第五節　遺傳咨詢

新生兒遺傳咨詢的對象為新生兒疾病篩查和診斷的先證者家屬，咨詢內容涉及診斷結果的解讀、疾病預后的判斷、醫療決策的選擇、家庭支持護理和康復方案等；通過對新生兒疾病篩查結果的解讀，可以幫助家長進一步了解遺傳病篩查結果的意義，幫助陽性患者制訂診療和隨訪計劃。

針對新生兒篩查的咨詢內容又分為：檢測前咨詢、篩查陽性結果的咨詢和驗證陽性結果的咨詢。初篩陽性結果的咨詢主要是為家長介紹相關疾病，應強調“篩查”，需驗證檢測后才能確診。由于在最終驗證結果出來前，患兒可能已經出現代謝危象、嚴重的機會感染或面臨引發疾病的風險等，需要及時接受干預治療，此時的遺傳咨詢也可能只是進行宣教，指導臨床觀察和提醒注意事項。遺傳咨詢師可以為家長提供緊急救援信作為溝通工具，其內容應包括嬰兒初篩發現的疾病簡述，發生代謝危象等情況急診時需要的緊急通道，需要進行的檢測、緊急處理方案及臨床遺傳學家的聯系方式等。在兒童發生危及生命的代謝危象時，對這種疾病不甚了解的急診室醫師或普通的兒科醫師可以通過緊急救援信迅速獲得嬰兒及相關疾病的信息，采取措施及時干預，避免病情的惡化，同時聯系遺傳學家了解疾病的詳細信息。這類疾病對家庭而言可能是從未出現過的情況，因此在咨詢過程中患兒父母可能會承擔巨大的焦慮和壓力。遺傳咨詢師的主要任務就是用通俗易懂的描述來幫助他們了解相關疾病，預期疾病的預后，并回答家長關于疾病的相關問題，表達與他們合作，提供資源以改善預后，保護患兒的愿望，盡可能地減輕他們的壓力。

隨著技術的發展，基因檢測在新生兒篩查中的應用逐步推廣，為疾病的預防控制和診斷治療提供了精準檢測手段。然而，由于新生兒期遺傳病的特征并不總是十分典型，可供參考的臨床表型不多，這使得解讀檢測的海量數據變得困難，對如何判斷變異的致病性提出了更高的要求和挑戰。這就需要通過專業的遺傳咨詢來解決。本節將介紹新生兒基因篩查的檢測前咨詢和檢測后咨詢，為完善遺傳咨詢服務提供參考。

一、檢測前咨詢的要點

在實施臨床遺傳檢測前，醫療工作者應首先與待檢者或其家屬進行溝通，告知相關信息，使待檢者和/或其家屬得到遺傳咨詢服務，從而充分地了解情況，做出知情選擇。在獲得待檢者和/或其家屬的知情同意簽字后，才可以遞交檢測申請單。檢測前遺傳咨詢的內容包含以下要點。

（1）告知檢測的目的，如用于篩查或診斷。

（2）告知檢測項目所涉及的檢測范圍。

（3）告知檢測技術的基本原理、優勢、風險和局限性；若有多種檢測方式，則應客觀陳述各種方法的優勢和利弊，幫助受檢者做出選擇。

（4）告知檢測項目的預期結果及其意義，如陽性、陰性、不確定結果。

（5）告知檢測可能發現的變異類型及其意義，如致病、意義未明、良性等。

（6）告知檢測項目可能會出現的次要發現和意外發現，并解釋其定義及臨床意義，然后征求待檢者的意愿，讓其獨立決定是否要求知曉次要發現或意外發現。

（7）告知受檢者何人能夠知曉其檢測數據和結果。

（8）告知檢測結果可能對其本人及親屬的影響。

（9）告知檢測結果按新知識重新分析的約定。

（10）告知相關法律權限。

（11）告知待檢者有作為研究對象參與科研的機會；若受檢者選擇參與科研項目，則需要根據機構委員會批準的科研協議另外取得其知情同意。

一般情況下不建議對未成年人進行基因檢測，可以待其成年后自主決定是否接受檢測。但對于兒童疾病，通過基因檢測能幫助篩查和診斷患病個體，有利于早期診斷和干預，這時咨詢的對象應為其父母或監護人。但在篩查結果中，不應告知其成年發病風險相關或隱性基因攜帶者狀態的次要發現或意外發現。

二、檢測前遺傳咨詢的流程

（一）評估個人和家族史

在檢測前，遺傳咨詢師應首先評估受檢者的個人史和家族史，根據這些情況確定最為合適的基因檢測方式。評估家族史的步驟包括：①了解所有一級直系親屬（父母、兄弟姐妹和子女）的健康狀況；②了解所有二級親屬（祖父母、外祖父母、父母的兄弟姐妹、兄弟姐妹的子女）的健康狀況；③了解相關三級親屬的健康狀況；④記錄每個家庭成員的性別、年齡、患病狀態、發病年齡和臨床特征，以及已有的基因檢測結果等；⑤父母的種族；⑥是否近親婚配；⑦獲得家庭健康資料的時間等。

（二）建議檢測的項目

在了解檢測需求、個人史和家族史后，遺傳咨詢師可建議檢測項目、家庭成員的檢測順序及檢測樣本類型等。然后用通俗易懂的方式介紹相關知識，包括遺傳學基礎知識、檢測技術、檢測方法、檢測目的、檢測周期、可選方案、檢測利弊等，并給待檢者（家屬或監護人）足夠的時間提出問題，并逐一解答。對新生兒開展的基因組篩查，疾病的種類往往已有一個完整的設計，咨詢師應對家長介紹所包含疾病的原則及種類。

（三）提供遺傳檢測的益處、風險和局限性

在咨詢過程中，需注意文化或種族敏感的問題。通過咨詢與待檢者討論遺傳檢測的益處、風險和局限性。如基于普通的高通量NGS的檢測能夠可靠地測出序列水平的變異，但對于一些大片段的缺失/重復、染色體易位、甲基化異常、堿基重復或其他動態突變則無法檢出。這是目前新生兒基因組篩查中需要專門指出的。使家長對基因篩查有合理的預期，了解殘留的風險。

（四）解答受檢方關心的問題

受檢方通常希望了解有關檢測的信息包括：①檢測項目的準確性和可重復性。②醫學價值：基因檢測結果與已知的疾病或風險因子是否有直接的相關性，是否有權威認定。在這方面，基因檢測的提供者有責任確保所提供的檢測是基于臨床研究證據的。③是否有益：對此的衡量是基于基因檢測的經濟負擔和預計的檢測結果對受檢者生活的改善。盡管得益多少通常無法簡單地估算出來，但咨詢師應盡量詳細地提供相關信息供受檢者判斷。

在討論上述所有要點并解答了待檢者的所有疑問后，若其愿意接受檢測，則簽署知情同意書。醫師可填寫送檢單，并根據檢測需要的時間，預約安排檢測后告知結果的遺傳咨詢。

三、檢測后遺傳咨詢

檢測結果的遺傳咨詢要點：

1.陰性結果

告知：陰性結果的意義、檢測范圍和局限性、殘余風險和后續檢測方案推薦及意義等。需特別注意的是，讓家屬明白陰性結果并不能完全排除遺傳病的可能。

2.陽性結果

對于新生兒篩查的陽性結果，應從以下幾個方面進行咨詢。

（1）告知陽性結果的判斷標準及對結果的解釋。

（2）結合受檢者的檢測結果和家族史，根據具體情況，解釋結果的臨床意義。

（3）對疾病再發風險進行評估。

（4）告知是否需要對家系其他成員進行檢測。

（5）告知被檢出疾病的相關治療進展、預防手段及生育指導；如可選擇的治療藥物、治療方式、產前診斷、胚胎植入前診斷等。對新生兒篩查病種，特別重要的是陽性患者能得到及時的干預治療，遺傳咨詢師應為需要的家長提供方便獲取的醫療及社會資源，包括推薦合適的臨床專科醫師或專家，相關疾病的互助組織等。

遺傳咨詢貫穿于整個遺傳檢測過程中，檢測前咨詢目的在于讓待檢者充分了解檢測項目的相關信息，做出知情選擇。檢測后咨詢的重點在于解釋檢測結果的意義，以利于受檢者對后續的診療和干預做出知情選擇。

四、遺傳咨詢須遵守的基本原則

（一）自愿原則

遺傳咨詢過程中，應完全尊重咨詢者（嬰兒的家屬或監護人）的本身意愿。咨詢者及家屬在充分知情的情況下有權利自行做出是否接受檢測的決定，尤其是涉及有關遺傳學檢測和再生育時，這種決定應該不受任何外部壓力和暗示所影響。如未經本人同意或在不知情情況下，醫療保險公司和社會的一些組織為了自身利益，強制要求相關人員進行遺傳學檢測，并以此為由拒絕其參保或賠付等是不合理的；如果在法律需要或范圍內進行的遺傳檢測，也應該對受檢者提供遺傳咨詢，使其了解檢測的目的、范圍及作用。

（二）平等的原則

遺傳咨詢、遺傳診斷和治療應該被平等地提供給所有需要并且選擇遺傳咨詢服務的人群，而不因其性別、年齡、膚色、種族而區別對待。同時，在遺傳咨詢中，遺傳咨詢師與咨詢者是一個平等互動的關系，彼此的尊重及信任是遺傳咨詢有效性的保障。

（三）教育咨詢者原則

遺傳咨詢的一項重要內容是對咨詢者的教育。教育內容應包括以下幾個方面：①疾病特征、病史、變異范圍；②疾病的遺傳或非遺傳基礎；③如何診斷和處理；④疾病在不同家庭成員中發生的概率或再發的風險；⑤疾病對經濟、社會和心理可能的影響；⑥為因疾病帶來困難的患者家庭介紹相應的求助機構；⑦改善或預防的策略。遺傳咨詢師應該利用機會對咨詢者進行適合期教育水平的科普及信息提供。

（四）信息選擇的原則

隨著遺傳檢測的范圍日益擴展，WES、WGS越來越成為臨床首選技術，基因檢測除了發現與已知表型/癥狀相關的基因變異，還會發現一些與臨床表型不相關但又具有臨床意義的變異（意外發現，incidental findings）或與目前表型沒有關系，但會對未來健康產生影響的基因變異（次要變異，secondary findings），遺傳咨詢師在檢測前咨詢時應該提供信息使咨詢者了解這些變異的意義，從而決定是否選擇知曉這些變異，選擇知道哪些變異，家庭成員中哪些人可以知道都需要考慮在內。

（五）非指導性原則

在咨詢過程中，遺傳咨詢師應根據臨床判斷及相關指南，了解何種信息或檢測項目對疾病診斷或對咨詢者做出決定是最重要的和最有幫助的。遺傳咨詢師應該不帶偏向性地陳述檢測技術選項，客觀分析利弊，爭取讓咨詢者做出知情的選擇而不是刻意鼓勵甚至強制咨詢者采納某種檢測，采取某種特別措施。堅持非指導性的方式是遺傳咨詢定義中最基本的特征，然而咨詢師的專業知識應該對咨詢者的選擇提供合理合適的幫助。對咨詢者提出的不合理要求，非醫學需求的性別選擇，咨詢師應拒絕并對咨詢者進行指導教育。

（六）信任和隱私保護

遺傳咨詢過程中，有關咨詢者本人或后代的家族史、攜帶者情況、診斷或遺傳病風險的信息可能會對其上學、就業和婚姻帶來不利影響，并成為雇主或保險公司歧視當事人而不給予醫療保險的理由。因此，在遺傳咨詢過程中保證相關信息的安全是非常重要的，遺傳咨詢師有義務和責任保護咨詢者隱私。同時國家應該對遺傳信息的合理利用，反對遺傳歧視做出相應的法律法規以保證受檢者的利益。

（沈亦平）