第一節　貧血概論

貧血（anemia）是由多種原因引起的外周血單位容積內血紅蛋白（hemoglobin，Hb）濃度、紅細胞（red blood cell，RBC）計數及血細胞比容（hematocrit，Hct）低于相同年齡、性別及地域人群參考范圍下限的一種癥狀。貧血是最常見的臨床癥狀之一，既可以是原發于造血器官的疾病，也可以是某些系統疾病的表現。由于貧血可影響機體全身器官和組織，其所導致的臨床癥狀和體征可涉及全身各系統。貧血的正確診斷需要綜合分析臨床癥狀、體征和各種實驗室檢查才能獲得。而實驗室檢查在疾病診斷、病因學研究、治療決策和評價中起重要作用。診斷貧血常應用的實驗室檢查有血細胞分析檢查、紅細胞形態觀察、網織紅細胞計數、骨髓細胞形態學及病理組織學檢查等。其診斷應包括三個重要步驟：①確定有無貧血及貧血的嚴重程度；②貧血的類型；③查明貧血的原因或原發病。

一、實驗室分析路徑

實驗室分析路徑見圖1-1。

1.確定有無貧血及貧血的嚴重程度

在確定有無貧血時，Hb和Hct為最常用的診斷指標，診斷標準見表1-1。

血紅蛋白值受長期生活地區海拔高度的影響，并隨海拔高度上升，在1 000m以上海拔地區生活半年以上人群應進行血紅蛋白校正（表1-2）。

根據血紅蛋白濃度，成人貧血的程度可劃分為4級。輕度為相應組別Hb參考值下限至91g/L，癥狀輕微；中度為60~90g/L，體力勞動時心慌氣短；重度為31~60g/L，休息時感心慌氣短；極重度為 ≤ 30g/L，常合并貧血性心臟病。

2.貧血的類型確定

貧血基于不同的臨床特點有不同的分類，主要有按細胞形態學變化、骨髓增生程度和按病因及發病機制進行的分類（表1-3）。紅細胞形態學分類法能對貧血的診斷提供線索，是最常進行和有實用價值的分類方法；病因及發病機制分類法對貧血的病因和發病機制有所分析，利于對貧血的診斷和治療。隨著實驗技術的進展及對貧血發病機制的進一步了解，貧血的分類將更趨完善。

根據紅細胞形態學指標紅細胞平均體積（mean corpuscular volume，MCV）、紅細胞平均血紅蛋白量（mean corpuscular hemoglobin，MCH）、紅細胞平均血紅蛋白濃度（mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC）劃分的貧血類型是最常用的（表1-4）分類方法，可對進一步的病因診斷提供準備和診斷方向。Bessman于1983年提出了MCV和紅細胞體積分布寬度（red blood cell distribution width，RDW）對貧血的形態學分類方法（表1-5）。

3.查明引起貧血的原因或原發病

貧血的診斷以查明貧血的性質和病因最為重要，在確定貧血存在及其程度之后，貧血的診斷思路為分析各項實驗室檢查結果確定貧血的類型，同時，緊密結合臨床資料，進行綜合分析，確定進一步的檢查，尋找貧血病因。表1-6為常見貧血的病因分類。

二、相關實驗

貧血的診斷過程是在詳細了解患者病史和仔細的體格檢查的基礎上，先進行血液學的一般檢查，根據檢查結果，分析確定貧血的類型，結合臨床資料，得出初步的診斷意見和明確進一步的檢查方向，然后有的放矢地選擇最直接、最有效、最有價值、最經濟的病因檢查項目及項目組合和檢驗步驟。貧血的診斷所涉及的相關實驗主要有以下幾種。

1.全血細胞計數（complete blood cell count，CBC）

目前多使用血細胞分析儀對血液中的有形成分（紅細胞、白細胞和血小板）的數量和質量進行檢測。紅細胞主要檢測的相關項目有：紅細胞計數（成年男性：4.3×1012/L~5.8×1012/L，成年女性：3.8×1012/L~5.1×1012/L）；血紅蛋白測定（成年男性130~175g/L，成年女性115~150g/L）；血細胞比容測定（成年男性0.4~0.5，成年女性0.35~0.45）；紅細胞平均指數（MCV 82~100fL、MCH 27~34pg、MCHC 316~354g/L）；紅細胞體積分布寬度及紅細胞形態檢查。

2.網織紅細胞（reticulocyte，Ret）

為外周血內尚未完全成熟的紅細胞。即可用網織紅細胞數占紅細胞的百分率進行相對計數，也可檢測網織紅細胞的絕對計數，成年人網織紅細胞比例0.005~0.015、絕對數（24~84）×109/L。檢測網織紅細胞熒光強度（fluorescent reticulocyte，FR），其高熒光強度（HFR）、中熒光強度（MFR）和低熒光強度（LMR）的結果可判斷其成熟程度。網織紅細胞成熟指數（reticulocyte mature index，RMI）是定量表達外周血中網織紅細胞相對成熟度，指全部網織紅細胞中高RNA含量細胞的相對比例。網織紅細胞生成指數（reticulocyte production index，RPI）代表網織紅細胞的生成相當于正常人的多少倍，用以評價造血系統對貧血狀態的反應，是對網織紅細胞計數的校正。生成指數正常值為1，升高不夠或減少表明骨髓增生低下或紅細胞系成熟障礙，溶血性貧血時網織紅細胞明顯增多，生成指數多大于2。

3.骨髓細胞學檢查

骨髓有核細胞的增生程度特別是紅系的增生情況，各系統細胞的數量和形態學檢測，骨髓鐵染色是貧血診斷常用的檢查。

三、結果判斷與分析

（一）首選實驗

血細胞分析檢測

可進行貧血的確診；用于貧血的形態學分類；是貧血診斷的初選實驗。本實驗只能提供臨床診斷的線索，需進一步選擇相關實驗進行疾病確診。

紅細胞計數、血紅蛋白濃度和血細胞比容是診斷貧血（表1-1）及判斷貧血程度的檢測指標。但應注意，海拔在3 500m以上的高原地區占我國面積六分之一，其貧血診斷標準應注意進行校正。同時在貧血的診斷中不可忽視血液濃縮和血液稀釋對診斷的影響。

紅細胞平均指數（MCV、MCH、MCHC）及紅細胞體積分布寬度（RDW-CV、RDW-SD）可進行貧血的形態學分類。臨床據外周血檢測結果進行分類：Wintrobe根據外周血紅細胞的三項平均指數（MCV、MCH、MCHC）的檢測結果對貧血進行了分類。本分類方法可用以推測貧血的病因，特別是對小細胞低色素性貧血和大細胞性貧血的病因可能幫助較大，但使用的均是平均值指標，為進一步進行貧血的分類，Bessman提出了MCV和RDW對貧血的形態學分類方法。同時，通過對鏡下紅細胞形態的觀察，當某類異常形態較多出現時對貧血的疾病診斷也有重要提示作用，如出現小細胞低色素性紅細胞常見的疾病有缺鐵性貧血、地中海貧血；大紅細胞常見于巨幼細胞貧血、溶血后貧血、骨髓纖維化；球形紅細胞常見于遺傳性球形紅細胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血、微血管病性溶血性貧血；靶形紅細胞常見于珠蛋白生成障礙性貧血；淚滴形紅細胞伴有有核紅細胞常見于骨髓纖維化、骨髓病性貧血、巨幼細胞貧血；紅細胞緡錢狀排列常見于多發性骨髓瘤、巨球蛋白血癥、冷凝集素綜合征及其他球蛋白增多性疾病。

（二）次選實驗

1.網織紅細胞

網織紅細胞計數的相對值或絕對值，網織紅細胞成熟指數及網織紅細胞熒光強度測定是反映骨髓紅細胞造血功能的重要指標。在貧血的診斷和鑒別診斷中起重要作用。RMI增高是紅細胞減少的早期指征，貧血早期當網織紅細胞計數正常時，RMI已增高。網織紅細胞計數和網織紅細胞成熟指數聯合可鑒別貧血。

2.骨髓象檢查

對患者進行骨髓涂片檢測，根據骨髓有核細胞增生程度及形態學特征可對貧血進行分類：①增生性貧血：多見于溶血性貧血、失血性貧血、缺鐵性貧血；②增生不良性貧血：多見于再生障礙性貧血、純紅細胞再生障礙性貧血；③骨髓紅系成熟障礙性貧血（紅細胞無效性生成）：見于巨幼細胞貧血、MDS和慢性疾病性貧血。本實驗可作為某些貧血疾病的確診性實驗，多在診斷困難時，進行骨髓象檢測，但其為有創檢查，許多貧血診斷可用Ret初步進行骨髓增生程度的判斷。

（三）各類貧血實驗室診斷常用檢測

根據骨髓增生程度和臨床資料判斷患者貧血的可能原因，選擇適用的實驗室檢查（表1-7），進行最后診斷。

可選擇針對性的實驗室檢測項目，進行貧血的篩查、確診和鑒別診斷。但貧血的病因有時很明顯，有時很隱匿。對暫時因實驗方法及診斷條件等原因不能明確診斷者，可在保證患者安全的前提下，實施某些診斷性治療，如疑診為缺鐵性貧血患者給予鐵劑治療，并觀察療效。