous mode，BPAP-S）：

BPAP-S需在治療前分別設(shè)置IPAP與EPAP，在壓力滴定時(shí)分別調(diào)整IPAP與EPAP。

（2）雙相氣道正壓通氣自主觸發(fā)時(shí)間控制模式（bi-level positive airway pressure in the spontaneoustimed mode，BPAP-ST）：

BPAP-ST 除設(shè)置 IPAP 與EPAP外，還應(yīng)設(shè)置稍低于睡眠中自主呼吸頻率的備用呼吸頻率與合適的吸氣壓力上升時(shí)間。

（3）雙相氣道正壓通氣時(shí)間控制模式（bi-level positive airway pressure in the timed mode，BPAP-T）：

BPAP-T需設(shè)置IPAP、EPAP、呼吸頻率與IPAP時(shí)間或吸呼比。

四、自動(dòng)雙相氣道正壓通氣（auto bilevel positive airway pressure，Auto-BPAP）

呼吸機(jī)內(nèi)置軟件根據(jù)探測(cè)到的阻塞性呼吸事件，在所設(shè)置的最大IPAP、最小EPAP、最大與最小PS或固定PS范圍內(nèi)，根據(jù)睡眠中出現(xiàn)的阻塞性呼吸事件，分別自動(dòng)調(diào)整IPAP與EPAP以保持氣道開放。壓力敏感者或?qū)PAP與Auto-CPAP的高壓力不耐受者可能從中獲益，使用Auto-BPAP的依從性與CPAP相似。

Auto-BPAP需設(shè)置最大IPAP、最小EPAP、最大與最小PS或固定PS。

五、適應(yīng)性伺服通氣（adaptive servo ventilation，ASV）

經(jīng)典的工作模式是以之前一定動(dòng)態(tài)時(shí)間內(nèi)平均峰流速或90%的平均通氣量為目標(biāo)，實(shí)時(shí)自動(dòng)調(diào)整PS以達(dá)到目標(biāo)通氣量。當(dāng)通氣與氣流降低時(shí)PS增加，通氣與氣流升高時(shí)PS減小，具有穩(wěn)定通氣的作用。PS在最大、最小之間與氣流自動(dòng)適應(yīng)，使不穩(wěn)定的呼吸幅度與節(jié)律趨于穩(wěn)定，避免過度通氣與低碳酸血癥導(dǎo)致的中樞性呼吸暫停。EPAP則保持氣道開放，消除阻塞性呼吸暫停。ASV的優(yōu)勢(shì)在于穩(wěn)定通氣，在治療CSAS與治療相關(guān)CSA方面，與BPAP-ST相比可進(jìn)一步降低AHI。

ASV需設(shè)置固定EPAP或最大與最小EPAP、最大與最小PS、IPAP時(shí)間與備用呼吸頻率。新型ASV具有自動(dòng)調(diào)整參數(shù)的功能。

六、容量保證壓力支持（volume-assured pressure support，VAPS）

通過自動(dòng)調(diào)整IPAP改變PS，保證達(dá)到目標(biāo)潮氣量或肺泡通氣量。當(dāng)潮氣量或肺泡通氣量低于目標(biāo)值時(shí)則提高PS，反之則降低PS。優(yōu)勢(shì)是無論患者的呼吸努力、氣道阻力與肺順應(yīng)性怎樣變化均可保證目標(biāo)潮氣量。與BPAP-ST相比，VAPS可進(jìn)一步提高有效通氣量、降低PaCO₂，從而改善CO₂潴留。

VAPS需設(shè)置目標(biāo)潮氣量或肺泡通氣量，設(shè)置EPAP、最大與最小IPAP、備用呼吸頻率、IPAP時(shí)間或最小與最大PS。新型VAPS具有自動(dòng)調(diào)整參數(shù)的功能。

（高瑩卉　王莞爾）

參考文獻(xiàn)

【1】 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸障礙學(xué)組.家庭無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用技術(shù)專家共識(shí)［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2017，40（7）：481-493.

【2】 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸障礙學(xué)組.睡眠呼吸疾病無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識(shí)［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2017，40（9）：667-677.

【3】 QASEEM A，HOLTY JE，OWENS DK，et al.Management of obstructive sleep apnea in adults：a clinical practice guideline from the American College of Physicians［J］.Ann Intern Med，2013，159（7）：471-483.

【4】 BERRY RB，CHEDIAK A，BROWN LK，et al.Best clinical practices for the sleep center adjustment of noninvasive positive pressure ventilation（NPPV）in stable chronic alveolar hypoventilation syndromes［J］.J Clin Sleep Med，2010，6（5）：491-509.

【5】 BERRY RB，WAGNER MH.Sleep medicine pearls［M］.3rd ed.Philadelphia，PA：Elsevier Saunders，2014：399-409.

第三節(jié)　無創(chuàng)正壓通氣的適應(yīng)證

睡眠呼吸障礙包括阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）、中樞性睡眠呼吸暫停綜合征（central sleep apnea syndrome，CSAS）、睡眠相關(guān)肺泡低通氣障礙（sleep related hypoventilation disorder）、睡眠相關(guān)低氧血癥（sleep related hypoxemia disorder）、單獨(dú)癥候群與正常變異（isolated symptom and normal variant）五大類。這五大類疾病，特別是前三類疾病在病理生理機(jī)制與臨床表現(xiàn)方面有許多共同之處，NIPV是最主要的治療手段；睡眠相關(guān)低氧血癥、單獨(dú)癥候群與正常變異的治療稍有不同，具體詳見各論相關(guān)章節(jié)。本節(jié)論述前三類疾病的相關(guān)適應(yīng)證與研究進(jìn)展。

一、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征

CPAP治療可消除睡眠期低氧，糾正睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，提高睡眠質(zhì)量與生活質(zhì)量，降低相關(guān)合并癥發(fā)生率與病死率。適應(yīng)證：①中、重度的OSAS；②OSAS伴有認(rèn)知障礙、日間嗜睡及合并高血壓與其他心腦血管疾病等；③OSAS合并嚴(yán)重的心肺疾病而不能耐受手術(shù)治療者；④重度OSAS行外科治療的圍手術(shù)期應(yīng)用；⑤不愿接受手術(shù)治療，或手術(shù)與其他治療無效者；⑥雖然為輕度患者（AHI ＜ 15次/h），但伴隨明顯其他癥狀，如認(rèn)知障礙、日間嗜睡、抑郁或合并高血壓與其他心腦血管疾病者。

需要注意的是，NIPV治療的療效很大程度上決定于患者呼吸狀態(tài)的穩(wěn)定性與機(jī)器性能（如反應(yīng)的敏感性等）。正如前述，不同呼吸機(jī)之間的性能差別很大，其適用范圍也有所不同。絕大多數(shù)符合適應(yīng)證的患者宜采用CPAP模式；BPAP也可應(yīng)用于上述情況，但主要用于低通氣的治療，如肥胖低通氣綜合征、重疊綜合征、體位性睡眠呼吸暫停、REM睡眠期呼吸暫停，以及所需治療壓力＞ 15cmH₂O者。Auto-CPAP、A-Flex/C-Flex則更多用于以下情況：CPAP或BPAP治療壓力過高難以調(diào)節(jié)；不能耐受較大治療壓力的中、重度OSAS；中、重度OSAS患者CPAP治療壓力滴定；BPAP治療中需要較高呼氣壓的患者。另外，ASV則用于充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）引起的陳 -施呼吸與中樞性睡眠呼吸暫停及混合性睡眠呼吸暫停等。

模式選擇原則為CPAP首選，包括合并心功能不全者；Auto-CPAP適用于CPAP不耐受者，體位、不同睡眠期變異、飲酒與藥物等導(dǎo)致呼吸暫停狀態(tài)不穩(wěn)定的OSAS患者等。BPAP適用于治療壓力超過15cmH₂O，或者不能接受或不適應(yīng)CPAP者，以及合并COPD或肥胖低通氣綜合征的患者。

二、中樞性睡眠呼吸暫停綜合征

中樞性睡眠呼吸暫停綜合征（CSAS）可分為高碳酸血癥型與非高碳酸血癥型。NIPV治療可降低CSAS事件，改善夜間低氧血癥，增加左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF），減少瓣膜反流，糾正通氣血流比失衡，增加肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差，以及降低夜間與日間的交感神經(jīng)活性，提高生活質(zhì)量。模式選擇原則為CPAP用于CHF合并CSAS（伴陳-施呼吸的CSAS）、終末期腎功能不全患者在透析與夜間透析過程中及原發(fā)性CSAS；BPAP（S/ST）用于CHF合并CSAS、治療相關(guān)CSAS與其他類型CSAS；而ASV主用于治療CHF合并CSAS與其他類型CSAS。

1.高碳酸血癥型CSAS

應(yīng)用無創(chuàng)通氣的適應(yīng)證包括：①臨床診斷為高碳酸血癥型CSAS或已經(jīng)診斷先天性中樞性肺泡低通氣綜合征；②已經(jīng)進(jìn)行了所有其他適宜治療；③清醒時(shí) PaCO₂ ＞ 45mmHg；④NREM或REM睡眠時(shí)的低通氣（SpO₂持續(xù)降低，如 SpO₂ ＜ 88% 持續(xù) 5 分鐘或 TcCO₂/EtCO₂峰值≥8mmHg高于清醒時(shí)的靜息值，或者PCO₂峰值＞ 50mmHg持續(xù)時(shí)間超過總睡眠時(shí)間的50%）；⑤存在睡眠呼吸障礙相關(guān)癥狀或存在繼發(fā)于低氧血癥的肺動(dòng)脈高壓或心力衰竭或紅細(xì)胞增多癥等；⑥PSG顯示中樞性事件，合并CO₂增高。應(yīng)用前應(yīng)進(jìn)行PSG監(jiān)測(cè)下壓力滴定，并同步監(jiān)測(cè)CO₂變化：①單純夜間通氣不足時(shí)推薦使用BPAP呼吸機(jī)。②由于缺少呼吸努力，需設(shè)置足夠的吸氣時(shí)間，以防止無效定時(shí)呼吸。在正常肺功能與肺動(dòng)力學(xué)情況下，應(yīng)以吸呼比接近1∶2作為起始點(diǎn)。③滴定測(cè)量IPAP與EPAP的差值并結(jié)合選擇的備用呼吸頻率以滿足足夠減輕低通氣的需求。④設(shè)定備用呼吸頻率，讓患者舒適的同時(shí)在足夠時(shí)間內(nèi)保證充足的通氣壓力。⑤氧療僅用于由結(jié)構(gòu)性肺病引起的低氧血癥，或單純NIPV不能改善的嚴(yán)重低氧血癥。注意避免氧療導(dǎo)致的高碳酸血癥加重。

2.非高碳酸血癥型CSAS

主要見于慢性CHF合并CSAS。適應(yīng)證包括：①應(yīng)用超聲心動(dòng)圖或門控心血池掃描記錄左右心室功能來診斷心力衰竭或提供基線參考。同時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)庥涗汸aCO₂。②對(duì)合并CSAS的心力衰竭患者，一線治療策略為最優(yōu)化的心力衰竭治療方案。③符合CSAS的診斷，包括睡眠呼吸障礙癥狀（如頻繁覺醒、打鼾、窒息、憋醒、覺醒口干、覺醒呼吸困難或者目擊的呼吸暫停）或睡眠質(zhì)量受損的癥狀（如日間嗜睡、覺醒時(shí)頭痛或意識(shí)不清、疲勞、認(rèn)知受損、短時(shí)記憶受損、易激惹、焦慮或抑郁），以及PSG睡眠監(jiān)測(cè)顯示CSAS或陳-施呼吸。④雖然CSAS的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)尚未明確，但心力衰竭患者（LVEF ＜ 45%）在全夜診斷性睡眠呼吸監(jiān)測(cè)下的AHI ＞ 15次/h，同時(shí)至少50%為中樞性，應(yīng)考慮治療。⑤初始CPAP（伴或不伴吸氧）治療一段時(shí)間后不能充分改善CSAS或LVEF癥狀，或者患者不能適應(yīng)CPAP治療可考慮ASV。當(dāng)患者用CPAP治療一段時(shí)間內(nèi)持續(xù)出現(xiàn)CSAS，且吸氧無效時(shí)應(yīng)考慮應(yīng)用ASV治療。但需注意LVEF ＜ 45%非CSAS獲益人群。

注意事項(xiàng)：①治療前應(yīng)首先進(jìn)行CPAP滴定（伴或不伴吸氧），必要時(shí)應(yīng)用ASV滴定；②在CSR-CSAS合并心力衰竭的患者需要逐漸升高CPAP壓力水平以達(dá)到10～12cmH₂O，而不僅僅是單夜滴定達(dá)到簡(jiǎn)單地消除中樞性事件的目的；③伴有低碳酸血癥者不推薦使用BPAP，因?yàn)閴毫χС謺?huì)使PaCO₂產(chǎn)生更大的波動(dòng)，進(jìn)一步導(dǎo)致通氣反應(yīng)紊亂。

三、睡眠相關(guān)肺泡低通氣障礙

（一）適應(yīng)證

睡眠低通氣的診斷標(biāo)準(zhǔn)為PaCO₂（或其他替代監(jiān)測(cè)方法：經(jīng)皮CO₂測(cè)定或潮氣末CO₂測(cè)定）上升至＞ 55mmHg并持續(xù)超過10分鐘；或PaCO₂（或其他替代法）睡眠期（與清醒期仰臥位相比）上升幅度＞ 10mmHg并達(dá)到50mmHg以上且持續(xù)超過10分鐘。睡眠過程中發(fā)生低通氣的病因包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)驅(qū)動(dòng)力減弱、呼吸肌群功能障礙、肥胖對(duì)肺功能影響不良、通氣-灌注失衡與呼吸系統(tǒng)神經(jīng)肌肉調(diào)節(jié)功能失調(diào)及睡眠呼吸障礙等。其中最多見的是睡眠呼吸障礙，除OSAS外，還包括其他類型睡眠低通氣疾病，如肥胖低通氣綜合征、遺傳性肺泡低通氣綜合征及繼發(fā)性低通氣綜合征等。NIPV治療可取得如下臨床獲益：改善氣體交換、穩(wěn)定與減緩對(duì)呼吸功能產(chǎn)生不良影響的原發(fā)疾病的進(jìn)展及改善慢性低通氣的癥狀。

通氣模式選擇，輕癥患者可選擇CPAP；多推薦應(yīng)用BPAP（S/ST）：應(yīng)用CPAP時(shí)低氧持續(xù)存在與CO₂持續(xù)增高。S（無后備頻率）：存在清醒期低通氣（動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒊睔饽┗蚪?jīng)皮CO₂測(cè)試，顯示 PaCO₂≥45mmHg）；睡眠期 PaCO₂升高≥7mmHg或動(dòng)脈血氧飽和度（SaO₂）≤88%并≥5分鐘（夜間 PSG 記錄持續(xù) 2小時(shí)以上）且AHI ＜ 5次 /h；ST（有后備頻率）：應(yīng)用無后備頻率通氣PaCO₂升高≥7mmHg；或SaO₂≤88%并≥5分鐘（夜間PSG記錄持續(xù)2小時(shí)以上）。對(duì)于重度患者還可選擇平均容量保證壓力支持（AVAPS）模式。此類患者必要時(shí)需要氧療配合。氧療指征為清醒狀態(tài)脈氧飽和度（SpO₂）＜ 88%或睡眠過程中最佳的通氣支持治療狀態(tài)，SpO₂ ＜ 90%的時(shí)間在5分鐘或更長(zhǎng)。給氧開始的流量為1L/min，之后每5分鐘增加1L/min，直至SpO₂ ＞ 90%。

（二）臨床應(yīng)用進(jìn)展

1.肥胖低通氣綜合征

肥胖低通氣綜合征（obesity hypoventilation syndrome，OHS）是指肥胖人群中發(fā)生的低通氣、日間高碳酸血癥（PaCO₂ ＞45mmHg）等臨床特征的疾病，并除外其他原因。OHS常與OSA合并存在，但與OSA不同的是，OHS夜間通常表現(xiàn)為持續(xù)低氧而非間歇性低氧。肥胖是OHS與OSA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此絕大多數(shù)OHS患者伴有OSA的典型臨床癥狀，但仍有10%的OHS 患者 AHI ＜ 5次 /h，因此 OSA 并非 OHS 發(fā)生的必要條件。肥胖低通氣在肥胖人群中較常見但不易被察覺。隨著肥胖人群的日益增多，OHS患者與單純肥胖患者相比病死率明顯升高，因此OHS逐漸成為重要的臨床問題。

OHS患者的CPAP治療：OHS患者常表現(xiàn)為休息狀態(tài)下的低氧血癥、高碳酸血癥、高度嗜睡、肺動(dòng)脈高壓與慢性右心衰竭。目前臨床上首選通過鼻罩或面罩進(jìn)行無創(chuàng)通氣治療。夜間CPAP治療可以糾正OHS患者的日間與夜間低氧血癥及高碳酸血癥，改善睡眠片段化，使呼吸肌群得到休息，并降低肺動(dòng)脈高壓與改善右心室功能。改善癥狀減輕白天的嗜睡，增加活動(dòng)能力，緩解晨起頭痛與肺動(dòng)脈高壓的癥狀。在CPAP治療中應(yīng)注意維持適當(dāng)?shù)拿糠滞饬恳员ＷC正常的PaCO₂。對(duì)于嚴(yán)重高碳酸血癥患者，每分通氣量應(yīng)該通過數(shù)夜的調(diào)節(jié)，逐漸增加，避免PaCO₂下降過快而造成堿中毒。CPAP治療失敗的患者可以考慮使用BPAP。有研究顯示，與CPAP相比，使用BPAP的OHS患者PaCO₂下降更明顯，但是并未發(fā)現(xiàn)BPAP能進(jìn)一步提高氧合、睡眠質(zhì)量與生活質(zhì)量。最近一種新的通氣技術(shù)——平均容量保證壓力支持（average volume assured pressure support，AVAPS）可對(duì)OHS患者身體姿態(tài)的改變提供補(bǔ)償，確保平均潮氣量。然而該類患者的治療依從性也很差，一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)31%的重度肥胖患者有日間低通氣（平均 PaCO₂ = 52mmHg），但是僅 13%的OHS患者接受夜間CPAP治療。

另外，CPAP可應(yīng)用于減重手術(shù)的圍手術(shù)期與序貫治療，因?yàn)榉逝质窃斐蒓HS的主要原因，且患者體重減輕的程度與睡眠呼吸紊亂和日間高碳酸血癥水平相關(guān)，因此減重手術(shù)逐漸成了重要治療之一。但是OHS患者減重手術(shù)的危險(xiǎn)性較大，因此術(shù)前應(yīng)進(jìn)行CPAP治療，部分患者術(shù)后也需要應(yīng)用。

需要注意的是，盡管CPAP治療能使OHS患者受益，但其中50%需要在NIPV治療時(shí)額外提供氧氣。

2.先天性肺泡低通氣綜合征

先天性肺泡低通氣綜合征包括原發(fā)性肺泡低通氣綜合征（idiopathic alveolar hypoventilation syndrome，IAHS）或稱先天性中樞性肺泡低通氣綜合征（congenital central hypoventilation syndrome，CCHS）、Chiari Ⅱ畸形（Chiari type Ⅱ malformation，CMⅡ）及普拉德 -威利綜合征（Prader-Willi syndrome，PWS）等，雖然這類疾病發(fā)生率低，但對(duì)兒童與其家庭帶來很大影響。對(duì)此類患兒應(yīng)當(dāng)避免使呼吸調(diào)控減弱的相關(guān)因素，例如代謝性堿中毒能夠降低中樞性呼吸的驅(qū)動(dòng)力，保持體內(nèi)氯離子的水平，有助于維持體內(nèi)pH的穩(wěn)定與避免堿中毒。此外，長(zhǎng)期應(yīng)用如阿片類、苯二氮?類中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑應(yīng)避免或減量。單純氧療并不能解決高碳酸血癥的問題，因此并不能完全解決問題。另外，在麻醉過程中或麻醉結(jié)束后，需要密切觀察通氣狀態(tài)決定是否需要進(jìn)一步通氣支持治療，包括經(jīng)口鼻面罩的無創(chuàng)通氣替代，BPAP同步模式更有利于通氣改善。

（1）原發(fā)性肺泡低通氣綜合征（IAHS/CCHS）：

又稱 Ondine's curse綜合征，估算其患病率為 1/200 000。CCHS與自主神經(jīng)功能不全有關(guān)，包括網(wǎng)狀核與其附近的神經(jīng)元、疑核、舌下神經(jīng)核及迷走神經(jīng)背側(cè)運(yùn)動(dòng)核神經(jīng)元減少，弓形核缺失等。由于腦干神經(jīng)元與呼吸感受器功能障礙，導(dǎo)致睡眠期通氣功能下降，臨床表現(xiàn)為高碳酸血癥與低氧血癥。其特征為清醒與睡眠時(shí)均有肺泡低通氣，對(duì)高碳酸血癥與低氧血癥的敏感性與反應(yīng)性均較差，清醒時(shí)呼吸（通氣）不足，在睡眠時(shí)呼吸更為淺表甚至完全呼吸暫停。其發(fā)病機(jī)制未明，患者雖無肺、胸廓與神經(jīng)系統(tǒng)病變，但中樞化學(xué)感受器對(duì)高CO₂反應(yīng)明顯減弱或消失，大部分患者外周化學(xué)感受器的低氧反應(yīng)敏感性也降低。可能與遺傳有關(guān)，涉及PHOX2B基因突變，少數(shù)具有家族發(fā)病傾向。由于氣短癥狀不明顯，多數(shù)患者在低通氣引發(fā)的并發(fā)癥很明顯時(shí)才引起重視。不明原因的升高是診斷線索之一。長(zhǎng)時(shí)間屏氣后并無氣短感覺也提示代謝性呼吸調(diào)節(jié)功能受損。其診斷關(guān)鍵在于必須排除其他原因引起的繼發(fā)性低通氣，尤其是神經(jīng)肌肉疾病。此類患者表現(xiàn)為夜間睡眠期的低通氣與中樞性睡眠呼吸暫停，CPAP治療取得一定療效。然而針對(duì)幼年患者來說，通過氣管切開應(yīng)用正壓通氣方式保證夜間通氣比起使用面罩更加可靠。通常可在日間封閉氣管切開口，從而不影響正常生活。如果CCHS患兒能很好地保持夜間通氣與氣管切開口的管理，則可以存活至成年。

（2）Chiari Ⅱ畸形（CMⅡ）：

CMⅡ患病率約為8.4/100 000，確切機(jī)制尚未明了，通常在年幼時(shí)即出現(xiàn)中樞性低通氣的癥狀。這類患者的特征性影像表現(xiàn)為顱后窩窄小，伴有腦干、第四腦室與小腦蚓部落入上頸椎管。CMⅡ患者顱后窩與腦室的結(jié)構(gòu)畸形影響了腦部的發(fā)育；小腦與延髓疝的形成則阻礙了腦脊液的回流，導(dǎo)致腦積水的發(fā)生；枕骨大孔疝的形成會(huì)造成對(duì)腦干的牽拉損傷。上述均影響呼吸調(diào)節(jié)功能，導(dǎo)致不同程度的中樞性低通氣。另外，中樞化學(xué)感受器對(duì)高CO₂與低氧的敏感性降低，也可部分解釋低通氣的發(fā)生。CMⅡ患者睡眠過程中也可發(fā)生阻塞性呼吸暫停、中樞性呼吸暫停與/或中樞性低通氣。呼吸興奮劑、氧療、NIPV、氣管切開術(shù)及正壓通氣對(duì)CMⅡ患者呼吸障礙治療的成功率各有差異。其中病情最重者可伴自主呼吸消失，則需要進(jìn)行輔助通氣以維持呼吸。需要注意的是，如果CMⅡ患者伴有與脊髓脊膜突出或腦水腫相關(guān)的神經(jīng)損傷，即使應(yīng)用了機(jī)械通氣治療預(yù)后也不理想，因此實(shí)施長(zhǎng)期機(jī)械通氣時(shí)需權(quán)衡治療益處與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的關(guān)系。

（3）普拉德-威利綜合征（PWS）：

PWS發(fā)生的概率是 1/15 000～1/12 000，其主要病理生理基礎(chǔ)為下丘腦功能的異常，通常表現(xiàn)為攝食過度、肥胖、性腺功能減退、神經(jīng)發(fā)育遲緩與睡眠紊亂，還可出現(xiàn)呼吸調(diào)節(jié)異常的表現(xiàn)。研究證實(shí)，不管肥胖與否，大多數(shù)PWS患者存在CO₂通氣反應(yīng)異常，外周化學(xué)感受器對(duì)低氧刺激的敏感性降低，進(jìn)而導(dǎo)致低通氣。此外，PWS患者因肥胖、小頜畸形、鼻咽腔變小與咽部肌肉張力減退使其合并OSAS的可能性增加，也是發(fā)生低通氣的原因之一。PWS的治療重點(diǎn)是治療睡眠呼吸障礙與控制肥胖。針對(duì)睡眠呼吸障礙，可行扁桃體與腺樣體切除術(shù)、氧療與無創(chuàng)機(jī)械通氣治療；對(duì)于病情十分嚴(yán)重者需行氣管切開。

（4）軟骨發(fā)育不全：

軟骨發(fā)育不全（achondroplasia）患病率為 1/77 000～1/15 000，是由于基因突變或者環(huán)境影響而導(dǎo)致的長(zhǎng)骨生長(zhǎng)板增殖缺陷，主要表現(xiàn)為四肢短小、頭顱較大、前額突出與塌鼻梁，是最常見的一種侏儒癥。盡管比較少見，但由于顱骨畸形造成的腦干損傷導(dǎo)致的低通氣成為影響患兒健康的重要因素。很多軟骨發(fā)育不全患兒表現(xiàn)為夜間低氧、低通氣與呼吸暫停，雖然可能增加病死率，但在臨床上還是容易被忽視。軟骨發(fā)育不全合并睡眠呼吸紊亂，常與面中部發(fā)育不全、頸靜脈孔狹窄導(dǎo)致的腦積水與上氣道阻塞等有關(guān)。軟骨發(fā)育不全合并低通氣的患者首先要進(jìn)行疾病嚴(yán)重性的評(píng)估，行腦部與頸髓的影像學(xué)檢查進(jìn)行評(píng)估，如果有異常發(fā)現(xiàn)需要進(jìn)行腦室腹膜分流術(shù)，在進(jìn)行手術(shù)前可進(jìn)行輔助通氣防止急性事件的發(fā)生。針對(duì)夜間睡眠呼吸紊亂，可應(yīng)用CPAP治療。

（5）利氏病（Leigh disease）：

又稱亞急性壞死性腦脊髓病（subacute necrotizing encephalomyelopathy），屬遺傳性神經(jīng)退行性病變，主要表現(xiàn)為腦干功能的進(jìn)行性退化。國(guó)外數(shù)據(jù)顯示其患病率大約為1/5 000。利氏病患者常有線粒體呼吸鏈功能異常。利氏病伴隨的癥狀常包括自主神經(jīng)失調(diào)、嘔吐、行為退化、呼吸暫停與肺泡低通氣。部分病例低通氣先于其他癥狀出現(xiàn)。腦干功能退化常見的癥狀為眼球震顫、眼球異常運(yùn)動(dòng)、瞳孔大小的改變與睡眠覺醒節(jié)律紊亂等，腦干部CT與MRI有助于診斷。目前尚無有效的治療手段，但是有創(chuàng)/無創(chuàng)輔助通氣可改善低通氣。

（6）ROHHAD 綜合征：

ROHHAD綜合征（rapid onset obesity with hypothalamic dysfunction，hypoventilation，and autonomic dysregulation），即快速肥胖伴下丘腦功能異常、低通氣與自主神經(jīng)功能失調(diào)綜合征。該病非常少見，迄今全球只有34例報(bào)告，臨床特征表現(xiàn)為快速發(fā)生的肥胖與低通氣，好發(fā)年齡10歲以內(nèi)。其病因未明，最初認(rèn)為是CCHS的一種形式，但因?yàn)楹髞戆l(fā)現(xiàn)這類患者并沒有PHOX2B基因突變，因此被認(rèn)為是獨(dú)立的臨床病癥。Ize-Ludlow等對(duì)15名ROHHAD患者追蹤研究，有9例（60%）發(fā)生過心跳呼吸驟停。在這9例中有4例在心跳呼吸驟停之前有過呼吸控制異常，表現(xiàn)為2例患兒睡眠時(shí)血氧飽和度下降，1例清醒時(shí)發(fā)紺發(fā)作，1例發(fā)生阻塞性呼吸暫停。這些表現(xiàn)均發(fā)生在心跳呼吸驟停前數(shù)日至數(shù)月期間。15例均有肺泡換氣不足，其中8例出現(xiàn)阻塞性睡眠呼吸暫停，2例發(fā)生于中樞性通氣不足之前。7例（47%）患兒需要接受24h/d的人工通氣，其余患兒需在睡眠過程中接受呼吸支持。呼吸支持為：7例（47%）行氣管插管機(jī)械通氣，8例（53%）行BPAP面罩通氣。需要接受24小時(shí)人工通氣的患者，其呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)出現(xiàn)更早，中位年齡為3.8歲；而僅在睡眠過程中需要呼吸支持的患兒，中位年齡為 7.8歲（P = 0.03）。

臨床一旦疑診ROHHAD，應(yīng)積極評(píng)估患兒的呼吸功能，將患兒帶至兒科呼吸生理實(shí)驗(yàn)室以接受清醒與睡眠狀態(tài)下的呼吸功能綜合檢測(cè)，以盡早明確診斷。一旦確診，則需每3～6個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，確保患兒在清醒與睡眠狀態(tài)下維持最佳通氣與氧合，目標(biāo)為血氧飽和度≥95%，呼氣末二氧化碳值為35～45mmHg。除盡早給予通氣支持外，還應(yīng)保證家庭護(hù)理（需接受專業(yè)培訓(xùn)），連續(xù)的脈搏血氧測(cè)定、睡眠中及清醒時(shí)呼氣末二氧化碳的測(cè)定并密切隨訪。

（7）家族性自主神經(jīng)功能障礙：

家族性自主神經(jīng)功能障礙（familial dysautonomia，F(xiàn)D）綜合征又名賴?yán)?-戴綜合征（Riley-Day syndrome），幾乎全部發(fā)生于Ashkenazic地區(qū)的猶太人，系常染色體隱性遺傳疾病，確切病因不明。臨床以神經(jīng)功能障礙特別是自主神經(jīng)失調(diào)為特征，表現(xiàn)為直立性低血壓、不明原因出汗與發(fā)熱、皮疹與皮色異常及行為方式改變等。盡管已發(fā)現(xiàn)FD的突變基因IKBKAP，但其確切功能尚未闡明。此外，F(xiàn)D患者在清醒時(shí)與睡眠時(shí)發(fā)生猝死的可能性分別為32%與68%。這些猝死的患者并非死于肺部感染，提示可能由自主神經(jīng)異常導(dǎo)致心肺調(diào)節(jié)改變引起。FD患者中呼吸系統(tǒng)疾病與異常通氣的發(fā)生率很高，在低氧時(shí)通氣會(huì)減少，而心率與血壓無變，隨著FD患兒嚴(yán)重憋氣發(fā)作的次數(shù)增加，可導(dǎo)致發(fā)紺、暈厥與去大腦僵直。目前尚無明確的治療方法，僅限于輔助治療。FD患者對(duì)低氧的刺激無反應(yīng)，因此在氧分壓下降的情況下不會(huì)代償性地增加通氣量，尤其是在夜間由于自主神經(jīng)紊亂造成的低通氣可造成患者猝死，因此夜間可給予氧療或CPAP等治療。

3.繼發(fā)性中樞性肺泡低通氣綜合征

腦部相關(guān)區(qū)域損傷的患者也會(huì)發(fā)生中樞性肺泡低通氣，如腦部腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、頭部創(chuàng)傷、先天腦血管畸形（動(dòng)靜脈畸形，動(dòng)脈瘤破裂）、神經(jīng)手術(shù)的損傷與腦部的放射傷等，稱為繼發(fā)性中樞性肺泡低通氣綜合征。這些疾病可造成呼吸中樞不同程度的損傷，嚴(yán)重者發(fā)生呼吸衰竭。此外，大腦皮質(zhì)損傷則引起呼吸肌張力減退與麻痹，從而使低通氣進(jìn)一步加重。對(duì)兒童來說，成神經(jīng)管細(xì)胞瘤、星形細(xì)胞瘤、室管膜細(xì)胞瘤均可能導(dǎo)致患兒呼吸功能紊亂。因此，需要機(jī)械通氣輔助治療。隨著中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤患者的生存期延長(zhǎng)，繼發(fā)性中樞性肺泡低通氣綜合征患者相應(yīng)增加，可選擇性合理應(yīng)用無創(chuàng)通氣治療。

（李慶云）

第四節(jié)　成人睡眠呼吸障礙無創(chuàng)正壓通氣壓力滴定

應(yīng)用NIPV前需進(jìn)行壓力滴定。

一、成人阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）壓力滴定

（一）概念

壓力滴定是指通過逐漸調(diào)整壓力，確定維持上氣道開放所需最低有效治療壓力的技術(shù)。該壓力應(yīng)可以消除所有睡眠期與各種睡眠體位下的呼吸暫停、低通氣、呼吸努力相關(guān)覺醒（respiratory effortrelated arousals，RERAs）與鼾聲，并維持整夜睡眠中氧飽和度在正常水平，恢復(fù)正常睡眠結(jié)構(gòu)。

技術(shù)人員整夜值守進(jìn)行PSG下人工壓力滴定是確定最適壓力的標(biāo)準(zhǔn)程序。重度OSA患者還可以實(shí)施分段壓力滴定，即同一夜的前半夜進(jìn)行PSG診斷，后半夜進(jìn)行壓力滴定。非PSG下的Auto-CPAP壓力滴定可用于無嚴(yán)重合并癥的中重度OSA患者。

（二）壓力滴定前準(zhǔn)備

1.應(yīng)詳細(xì)詢問患者的病史，評(píng)價(jià)有無合并癥，認(rèn)真回顧多導(dǎo)睡眠圖，必要時(shí)進(jìn)行胸部影像學(xué)、肺功能與動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查。

2.對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)OSA、家庭NIPV治療的教育。

3.幫助患者試戴面罩、適應(yīng)壓力。面罩應(yīng)達(dá)到最大的舒適性與最小的漏氣量。滴定期間，當(dāng)觀察到任何明顯的非故意漏氣或患者感覺面罩不適，應(yīng)當(dāng)調(diào)整或更換面罩。

4.根據(jù)患者具體情況選擇適宜的NIPV、確定初始治療模式與壓力。

（三）人工壓力滴定

人工壓力滴定通常是指在睡眠實(shí)驗(yàn)室應(yīng)用PSG下CPAP、BPAP或多模式壓力滴定設(shè)備，根據(jù)睡眠期間出現(xiàn)的阻塞性呼吸事件逐步調(diào)整壓力的技術(shù)，可以為設(shè)定長(zhǎng)期使用CPAP時(shí)的固定壓力、使用BPAP時(shí)的IPAP與EPAP提供依據(jù)。

1.CPAP滴定適應(yīng)證與原則

（1）適應(yīng)證：

適用于中重度OSA患者或伴有明顯癥狀（日間嗜睡、認(rèn)知障礙、抑郁及失眠等），或并發(fā)某些疾病（原發(fā)性高血壓、冠心病、腦血管疾病及糖尿病等）的OSA患者。

（2）滴定原則：

起始CPAP設(shè)置為4cmH₂O，對(duì)于BMI較高或再次滴定者可適當(dāng)提高起始CPAP。最高CPAP為20cmH₂O。間隔至少5分鐘（重度或阻塞性呼吸事件頻發(fā)可適當(dāng)縮短間隔時(shí)間）出現(xiàn)至少2次阻塞性呼吸暫停，或至少3次低通氣，或至少5次 RERAs，應(yīng)當(dāng)升高CPAP 1～2.5cmH₂O。出現(xiàn)至少3分鐘明確而響亮的鼾聲，可以升高CPAP 1～2.5cmH₂O。直到CPAP升至消除了所有阻塞性呼吸事件，且仰臥REM睡眠持續(xù)≥15分鐘。如果滴定期間患者醒來訴壓力過高難以耐受，則降低CPAP重新開始滴定。在阻塞性呼吸事件控制后還可試探性升高CPAP 1～2cmH₂O。原則上CPAP升至15cmH₂O，最高達(dá)18cmH₂O仍存在阻塞性呼吸事件者可轉(zhuǎn)換為BPAP。

2.BPAP滴定適應(yīng)證與原則

（1）適應(yīng)證：

適用于難以耐受CPAP或CPAP升至15～18cmH₂O仍存在阻塞性呼吸事件，或CO₂潴留明顯者。

（2）滴定原則：

起始IPAP與EPAP分別設(shè)置為8cmH₂O與4cmH₂O，BMI較高或再次滴定者可適當(dāng)調(diào)高起始IPAP與EPAP。推薦IPAP-EPAP差為4～10cmH₂O，最高IPAP為30cmH₂O。必要時(shí)開啟加溫濕化。間隔至少5分鐘（重度或阻塞性呼吸事件頻發(fā)則可適當(dāng)縮短間隔時(shí)間）出現(xiàn)至少2次阻塞性呼吸暫停，應(yīng)當(dāng)至少升高IPAP與EPAP各1cmH₂O。出現(xiàn)至少3次低通氣，或至少5次RERAs，應(yīng)當(dāng)升高IPAP 1cmH₂O。出現(xiàn)至少3分鐘明確而響亮的鼾聲，可以升高IPAP 1cmH₂O。直到IPAP與/或EPAP升至消除了所有阻塞性呼吸事件，且仰臥REM睡眠持續(xù)≥15分鐘。如果滴定期間患者醒來訴壓力過高難以耐受，則降低IPAP與EPAP重新滴定。在阻塞性呼吸事件控制后還可試探性升高 IPAP 1～2cmH₂O。

3.分段診斷滴定適應(yīng)證與原則

（1）適應(yīng)證：

適用于存在明顯OSA臨床表現(xiàn)且急需進(jìn)行治療的患者，或前半夜監(jiān)測(cè)顯示阻塞性呼吸事件持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)、引發(fā)嚴(yán)重低氧的患者。

（2）滴定原則：

PSG證實(shí)前半夜睡眠時(shí)間至少2 小時(shí)且 AHI ＞ 40 次 /h，后半夜滴定時(shí)間 ＞ 3 小時(shí)。調(diào)壓原則與整夜壓力滴定原則一致，可＜ 5分鐘升壓一次或每次升高壓力2～2.5cmH₂O。如果滴定未能達(dá)到足夠的時(shí)間或未能消除仰臥位與/或REM睡眠中的呼吸事件，應(yīng)重新進(jìn)行整夜壓力滴定。

4.人工壓力滴定目標(biāo)

消除呼吸事件，使呼吸紊亂指數(shù)（respiratory disturbance index，RDI）降低，最好＜ 5次/h，最低氧飽和度＞ 90%，無覺醒與/或清醒，漏氣在可接受范圍內(nèi)。

5.壓力滴定報(bào)告

（1）數(shù)據(jù)列表顯示不同壓力下的記錄時(shí)間、NREM睡眠時(shí)間、REM睡眠時(shí)間與仰臥REM睡眠時(shí)間；阻塞性呼吸暫停、中樞性呼吸暫停、混合性呼吸暫停、低通氣、RERAs的次數(shù)與指數(shù)；最低氧飽和度與平均氧飽和度。

（2）趨勢(shì)圖可直觀體現(xiàn)壓力變化與呼吸事件、氧飽和度及體位的對(duì)應(yīng)關(guān)系。

（3）文字概述應(yīng)簡(jiǎn)述臨床診斷、滴定模式、升壓原則、最適壓力下的RDI、最低氧飽和度、漏氣、夜尿、滴定過程中的特殊情況，以及晨起反應(yīng)，如頭暈、頭痛、眼干、口干、腹脹等。

（4）壓力滴定后出具治療處方，包括呼吸機(jī)類型、通氣模式、CPAP或IPAP/EPAP壓力、備用呼吸頻率與面罩。如果同時(shí)進(jìn)行氧療，則說明吸氧濃度、持續(xù)時(shí)間等。

（四）Auto-CPAP自動(dòng)壓力滴定

1.適應(yīng)證

Auto-CPAP滴定適用于單純中重度成人OSA。不適于充血性心力衰竭、合并肺部疾病如慢性阻塞性肺疾病、非OSA所致夜間低氧血癥、軟腭手術(shù)后無鼾聲、中樞性睡眠呼吸暫停綜合征、肥胖低通氣綜合征、神經(jīng)肌肉疾病與長(zhǎng)期氧療的患者。

2.設(shè)置與建議

自動(dòng)滴定需設(shè)置允許變化的壓力范圍，最高壓力可設(shè)為20cmH₂O，最低初始?jí)毫稍O(shè)為4cmH₂O，AHI較高或肥胖者最低初始?jí)毫?yīng)提高至6～10cmH₂O。理想地應(yīng)連續(xù)滴定3夜，并保證至少1夜記錄到超過6小時(shí)的有效數(shù)據(jù)，且漏氣量在允許范圍內(nèi)。通過回放Auto-CPAP使用時(shí)間、殘存AHI與漏氣量等數(shù)據(jù)確定自動(dòng)壓力滴定是否合格。

3.處方壓力

選擇Auto-CPAP滴定的90%或95%分位數(shù)壓力或在此基礎(chǔ)上增加1～2cmH₂O的壓力作為長(zhǎng)期CPAP治療的處方壓力。

（五）重復(fù)人工壓力滴定指征

1.在所選擇的壓力下，整夜RDI≥10次/h，最低氧飽和度＜ 90%，睡眠持續(xù)時(shí)間＜ 15分鐘，無仰臥REM睡眠，頻繁出現(xiàn)覺醒與清醒。

2.治療模式由CPAP轉(zhuǎn)換為BPAP。

3.分段壓力滴定時(shí)間＜ 3小時(shí)，或未消除仰臥REM睡眠的阻塞性呼吸事件。

4.兩次自動(dòng)壓力滴定均未成功，或自動(dòng)壓力滴定AHI無明顯降低，或Auto-CPAP治療后癥狀無改善，或療效欠佳。

5.治療過程中癥狀明顯加重或體重增減超過10%，而調(diào)整壓力后癥狀未能改善。

是否進(jìn)行重復(fù)人工壓力滴定應(yīng)根據(jù)患者的具體情況綜合考慮。對(duì)于病情嚴(yán)重、RDI過高或合并肺泡低通氣的患者，即使未達(dá)到最佳效果，也并非需要立即重復(fù)壓力滴定，可以觀察并隨訪后再行決定。

二、睡眠通氣不足壓力滴定

（一）概念與目的

NIPV壓力滴定旨在保持氣道開放的同時(shí)提供通氣支持，滴定IPAP與EPAP以消除阻塞性呼吸事件，調(diào)整壓力支持（PS）來增加通氣量。在睡眠實(shí)驗(yàn)室PSG下進(jìn)行整夜壓力滴定是確定睡眠通氣不足最適治療壓力的推薦方法。NIPV治療目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化，通常包括改善通氣、促進(jìn)CO₂排出，防止發(fā)生或加重睡眠呼吸紊亂，緩解呼吸肌疲勞，改善睡眠質(zhì)量。

（二）適應(yīng)證

NIPV用于治療睡眠通氣不足疾病，包括肥胖低通氣綜合征、慢性阻塞性肺疾病、神經(jīng)肌肉疾病、限制性胸廓疾病等導(dǎo)致的肺泡低通氣與中樞性肺泡低通氣。

（三）一般建議

NIPV滴定前的準(zhǔn)備工作與OSA壓力滴定前的準(zhǔn)備工作相同。重要的是確認(rèn)患者能夠在睡眠中持續(xù)觸發(fā)NIPV，如果存在膈肌功能減弱，需采用BPAP-ST。為保證能夠順利觸發(fā)與切換，應(yīng)盡可能將面罩漏氣量降至最小，并調(diào)整觸發(fā)靈敏度。

（四）滴定設(shè)備

要求具備標(biāo)準(zhǔn)PSG系統(tǒng)及與之連接的各種模式BPAP呼吸機(jī)或多模式壓力滴定系統(tǒng)，能夠監(jiān)測(cè)氣流、潮氣量、呼吸頻率、漏氣與壓力水平。需要外接經(jīng)皮CO₂監(jiān)測(cè)。應(yīng)配備各種類型與大小的面罩、氧療與加溫濕化設(shè)備。

（五）滴定原則

推薦起始IPAP為8cmH₂O，EPAP為4cmH₂O，最高IPAP可達(dá)30cmH₂O甚至更高。根據(jù)患者舒適感調(diào)整壓力釋放、壓力上升時(shí)間、最大或最小IPAP時(shí)間。間隔至少5分鐘，如出現(xiàn)阻塞性呼吸暫停、低通氣、RERAs與鼾聲，升高IPAP與/或EPAP（同BPAP滴定原則）。間隔至少5分鐘，潮氣量低于6～8ml/kg或同時(shí)氧飽和度低于90%，升高PS 1～2cmH₂O。間隔至少10分鐘，PCO₂較清醒時(shí)增高≥10mmHg或存在呼吸肌疲勞，升高PS至少1～2cmH₂O。

（六）治療處方

治療處方應(yīng)包括呼吸機(jī)類型、治療模式、壓力水平、其他參數(shù)數(shù)值（延時(shí)升壓、呼氣壓力釋放、備用呼吸頻率、吸氣壓力上升時(shí)間等）、推薦面罩、氧療方式與濃度等。

（王莞爾　余泳波）

參考文獻(xiàn)

【1】 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸障礙學(xué)組.家庭無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用技術(shù)專家共識(shí)［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2017，40（7）：481-493.

【2】 KUSHIDA CA，CHEDIAK A，BERRY RB，et al.Clinical guidelines for the manual titration of positive airway pressure in patients with obstructive sleep apnea［J］.J Clin Sleep Med，2008，4（2）：157-171.

【3】 MORGENTHALER TI，AURORA RN，BROWN T，et al.Practice parameters for the use of autotitrating continuous positive airway pressure devices for titrating pressures and treating adult patients with obstructive sleep apnea syndrome：an update for 2007.An American Academy of Sleep Medicine report［J］.Sleep，2008，31（1）：141-147.

【4】 BERRY RB，CHEDIAK A，BROWN LK，et al.Best clinical practices for the sleep center adjustment of noninvasive positive pressure ventilation（NPPV）in stable chronic alveolar hypoventilation syndromes［J］.J Clin Sleep Med，2010，6（5）：491-509.

第五節(jié)　睡眠呼吸障礙無創(chuàng)正壓通氣的臨床應(yīng)用

睡眠呼吸障礙無創(chuàng)正壓通氣（NIPV）的應(yīng)用需要遵循原則，執(zhí)行流程。

一、應(yīng)用流程

睡眠呼吸障礙NIPV治療流程見圖6-5-1。

（一）明確診斷

根據(jù)臨床表現(xiàn)、查體發(fā)現(xiàn)與相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室檢查，特別是PSG，必要時(shí)增加二氧化碳監(jiān)測(cè)來確定診斷，并評(píng)價(jià)其嚴(yán)重程度與是否存在合并癥。

（二）符合適應(yīng)證，排除禁忌證

NIPV治療適應(yīng)證與禁忌證詳見本章第三節(jié)。值得注意的是，沒有絕對(duì)禁忌證，應(yīng)當(dāng)根據(jù)當(dāng)時(shí)病情，權(quán)衡利弊，做出最適選擇。

（三）患者教育

NIPV治療需要患者的理解配合，并且強(qiáng)調(diào)患者的舒適度與依從性。對(duì)患者進(jìn)行宣教可以消除漠視或恐懼，提高治療效果。內(nèi)容如下：

1.技術(shù)員自我介紹和睡眠實(shí)驗(yàn)室的聯(lián)系方式。

2.睡眠呼吸障礙的危害。

3.家庭NIPV的功能與應(yīng)用必要性，強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期堅(jiān)持治療的意義。

4.使用過程中可能存在的問題與解決措施。

5.NIPV組件與操作，如面罩佩戴與摘除、呼吸機(jī)開啟與關(guān)停、使用注意事項(xiàng)、加溫濕化調(diào)整、呼吸機(jī)清潔保養(yǎng)等。

6.定期下載數(shù)據(jù)與隨訪的途徑。

以上部分教育內(nèi)容可能同壓力滴定前教育條目有所重疊，酌情刪減。

（四）試配面罩

根據(jù)患者面部情況、皮膚敏感性、生活習(xí)性和個(gè)人偏好，結(jié)合治療模式與壓力水平選擇鼻罩、鼻枕、口鼻罩或口含罩，應(yīng)達(dá)到最大舒適度、最小漏氣量、最佳安全性與最方便使用的目標(biāo)。應(yīng)用NIPV治療時(shí)首選鼻罩或鼻枕。患者充分試戴的體驗(yàn)是可靠的方法。

（五）選擇呼吸機(jī)類型與治療模式

根據(jù)患者情況和NIPV性能，選擇呼吸機(jī)類型與最初治療模式，在后續(xù)壓力滴定的過程中可能需要更改模式或調(diào)整參數(shù)。治療模式與選擇詳見本章第二節(jié)與第三節(jié)。

（六）壓力滴定

由于病情、體質(zhì)與模式的差異，要求NIPV治療個(gè)體化，每個(gè)應(yīng)用NIPV的患者都應(yīng)進(jìn)行壓力滴定。整夜PSG下人工壓力滴定是標(biāo)準(zhǔn)而且可靠的滴定方式，是睡眠通氣不足患者的最佳選擇。以連續(xù)3夜自動(dòng)壓力滴定的平均值作為OSA處方壓力可能更接近實(shí)際最適壓力。無論是進(jìn)行人工壓力滴定還是自動(dòng)壓力滴定，必須充分考慮病情，而不能僅僅依賴報(bào)告數(shù)值確定處方壓力。壓力滴定詳見本章第四節(jié)。

（七）出具NIPV治療處方

根據(jù)壓力滴定結(jié)果出具NIPV治療處方。

二、隨訪管理

加強(qiáng)對(duì)長(zhǎng)期家庭NIPV治療者的跟蹤隨訪管理是發(fā)揮最大療效、改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后的重要保障。由經(jīng)培訓(xùn)的專業(yè)人員對(duì)NIPV治療依從性、有效性與安全性進(jìn)行臨床觀察隨訪。

（一）隨訪時(shí)間

建議治療后第1周、第1個(gè)月與第3個(gè)月及時(shí)隨訪，這對(duì)于今后能夠堅(jiān)持治療非常重要。每半年或1年進(jìn)行規(guī)律隨訪。患者出現(xiàn)不適癥狀與不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)不定時(shí)間及時(shí)按需隨訪。

（二）隨訪形式

可采取醫(yī)師或技師與患者面對(duì)面訪談、電話問詢、填寫問卷等形式了解治療的主觀感受，通過下載治療數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)客觀療效。強(qiáng)大的遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)可方便、快捷、有效地實(shí)現(xiàn)管理、指導(dǎo)與干預(yù)。

（三）訪談內(nèi)容

主要詢問原有癥狀如打鼾、呼吸困難、口干、夜尿、頭痛、失眠的改善程度；相關(guān)疾病如高血壓、心力衰竭、心律失常、糖尿病的控制情況；生活質(zhì)量如認(rèn)知功能、記憶力、性功能與肥胖患者體重的變化；治療不良或不適反應(yīng)；患者自我評(píng)價(jià)的睡眠質(zhì)量；患者與配偶滿意度等。

（四）監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)

必須了解的信息包括AHI與不同類型呼吸事件指數(shù)、潮氣量、漏氣情況、每夜使用時(shí)間與長(zhǎng)期使用時(shí)間。

（五）干預(yù)處理

如果監(jiān)測(cè)指標(biāo)或癥狀提示NIPV治療的長(zhǎng)期依從性與有效性沒有達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，須努力解決存在的問題，酌情調(diào)整壓力，配換面罩，必要時(shí)重新進(jìn)行人工壓力滴定。NIPV治療的常見問題與處理詳見本章第六節(jié)。

（六）治療依從性

治療依從性良好定義為1個(gè)月時(shí)間內(nèi)至少70%夜晚使用時(shí)間＞ 4小時(shí)。日間嗜睡明顯、病情嚴(yán)重（AHI更高）、氧飽和度降低指數(shù)高、治療反應(yīng)良好與治療之初更易耐受呼吸機(jī)有助于提高依從性。對(duì)OSA危害認(rèn)識(shí)不足、焦慮抑郁、配偶干預(yù)、鼻塞與治療壓力設(shè)置不合適可影響依從性。NIPV治療前、治療中對(duì)患者與配偶的全面完善教育、選擇合適的治療模式與面罩、理想的壓力滴定結(jié)果與合適的參數(shù)設(shè)置、早期與規(guī)律地主動(dòng)隨訪、及時(shí)干預(yù)處理不良反應(yīng)與不適感覺可提高治療依從性。

（王莞爾　張偉）

參考文獻(xiàn)

【1】 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸障礙學(xué)組.家庭無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用技術(shù)專家共識(shí)［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2017，40（7）：481-493.

【2】 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸障礙學(xué)組.睡眠呼吸疾病無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識(shí)［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2017，40（9）：667-677.

【3】 PATIL SP，AYAPPA IA，CAPLES SM，et al.Treatment of adult obstructive sleep apnea with positive airway pressure：an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline［J］.J Clin Sleep Med，2019，15（2）：335-343.

【4】 SCHWAB RJ，BADR SM，ETEIN LJ，et al.An official American Thoracic Society statement：continuous positive airway pressure adherence tracking systems.The optimal monitoring strategies and outcome measures in adults［J］.Am J Respir Crit Care Med，2013，188（5）：613-620.

第六節(jié)　睡眠呼吸障礙無創(chuàng)正壓通氣常見問題與處理

無創(chuàng)正壓通氣（NIPV）治療中會(huì)出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，其發(fā)生率為5%～15%，這些不良反應(yīng)多是短暫的、可逆的，但將影響治療效果與患者的依從性，及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理是保證NIPV治療成功的重要環(huán)節(jié)。根據(jù)其與NIPV治療時(shí)間的關(guān)系，可分別見于短期與長(zhǎng)期治療過程中。

一、短期應(yīng)用NIPV治療的常見問題與處理

（一）常見問題

NIPV治療無創(chuàng)傷，簡(jiǎn)便易行，無嚴(yán)重副作用。綜合文獻(xiàn)報(bào)道，在睡眠呼吸障礙（SBD）患者存在以下疾病時(shí)使用CPAP呼吸機(jī)要慎重：①胸部CT或X線檢查發(fā)現(xiàn)有肺大皰，有自發(fā)破裂的可能；②存在氣胸或縱隔氣腫；③血壓明顯降低，休克未得到糾正；④顱內(nèi)積氣或腦脊液漏；⑤在急性中耳炎期間應(yīng)避免應(yīng)用NIPV，待感染好轉(zhuǎn)后可繼續(xù)應(yīng)用。其他副作用見表6-6-1，對(duì)這些副作用及時(shí)處理后并不影響患者的長(zhǎng)期應(yīng)用。

（二）處理

1.幫助患者樹立信心

SBD的NIPV治療需要長(zhǎng)期堅(jiān)持，醫(yī)師應(yīng)該耐心向患者講解睡眠呼吸暫停的有關(guān)知識(shí)，取得患者與家屬的配合，樹立成功治療的信心。

2.第一夜治療效果不理想并不意味著治療失敗

由于不少SBD患者的記憶力、理解力減退，即使在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師的嚴(yán)格指導(dǎo)下，一般也需經(jīng)過3個(gè)晚上甚至更長(zhǎng)時(shí)間的試用與摸索才能較深地體會(huì)到治療的效果。縮短這一時(shí)間的關(guān)鍵在于患者、家屬與醫(yī)師密切配合，及時(shí)解決使用過程中出現(xiàn)的問題。加強(qiáng)患者之間的交流也可以幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，獲得有益的經(jīng)驗(yàn)。

3.在NIPV治療的初期會(huì)出現(xiàn)睡眠反跳

OSAS患者在最常用的CPAP治療初期，重癥患者會(huì)出現(xiàn)REM睡眠期與NREM 3期睡眠異常增多，即睡眠反跳，一般持續(xù)1周左右。睡眠反跳具有重要意義，因?yàn)樵赗EM睡眠期，患者對(duì)多種刺激的反應(yīng)能力下降，很難覺醒，如果CPAP的壓力不夠，還可能出現(xiàn)呼吸道的不全阻塞，導(dǎo)致肺泡低通氣（hypoventilation），引起程度嚴(yán)重、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的缺氧。所以在治療的初期應(yīng)嚴(yán)密觀察，設(shè)定足夠克服REM睡眠期呼吸道阻塞的CPAP壓力，這對(duì)保證患者的生命安全十分重要。

4.人機(jī)連接界面相關(guān)的不良反應(yīng)

這是臨床最常見的問題，可以導(dǎo)致以下不適：

（1）眼干甚至結(jié)膜炎：

多為鼻罩或口鼻罩上方漏氣直接刺激眼睛所致，應(yīng)選擇合適的人機(jī)連接界面并強(qiáng)調(diào)上下平衡適度。

（2）皮膚壓痕、破損與不適感：

在應(yīng)用CPAP的初期，不少SBD患者因頭帶或側(cè)帶過緊、氣體刺激而出現(xiàn)面部壓痕或皮膚發(fā)紅，起床后數(shù)小時(shí)可自行消退，需對(duì)稱調(diào)整頭帶，以側(cè)帶兩側(cè)各可容納一指為宜，也可嘗試更換不同大小或類型的人機(jī)連接界面如鼻枕，還可以使用皮膚保護(hù)墊或貼膜。若皮膚破潰或過敏嚴(yán)重可暫停NIPV治療。

（3）人機(jī)連接界面移位：

多由佩戴過松引起，可適當(dāng)調(diào)緊頭帶、側(cè)帶或加用額墊，還可通過減小頭部與枕間摩擦阻力來防止移位。

5.口干

SBD患者在治療前大多有口干，治療后自然消失。如不消失，可能與設(shè)定的CPAP壓力不夠或過高等因素有關(guān)，須重新設(shè)定。治療后出現(xiàn)口干最主要原因是鼻充血、壓力設(shè)置過高過低或習(xí)慣性張口呼吸引起的經(jīng)口漏氣。應(yīng)首先治療鼻塞、提高加溫濕化程度，還可調(diào)整壓力或使用呼氣壓力釋放技術(shù)。習(xí)慣性張口呼吸多見于老年、卒中后或佩戴義齒的患者，可加用下頜托帶，少數(shù)情況下可換用口鼻罩。

6.鼻部癥狀

（1）鼻充血、鼻塞：

鼻黏膜充血、水腫導(dǎo)致鼻塞是NIPV治療中常見的副作用。大多數(shù)OSAS患者最初的鼻充血是自限性的，約10%的患者在應(yīng)用CPAP 6個(gè)月后會(huì)感到不同程度的鼻塞。鼻部癥狀的出現(xiàn)有許多原因。首先，CPAP可能增加鼻黏膜壓力感受器的敏感性，導(dǎo)致血管擴(kuò)張與黏液分泌增加。在某些患者中，由于多年經(jīng)口呼吸掩蓋了過敏性鼻炎的癥狀，而通過CPAP治療重建了經(jīng)鼻呼吸通路，從而使過敏性鼻炎癥狀顯露出來。在另一些患者中，鼻息肉與鼻中隔偏曲導(dǎo)致的鼻部固定阻塞可能引起癥狀出現(xiàn)。發(fā)生經(jīng)口漏氣時(shí)由于鼻黏膜直接暴露于更高的氣流中，相對(duì)降低了濕化程度，也會(huì)導(dǎo)致鼻內(nèi)阻力增加。可通過開啟或提高加溫濕化來緩解，還可經(jīng)鼻吸入糖皮質(zhì)激素、使用抗過敏藥物、鼻腔生理鹽水沖洗、更換為口鼻罩或調(diào)整治療壓力而改善。可以短期使用局部縮血管劑。

（2）鼻出血、鼻黏膜干燥和疼痛：

可經(jīng)鼻腔噴吸生理鹽水，應(yīng)用或提高加溫濕化程度。

（3）鼻炎、流涕：

可經(jīng)鼻吸入糖皮質(zhì)激素或溴化異丙托品有助于消除CPAP引起的流涕。

7.T-ECSA

治療后出現(xiàn)的 CSA（treatment emergent CSA，T-ECSA）是指診斷時(shí)PSG顯示以阻塞性呼吸事件為主且呼吸暫停低通氣指數(shù)≥5次/h，而使用非備用呼吸頻率NIPV后基本消除了阻塞性呼吸事件，但出現(xiàn)或持續(xù)存在中樞性呼吸暫停或中樞性低通氣，中樞性呼吸事件≥總呼吸事件的50%，并且中樞性呼吸暫停與中樞性低通氣指數(shù)≥5次/h。大部分患者繼續(xù)使用CPAP治療后中樞性呼吸暫停得以清除。若經(jīng)CPAP治療中樞性呼吸事件仍持續(xù)存在且指數(shù)較高、睡眠質(zhì)量差，可以考慮改換ASV，也可嘗試CPAP結(jié)合氧療。

8.其他

（1）幽閉恐懼癥：患者佩戴人機(jī)連接界面后立即感覺窒息、呼吸不暢與莫名恐懼，通過解釋疏導(dǎo)、習(xí)服適應(yīng)、使用鼻枕與開啟延時(shí)升壓可能改善，必要時(shí)可以短期服用鎮(zhèn)靜藥物。

（2）吞氣、腹脹：首先要查明原因，如使用口鼻罩時(shí)有無鼻塞。使用BPAP、開放呼氣壓力釋放或適當(dāng)降低治療壓力可以改善癥狀。必要時(shí)可采取半臥位、口服活性炭或促進(jìn)腸蠕動(dòng)藥物等措施。

（3）睡眠中無意識(shí)摘除人機(jī)連接界面而中斷治療：多與壓力過低相關(guān)，也不能除外壓力過高，還可能由人機(jī)連接界面不合適、鼻塞、大量漏氣所致，應(yīng)視具體情況予以處理。

（4）胸部隱痛：推測(cè)與呼吸機(jī)治療過程中壓力升高、胸廓擴(kuò)張相關(guān)，多為自限性。需排除氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。

（5）壓力不耐受：可表現(xiàn)為呼氣費(fèi)力，相應(yīng)對(duì)策包括設(shè)置延時(shí)升壓、開放呼氣壓力釋放、改換為BPAP或Auto-CPAP治療模式，還可以采取抬高床頭、側(cè)臥睡眠與控制體重等輔助措施。

（6）噪聲影響睡眠：可換用低噪聲呼吸機(jī)，睡眠中佩戴耳塞或?qū)⒑粑鼨C(jī)置于雙耳水平之下。

（7）入睡困難：除設(shè)置延時(shí)升壓功能外，還可使用短效鎮(zhèn)靜促眠藥物。

（8）上呼吸道、中耳或鼻竇感染：建議感染被控制之前暫停使用呼吸機(jī)。如果感染期間繼續(xù)使用呼吸機(jī)治療，則應(yīng)更頻繁地清洗面罩與管路，并且最好選用口鼻罩，以保障療效。

（9）殘留嗜睡：應(yīng)首先排除可能的原因，如壓力不足、依從性不佳、睡眠時(shí)間不足、合并其他睡眠疾病如發(fā)作性睡病等，也可在醫(yī)師指導(dǎo)下服用莫達(dá)非尼等促醒藥物。

（10）某些顱腦外科手術(shù)后、面部外傷與術(shù)后患者應(yīng)遵醫(yī)囑選擇是否應(yīng)用NIPV治療。

9.初始治療失敗的處理

絕大多數(shù)SBD患者能夠耐受NIPV治療，在睡眠實(shí)驗(yàn)室試機(jī)的成功率達(dá)95%以上。因?yàn)榛颊咴蚨鹬委熓〉目赡苄圆淮螅颊唛_始治療后遇到問題，醫(yī)師和技師沒有及時(shí)隨診，因而不能得到及時(shí)處理，是導(dǎo)致治療失敗的主要原因，臨床工作中要注意避免。在確定OSAS患者是否能耐受NIPV治療之前，要積極尋找治療失敗的原因。可能的原因包括：①NIPV使用不熟練或錯(cuò)誤；②壓力設(shè)定不當(dāng)；③診斷是否正確；④機(jī)器性能不好，鼻罩大小或結(jié)構(gòu)不合理；⑤是否合并其他睡眠障礙性疾病；⑥是否飲酒或有未治療的鼻部疾病。

對(duì)真正的CPAP治療失敗者考慮采取以下措施：①換用更舒適的BPAP呼吸機(jī)與智能型CPAP呼吸機(jī)；②頜骨手術(shù)、懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP），甚至氣管造口術(shù)；③佩戴口腔矯治器。

二、長(zhǎng)期應(yīng)用NIPV過程中的副作用

NIPV只是一種支持治療手段，并不能治愈SBD，所以NIPV治療是長(zhǎng)期的，其療效與不良反應(yīng)需要臨床醫(yī)師定期隨訪加以觀察，以提高患者的依從性。長(zhǎng)期應(yīng)用NIPV過程中的副作用往往與壓力、氣流及面罩-鼻界面有關(guān)。

盡管NIPV副作用對(duì)依從性的影響目前還存在爭(zhēng)議，但不斷改進(jìn)的儀器、技術(shù)無疑可以提高其接受程度，進(jìn)而改善使用情況。首先，鼻罩的舒適度直接影響NIPV的接受程度，對(duì)于有鼻罩恐懼癥的患者可以選擇鼻枕式連接方式，如果與鼻孔接合緊密，鼻塞與鼻罩的壓力對(duì)依從性沒有顯著差異。改進(jìn)濕化裝置有助于提高依從性。研究表明，使用恒溫濕化裝置可以減少使用NIPV所導(dǎo)致的上氣道不適等副作用，睡醒后患者感覺更加清醒，患者對(duì)NIPV滿意度增加，而顯著提高依從性。新模式如Auto-CPAP的應(yīng)用可提高壓力滴定的準(zhǔn)確性，也使家庭調(diào)壓成為可能。有限的研究顯示，在隨訪的8個(gè)月中經(jīng)Auto-CPAP調(diào)定的壓力比較穩(wěn)定［初滴定時(shí)（9.9 ± 0.4）cmH₂O，第 3 個(gè)月時(shí)（10.6 ± 0.4）cmH₂O，第8 個(gè)月時(shí)（9.7 ± 0.5）cmH₂O，無顯著差異］，患者的依從性好［運(yùn)行時(shí)間分別為第3個(gè)月（5.69 ± 0.12）h/夜，第8 個(gè)月（5.72 ± 0.11）h/夜］。

長(zhǎng)期應(yīng)用NIPV的主要不良反應(yīng)仍然是鼻充血、界面與壓力氣流相關(guān)這幾方面的問題，嚴(yán)重并發(fā)癥少見。

1.界面問題

在CPAP應(yīng)用之初，鼻罩是專門定制的。但是到了20世紀(jì)80年代中期，出現(xiàn)了新型的塑膠成型面罩，使其使用更加方便。由于鼻罩的舒適程度對(duì)于CPAP的接受程度與依從性起著關(guān)鍵性的作用，面罩制造工藝的迅速改善就顯得十分重要。不合適的面罩會(huì)產(chǎn)生漏氣，隨之而來的壓力下降會(huì)導(dǎo)致SBD與睡眠片段化的持續(xù)存在。漏氣經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致各種各樣的不舒適。如果漏出的氣體直接吹向眼睛，將會(huì)導(dǎo)致結(jié)膜炎。面罩不合適可能導(dǎo)致的問題還包括鼻梁皮膚損傷，甚或潰瘍。

盡管不斷有新型面罩問世，少數(shù)研究比較了不同面罩類型。據(jù)介紹，更新一代的面罩似乎可以減少由于面罩不合適導(dǎo)致的問題。但是也有部分患者不論應(yīng)用哪種面罩，都會(huì)在使用CPAP時(shí)出現(xiàn)幽閉恐懼癥。修改界面處方，改用更少密封的鼻塞或鼻枕替代鼻面罩可能會(huì)改善這一問題。但是鼻塞可能引起鼻孔的不舒適，并且目前尚缺乏長(zhǎng)期應(yīng)用的資料。新型界面的發(fā)明是為了解決與面罩相關(guān)的問題，但對(duì)于某些患者，特別是病情較輕的年輕患者，不管應(yīng)用何種界面，應(yīng)用NIPV后的美觀問題妨礙了NIPV的臨床應(yīng)用。

2.壓力水平與氣流問題

尚沒有確切的臨床證據(jù)證實(shí)壓力會(huì)影響其依從性。一些OSAS患者在CPAP治療之初會(huì)感到呼氣時(shí)阻力增加或吹入鼻腔的壓力過高。對(duì)于這些患者，可以考慮應(yīng)用有延時(shí)功能的CPAP呼吸機(jī)。延時(shí)意味著CPAP壓力經(jīng)過一段時(shí)間（通常是5～30分鐘）逐步升高至理想的水平。目前已完成的研究均顯示延時(shí)功能可以改善CPAP的接受性與依從性，但是有趣的是已經(jīng)有關(guān)于“延時(shí)濫用”的報(bào)道，即持續(xù)應(yīng)用延時(shí)功能可能導(dǎo)致患者睡眠呼吸暫停的治療不足。還有一些患者會(huì)出現(xiàn)吞氣、腹脹等情況，首先要查明原因，如使用口鼻罩時(shí)有無鼻塞；適當(dāng)降低治療壓力可能改善癥狀，必要時(shí)重新進(jìn)行壓力滴定，腹脹嚴(yán)重患者不適合應(yīng)用Auto-CPAP治療。

另外的替代方法是BPAP系統(tǒng)，這種系統(tǒng)可以分別調(diào)節(jié)吸氣相與呼氣相的氣道正壓，從而降低平均氣道壓力與呼氣時(shí)的阻力。同樣，目前并不清楚這種裝置是否改善正壓通氣治療的依從性。有限的資料顯示應(yīng)用雙水平裝置并不影響SBD患者應(yīng)用正壓通氣治療的時(shí)間，但同時(shí)這項(xiàng)研究顯示出BPAP的中途退出率更高。有些臨床工作者認(rèn)為患有肺或胸壁疾病的患者診斷SBD后可能更容易接受雙水平的壓力，但是這并未經(jīng)過系統(tǒng)的研究。對(duì)這些患者來說CPAP可能導(dǎo)致過度充氣與氣短的感覺，同時(shí)他們可能抱怨呼氣十分困難。近來，一種更新型的NIPV已經(jīng)面世，它具有調(diào)節(jié)呼氣時(shí)壓力時(shí)間的功能，但是目前尚無證據(jù)表明應(yīng)用這種機(jī)器可以提高患者的依從性。

患者有時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)NIPV產(chǎn)生的氣體過暖或過冷，同床者可能會(huì)感到冷空氣從機(jī)器呼氣閥吹到身體上。如果將機(jī)器從地板移至床頭桌，臥室加溫與將管路置于地毯下都不能改善這種情況，那么在回路中另外加用加溫濕化器可能會(huì)有一定幫助。由于發(fā)動(dòng)機(jī)特性的原因，噪聲或噪聲變化可能也是智能型CPAP的一個(gè)問題，所以同床者常提到的另一個(gè)問題是NIPV呼吸機(jī)產(chǎn)生的噪聲太大了，將機(jī)器從床旁移開或?qū)⑵渲萌胍鹿裰锌赡芙鉀Q這些問題。有時(shí)可能需要加長(zhǎng)管路，如果應(yīng)用非標(biāo)準(zhǔn)的管道，重新檢查壓力就顯得十分重要。

通常上述不良反應(yīng)可以通過藥物與技術(shù)改進(jìn)加以克服。NIPV的接受性比較令人滿意，但長(zhǎng)期依從性并不理想，多數(shù)研究結(jié)果為40%～80%。提高依從性的重要方法之一就是醫(yī)師的密切隨訪與觀察，特別是患者開始家庭治療的前3個(gè)月是隨訪患者、提高其依從性的重要時(shí)期。家庭支持對(duì)于患者接受與堅(jiān)持NIPV治療十分重要。

（韓芳　董霄松）

參考文獻(xiàn)

【1】 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸障礙學(xué)組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者持續(xù)氣道正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識(shí)（草案）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35（1）：13-18.

【2】 STORRE JH，SEUTHE B，F(xiàn)IECHTER R，et al.Average volume-assured pressure support in obesity hypoventilation：A randomized crossover trial［J］.Chest，2006，130（3）：815-821.

【3】 American Academy of Sleep Medicine.Treatment-emergent central sleep apnea［M］//International classification of sleep disorders.3rd ed.Darien，IL：American Academy of Sleep Medicine，2014：102-107.

【4】 JAVAHE S，SMITH J，CHUNG E.The prevalence and natural history of complex sleep apnea［J］.J Clin Sleep Med，2009，5（3）：205-211.

【5】 CASSEL W，CANISIUS S，BECKER HF，et al.A prespective polysomnographic study on the evolution of complex sleep apnoea［J］.Eur Respir J，2011，38（2）：329-337.

【6】 TRIMBLE MO，ZUMSTEIN RA.Developing and maintaining therapeutic compliance［M］// Mattice C，Bmoks R，Lee-Chiong T.Fundamentals of sleep technology.2nd ed.Philadelphia：Lippincott Williams & Wilkins，201l：421-435.