第五節(jié)　病例分析

病例1

一般資料：

患者男性，65歲，肺部包塊，影像學(xué)提示肺惡性腫瘤。

體格檢查：

T：36℃，P：82次 /min，R：20次 /min，BP：140/80mmHg。神志清楚，無(wú)病容，皮膚鞏膜無(wú)黃染，雙手色素不均勻，雙手散在皮疹伴裂口，指尖、手背為主，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。心肺（-），肝、脾未捫及。腹部外形正常，全腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，腹部未觸及包塊。腎臟未觸及。雙下肢無(wú)水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：

1.血細(xì)胞分析

RBC 3.76×1012/L，HGB 121g/L，Hct 0.36，MCH 32.2pg，MCHC 308g/L，RDW-SD 53.9fL，RDW-CV 16.5%，PLT 117×109/L，WBC 61.56×109/L。

2.血涂片鏡檢

WBC總數(shù)增多，WBC分類以中性分葉粒細(xì)胞為主，占83%，中性分葉粒細(xì)胞絕對(duì)值計(jì)數(shù)為51.09×109/L，中性中幼粒細(xì)胞占3%，中性晚幼粒細(xì)胞占4%，中性桿狀核粒細(xì)胞占7%，淋巴細(xì)胞占3%。形態(tài)學(xué)觀察中性粒細(xì)胞內(nèi)顆粒增多增粗，部分胞質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)明顯中毒顆粒，偶見(jiàn)凋亡中性粒細(xì)胞。

3.骨髓象檢查

有核細(xì)胞增生極度活躍，粒紅比例為6.2：1。原始細(xì)胞占1%，粒細(xì)胞系早幼粒及以下階段細(xì)胞均可查見(jiàn)，比例占77.5%，以桿、分葉核為主，胞質(zhì)內(nèi)顆粒增多增粗。紅系、巨核細(xì)胞系均未見(jiàn)明顯異常，散在PLT易見(jiàn)，巨核細(xì)胞產(chǎn)PLT正常。

4.細(xì)胞化學(xué)染色

NAP陽(yáng)性率0.95，積分202分。

5.染色體核型分析

核型分析結(jié)果為46 XY，未查見(jiàn)異常染色。

6.基因檢測(cè)

常見(jiàn)髓系白血病基因檢測(cè)AML1/ETO陰性；BCR/ABL陰性；CBFβ-MYH11陰性；DEK-CAN陰性；MLL-AF9陰性；NPM-MLF1陰性；NPM-RARα陰性；NuMA-RARα陰性；F1P1L-RARα陰性；PLZF-RARα陰性；PML-RARα陰性；PRK-RARα陰性；STAT5b-RARα陰性。

分析與診斷：

患者最可能的診斷是類白血病反應(yīng)。血象中白細(xì)胞總數(shù)增多，未查見(jiàn)原始細(xì)胞，以中性分葉粒細(xì)胞為主，涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)少量中、晚幼粒細(xì)胞，并可見(jiàn)中毒顆粒。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查提示：以粒系分葉、桿狀核、晚幼粒為主，亦可見(jiàn)中毒顆粒。以上形態(tài)學(xué)信息提示并符合類白血病表現(xiàn)。類白血病反應(yīng)的鑒別診斷主要是慢性粒細(xì)胞白血病（CML）。本病例中血涂片未查見(jiàn)原始細(xì)胞，骨髓涂片僅見(jiàn)1%原始細(xì)胞，NAP陽(yáng)性率和積分均明顯升高，染色體核型正常，BCR-ABL融合基因陰性，無(wú)肝脾腫大，據(jù)此基本可排除CML。肺部包塊穿刺細(xì)胞學(xué)病理檢查，診斷肺小細(xì)胞肺癌。

最終診斷：

肺癌引起的類白血病反應(yīng)。

病例2

一般資料：

患者女性，40歲，因發(fā)熱、心慌、腹瀉4d入院。2個(gè)月前因患甲狀腺功能亢進(jìn)癥，開始口服甲巰咪唑10mg，每天3次；美托洛爾12.5mg，每天2次治療。于4天前開始發(fā)熱，在當(dāng)?shù)卦\所診斷為“感冒”，給予中西藥物治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，繼而出現(xiàn)腹瀉、腹痛，大便每天十余次，呈稀水樣。體溫39+℃，不思飲食，心慌不寧，渾身乏力，精神萎靡。

體格檢查：

神志清，精神差，皮膚及黏膜無(wú)黃染，突眼征（-），甲狀腺Ⅱ°腫大，質(zhì)韌，無(wú)雜音，心肺（-）。腹部平軟，Murphy征（+），臍周壓痛（±），腸鳴音（7~10）次 /min。

實(shí)驗(yàn)室檢查：

1.血細(xì)胞分析

RBC 5.27×1012/L，HGB 130g/L，WBC 0.4×109/L，粒細(xì)胞 0.1×109/L，PLT 141×109/L。

2.血涂片

中性粒細(xì)胞顯著減少，淋巴細(xì)胞增多。

3.電解質(zhì)

K+ 2.61mmol/L，Na+ 123.5mmol/L，Ca2+ 1.74mmol/L。

分析與診斷：

本病例起病急驟、高熱，有甲亢歷史和服藥史，腹瀉并電解質(zhì)紊亂，為較典型甲亢危象臨床表現(xiàn)。粒細(xì)胞顯著減低僅0.4×109/L，符合粒細(xì)胞缺乏診斷。進(jìn)一步做甲狀腺激素檢測(cè)，T3 3.25nmol/L，T4 221.00nmol/L，TSH 0.09mIU/L，結(jié)果提示T3、T4增高。甲亢危象患者一般會(huì)出現(xiàn)白細(xì)胞增高，結(jié)合患者的甲亢史和服用甲巰咪唑情況，考慮服藥引起的粒細(xì)胞缺乏癥。患者入院60h主訴胸悶，呼吸困難，心跳呼吸先后停止，搶救無(wú)效而死亡。

最終診斷：

藥物引起白細(xì)胞減少癥、粒細(xì)胞缺乏癥。

病例3

一般資料：

患者女性，20歲，因“反復(fù)發(fā)熱10天”入院。

體格檢查：

T：37℃，P：85次 /min，R：20次/min，BP：100/73mmHg。神志清楚，無(wú)病容，咽痛，皮膚鞏膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。心肺（-），肝、脾未捫及。腹部外形正常，全腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，腹部未觸及包塊。腎臟未觸及。雙下肢無(wú)水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：

1.血細(xì)胞分析

RBC 5.39×1012/L，HGB 106g/L，Hct 0.33，MCH 19.7pg，MCHC 317g/L，RDW-SD 40.9，RDW-CV 18.9%，PLT 280×109/L，WBC 7.46×109/L。

2.血涂片鏡檢

WBC總數(shù)正常，WBC分類示中性分葉粒細(xì)胞占28%，淋巴細(xì)胞占31%，單核細(xì)胞占4%，嗜酸性粒細(xì)胞占1%，嗜堿性粒細(xì)胞占1%，反應(yīng)性淋巴細(xì)胞占35%。形態(tài)學(xué)觀察顯示反應(yīng)性淋巴體積較正常淋巴大，多數(shù)為Ⅰ型和Ⅱ型。

3.骨髓象檢查

有核細(xì)胞增生活躍，粒紅比例為1.12：1。粒細(xì)胞系各階段細(xì)胞均可查見(jiàn)，比例占40.5%，以桿狀和分葉細(xì)胞為主。淋巴細(xì)胞占45%，主要為成熟淋巴細(xì)胞，約15%為反應(yīng)性淋巴細(xì)胞。紅系、巨核細(xì)胞系均未見(jiàn)明顯異常，散在PLT易見(jiàn)，巨核細(xì)胞產(chǎn)PLT正常。

4.染色體核型分析

核型分析結(jié)果為46 XX，未查見(jiàn)異常染色體。

5.基因檢測(cè)

BCR/ABL等基因均陰性。

6.病毒學(xué)檢查

分析：

患者最可能的診斷是傳染性單核細(xì)胞增多癥。血象中白細(xì)胞總數(shù)正常，未查見(jiàn)原始細(xì)胞，中性分葉粒細(xì)胞占28%，淋巴細(xì)胞比例增高占66%。涂片鏡檢正常淋巴占31%，反應(yīng)性淋巴占35%，以Ⅰ型和Ⅱ型為主。骨髓涂片反應(yīng)性淋巴占15%，染色體分析未見(jiàn)異常，未查見(jiàn)有診斷意義的基因陽(yáng)性結(jié)果，初步排除血液系統(tǒng)腫瘤。

本病例中EB病毒DNA實(shí)時(shí)熒光檢測(cè)3.14E+03copies/mL，是EB病毒新近感染的重要證據(jù)。患者反復(fù)發(fā)熱（最高體溫38.5℃），咽峽炎，血象中淋巴細(xì)胞比例增高達(dá)66%，反應(yīng)性淋巴細(xì)胞占35%，肝臟輕度腫大，這些臨床表現(xiàn)存在均符合傳染性單核細(xì)胞增多癥的診斷要點(diǎn)。

本病需與急性淋巴細(xì)胞白血病、傳染性淋巴細(xì)胞增生癥相鑒別。

最終診斷：

傳染性單核細(xì)胞增多癥。

病例4

一般資料：

患者男，60歲，因“肺癌術(shù)后1+年，放化療后Ⅳ度骨髓抑制”入院。

體格檢查：

T：36.5℃，P：120次 /min，R：23次 /min，BP：112/77mmHg。神志清楚，慢性病容，皮膚鞏膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。心肺（-），肝、脾未捫及。腹部外形正常，全腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，腹部未觸及包塊。腎臟未觸及。雙下肢無(wú)水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：

1.血細(xì)胞分析

入院后第1次血細(xì)胞分析結(jié)果：RBC 2.18×1012/L，HGB 63g/L，Hct 0.18，PLT 29×109/L，WBC 0.69×109/L。第 2 次結(jié)果：RBC 2.51×1012/L，HGB 68g/L，Hct 0.19，PLT 35×109/L，WBC 5.71×109/L。

2.血涂片鏡檢

入院后第1次血涂片鏡檢提示W(wǎng)BC總數(shù)低，需查找多個(gè)高倍視野才發(fā)現(xiàn)1個(gè)有核細(xì)胞；WBC分類示中性分葉粒細(xì)胞16%，淋巴細(xì)胞74%，單核細(xì)胞2%，嗜酸性粒細(xì)胞6%，嗜堿性粒細(xì)胞2%。形態(tài)學(xué)觀察細(xì)胞體積偏小，但總體分化發(fā)育未見(jiàn)明顯異常。入院后第2次血涂片鏡檢，WBC數(shù)量明顯增高，高倍視野下有核細(xì)胞易見(jiàn)；WBC分類示中性分葉粒細(xì)胞15%，淋巴細(xì)胞41%，中性桿狀粒細(xì)胞3%，單核細(xì)胞28%，中性中幼粒細(xì)胞4%，中性晚幼粒細(xì)胞9%。對(duì)比兩次血細(xì)胞分析結(jié)果，第2次較第1次WBC總數(shù)明顯增高，出現(xiàn)中、晚幼粒細(xì)胞，且單核細(xì)胞數(shù)量明顯增多，但細(xì)胞形態(tài)及分化發(fā)育未見(jiàn)明顯異常。

分析與診斷：

患者診斷明確，為右肺上葉中分化鱗癌輔助化療后術(shù)后（ypT4N1M0，ⅢA期）復(fù)發(fā)；放化療后骨髓抑制Ⅳ度。入院后血象檢查，提示三系減低，以中性粒細(xì)胞和血小板減低更為明顯，與放、化療后骨髓抑制臨床表現(xiàn)相符。與臨床溝通知曉，患者給予了對(duì)癥特比澳升血小板、惠爾血（粒細(xì)胞巨核細(xì)胞集落刺激因子）升白細(xì)胞、保護(hù)性隔離、增強(qiáng)免疫力等治療。第2次為上述治療后復(fù)查，血象提示W(wǎng)BC數(shù)量明顯升高，但紅細(xì)胞和血小板上升不夠明顯，可能為治療時(shí)間較短，新生成紅細(xì)胞、血小板未及時(shí)釋放入外周血。中幼粒、晚幼粒細(xì)胞的出現(xiàn)，提示藥物升白細(xì)胞有效。單核細(xì)胞增高可能為一過(guò)性、治療相關(guān)性單核細(xì)胞升高，是機(jī)體對(duì)治療藥物的反應(yīng)應(yīng)答，提示治療藥物有效，且效果良好。

本病例第1次血象檢查后，在使用粒細(xì)胞-巨核細(xì)胞集落刺激因子前，應(yīng)注意與再生障礙性貧血、低WBC血癥等進(jìn)行鑒別診斷。同時(shí)，單核細(xì)胞的增高，還需與單核細(xì)胞相關(guān)的血液系統(tǒng)腫瘤相鑒別。

最終診斷：

藥物誘導(dǎo)的單核細(xì)胞增多。

病例5

一般資料：

患者，男性，28歲，因“腹脹、皮膚及鞏膜黃染40+天”入院，已住院11天。

體格檢查：

T 36.7℃，P 103次/min，R 20次/min，BP 132/94mmHg。肝病面容，全身皮膚、鞏膜黃染，未見(jiàn)肝掌及蜘蛛痣，雙前臂內(nèi)側(cè)、胸腹壁可見(jiàn)散在皮下出血點(diǎn)，未見(jiàn)淤斑，腹部飽滿，腹肌稍緊張，無(wú)壓痛及反跳痛，腹部未觸及包塊，肝臟肋下未觸及，脾臟肋下2.5橫指，移動(dòng)性濁音可疑陽(yáng)性，雙下肢無(wú)水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：

1.血細(xì)胞分析

RBC 2.66×1012/L，HGB 89g/L，Hct 0.28，MCH 33.5pg，MCHC 319g/L，RDW-SD 84.3fL，RDW-CV 22.4%，PLT 147×109/L，WBC 12.95×109/L。

2.血涂片鏡檢

WBC總數(shù)輕度增多，分類以中性分葉粒細(xì)胞為主占54%（6.99×109/L），淋巴細(xì)胞 7%（0.91×109/L），中性桿狀粒細(xì)胞 5%（0.65×109/L），單核細(xì)胞 15%（1.94×109/L），嗜酸性粒細(xì)胞 1%（0.13×109/L），早幼粒細(xì)胞 2%（0.26×109/L），中幼粒細(xì)胞 8%（1.04×109/L），晚幼粒細(xì)胞 8%（1.04×109/L）。鏡檢觀察，中性粒細(xì)胞胞漿顆粒增多增粗。

3.骨髓檢查

有核細(xì)胞增生活躍，粒紅比為0.57：1。粒系占33%，各階段細(xì)胞均見(jiàn)，形態(tài)未見(jiàn)明顯異常。紅系增高占57.5%，除原紅外其他階段細(xì)胞均見(jiàn)，以中、晚幼紅細(xì)胞為主。成熟紅細(xì)胞大小基本均一，中心淡染區(qū)未見(jiàn)明顯擴(kuò)大。成熟淋巴細(xì)胞占9.5%。閱全片見(jiàn)巨核細(xì)胞87個(gè)，散在血小板可見(jiàn)，未查見(jiàn)異常細(xì)胞。

4.其他

臨床溝通并調(diào)閱病歷，患者住院期間三系降低，5天前RBC 1.99×1012/L，HGB 65g/L，Hct 0.2L/L，MCH 32.7pg，MCHC 325g/L，RDW-SD 92.9fL，RDW-CV 25.3%，PLT 34×109/L，WBC 1.53×109/L。對(duì)癥支持治療輸注同型血小板，同時(shí)給予特比澳（重組人血小板生成素注射液）15 000U/mL 每天一次皮下注射（升PLT），巨和粒（重組人白介素-11注射液）1.5mg每天一次皮下注射（升PLT），聚乙二醇化重組粒細(xì)胞刺激因子注射液3mg每天一次皮下注射（升WBC）。本次血象為用藥后5d復(fù)查，PLT和WBC均明顯升高（PLT 147×109/L，WBC 12.95×109/L）。

分析與診斷：

最可能的診斷是藥物引起白細(xì)胞升高。短時(shí)間內(nèi)白細(xì)胞總數(shù)快速增多，并出現(xiàn)了幼稚粒細(xì)胞，結(jié)合患者治療用藥史，符合粒細(xì)胞集落刺激因子誘導(dǎo)的外周血白細(xì)胞升高的血象改變。

最終診斷：

藥物引起WBC升高。

（毛志剛　粟　軍）